神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房

神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房第1頁/共37頁1.患者，男性，56歲；

2.因“口齒不清伴右側(cè)肢體發(fā)力18小時”入院；

3.查體：神志清，精神軟，反應(yīng)略遲鈍，瞳孔等大等圓，光反可，眼球活動自如，口齒不清，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌略右偏，雙耳粗測聽力下降，頸軟，四肢肌力檢查右側(cè)5-級，左側(cè)5級，肌張力適中，雙側(cè)巴氏征陰性。NIHSS評分3分，洼田飲水試驗2級。

4.否認(rèn)高血壓、糖尿病、吸煙等危險因素5.輔檢：2017.5.12本院頭顱CT示左側(cè)尾狀核頭部腦梗死。第2頁/共37頁診斷及診斷依據(jù)？（Diagnosis）第3頁/共37頁定位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)依據(jù)：1.口齒不清，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌略右偏，四肢肌力檢查右側(cè)5-級，左側(cè)5級；2.頭顱CT示左側(cè)尾狀核頭部腦梗死定性：腦梗死依據(jù)：中年男性，突發(fā)起病，表現(xiàn)為右側(cè)肢體發(fā)力、口齒不清，頭顱CT排除出血經(jīng)頭顱MRI檢查證實第4頁/共37頁腦梗死(cerebralinfarct)又稱缺血性腦卒中,是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征腦梗死是卒中最常見類型，約占70%～80%腦梗死概念第5頁/共37頁

①大動脈粥樣硬化型②心源性栓塞型③小動脈閉塞型④其他病因型⑤不明原因型腦梗死TOAST分型第6頁/共37頁病因？（Pathogeny）第7頁/共37頁病因1.動脈粥樣硬化：血脂代謝異常、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙；2.非動脈粥樣硬化：夾層動脈瘤，煙霧病，纖維肌肉發(fā)育不良，感染性血管病炎，遺傳性疾?。?.心源性腦卒中：心臟瓣膜病和心內(nèi)膜病變，心律失常，先天性心臟病，心臟黏液瘤4.血液系統(tǒng)疾?。嚎沽字C合征，血小板異常，高粘血癥，鐮狀細胞貧血，蛋白c和蛋白S缺乏癥5.其他病因及致病因素：高同型半胱氨酸血癥，偏頭痛型卒中，妊娠，口服避孕藥該患者病因不明，需要繼續(xù)進行血管評估，完善心臟檢查，以及抗心磷脂抗體、血管炎相關(guān)檢查等第8頁/共37頁急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍腦缺血半暗帶(ischemicpenumbra)組成壞死區(qū)中腦細胞死亡，但缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚有大量存活的神經(jīng)元。如果能在短時間內(nèi)，迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，該區(qū)腦組織損傷是可逆的，神經(jīng)細胞可存活并恢復(fù)功能缺血半暗帶腦細胞損傷的可逆性是缺血性腦卒中患者急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時間限制的，即治療時間窗(therapeutictimewindow，TTW)腦梗死病理生理

第9頁/共37頁鑒別診斷？（differentialdiagnosis）第10頁/共37頁1）CT檢查發(fā)病后應(yīng)盡快進行，雖早期有時不能顯示病灶，但對排除腦出血至關(guān)重要多數(shù)病例發(fā)病24小時后逐漸顯示低密度梗死灶頭顱CT是最方便、快捷和常用的影像學(xué)檢查手段缺點：對腦干、小腦部位病灶及較小梗死灶分辨率差腦梗死輔助檢查第11頁/共37頁2）核磁共振（MRI)

MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶T1呈低信號、T2呈高信號，出血性梗死時T1相有高信號混雜MRI彌散加權(quán)成像(DWI)

可早期顯示缺血病變(發(fā)病2小時內(nèi))，為早期治療提供重要信息腦梗死輔助檢查第12頁/共37頁3）血管造影DSA、CTA和MRA

可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管病變，如動脈炎、moyamoya病、動脈瘤和動靜脈畸形等，可以為卒中的血管內(nèi)治療提供依據(jù)DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點為有創(chuàng)、費用高、技術(shù)條件要求高腦梗死輔助檢查第13頁/共37頁

