神經(jīng)外科Ⅲ類以上手術(shù)病人手術(shù)輸血的控制

神經(jīng)外科Ⅲ類以上手術(shù)病人手術(shù)輸血的控制第1頁(yè)/共29頁(yè)Define項(xiàng)目陳述2003年神經(jīng)外科病人的用血量居全院首位，用血對(duì)象主要是Ⅲ類以上手術(shù)病人的手術(shù)輸血，這不但造成了病人費(fèi)用的增加，更造成了本地有限資源的浪費(fèi)，同時(shí)也影響了衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院的信任度。本項(xiàng)目目標(biāo)：2004年5月~7月神經(jīng)外科Ⅲ類以上手術(shù)病人的手術(shù)輸血，平均用血量控制在100ML。節(jié)約資源，使有限的資源能夠挽救更多患者的生命。Y=Ⅲ類以上手術(shù)病人的平均輸血量Defect=用血量過(guò)多第2