4）TCD

對評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側(cè)枝循環(huán)建立情況有幫助，目前也有用于溶栓治療監(jiān)測缺點：由于受血管周圍軟組織或顱骨干擾及操作人員技術(shù)水平影響5）超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂，對腦梗死不同類型間鑒別診斷有意義腦梗死輔助檢查第14頁/共37頁診療計劃？（treatmentplanning）第15頁/共37頁（1）保持呼吸道通暢及吸氧（9）心臟損傷（2）調(diào)控血壓（10）癲癇（3）控制血糖（11）深靜脈血栓、肺血栓（4）降顱壓治療（5）吞咽困難治療（6）發(fā)熱、感染（7）上消化道出血（8）水電解質(zhì)紊亂腦梗死一般治療第16頁/共37頁

超早期溶栓、取栓治療抗血小板治療抗凝治療細胞保護治療外科治療腦梗死特殊治療第17頁/共37頁時間就是大腦爭取時間挽救大腦

每一分鐘將會死亡190萬個神經(jīng)元，140億個神經(jīng)突觸以及7.5英里長有髓神經(jīng)纖維第18頁/共37頁1995年NINDS證實rt-PA對急性腦梗死發(fā)病3小時內(nèi)療效及安全性2004年國內(nèi)rt-PA用于臨床（相隔9年）2008年ECASSⅢ證實4.5小時內(nèi)溶栓有效性，歷經(jīng)13年，使溶栓時間窗提高了1.5小時。溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高，據(jù)統(tǒng)計今年全世界有關(guān)溶栓文獻前所未有。靜脈溶栓第19頁/共37頁我國目前溶栓率常年徘徊在2%左右（，美國達8.5%，我院2016年為5%，今年目標(biāo)8%）4.5小時到院的腦梗死患者，我國溶栓率14.7%，美國70%第20頁/共37頁靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)1、發(fā)病＜3小時靜脈rtPA溶栓近3月有明顯的頭顱外傷或卒中癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血近3月有腦梗死，不包括腔隙腦梗死近7天有不可壓迫部位的動脈穿刺顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)血壓高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）第21頁/共37頁靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)活動性內(nèi)出血急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板＜100X109/L最近48小時內(nèi)接受肝素治療，致aPTT＞正常范圍上限正在口服抗凝劑：INR＞1.5或PT＞15秒血糖＜2.7mmol/LCT提示多腦葉梗死（低密度范圍＞1/3大腦半球）第22頁/共37頁靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)2、發(fā)病3-4.5小時靜脈rtPA溶栓補充條件年齡大于80歲基線NIHSS＞25口服抗凝劑，無論INR值為何影像學(xué)證實缺血損害大于1/3大腦中動脈供血區(qū)同時具有糖尿病和缺血性卒中史第23頁/共37頁采用機械手段開通血管比單純動脈溶栓具有優(yōu)勢再通時間更快，可在器材到達病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動脈溶栓可能要長達120分鐘再通率更高，對于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率無需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險進一步延長了治療時間窗（6小時）對于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機械性方法可能是唯一選擇機械取栓第24頁/共37頁取栓裝置及示意圖第25頁/共37頁機械取栓第26頁/共37頁

抗血小板聚集治療常用抗血小板聚集劑包括阿司匹林、氯吡格雷不溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)盡早(48h之內(nèi))服用阿司匹林150~325mg/d不推薦溶栓后24小時內(nèi)應(yīng)用阿司匹林(可能增加出血風(fēng)險)對阿司匹林過敏或不能使用時，可用氯吡格雷替代雙抗治療（CHANCE研究）第27頁/共37頁

抗凝治療藥物主要包括肝素、低分子肝素和華法林急性應(yīng)用抗凝要來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后對于合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊?，可以使用預(yù)防性抗凝治療

第28頁/共37頁

腦保護治療通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷

包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等第29頁/共37頁

外科治療幕上大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行去骨瓣減壓術(shù)小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)可以挽救生命第30頁/共37頁

其他治療①降纖治療②中藥制劑

第31頁/共37頁

康復(fù)治療應(yīng)早期進行，并遵循個體化原則，制定短期和長期治療計劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對病人進行針對性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和重返社會第32頁/共37頁1.神經(jīng)內(nèi)科1級護理，低脂低鹽飲食，監(jiān)測血壓、血糖等,忌煙酒；2.患者發(fā)病24小時內(nèi)，NIHSS評分3分，有雙抗應(yīng)用指征，但告知出血風(fēng)險大，患者及家屬商議后放棄雙抗治療，故予阿司匹林抗血小板，立普妥調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，血栓通改善循環(huán)，胞林膽堿營養(yǎng)腦細胞，必存清除自由基等治療；3.進一步完善檢查，如血糖、血脂、頭顱MRA，頸動脈CTA等，根據(jù)病情進一步調(diào)整用藥。第33頁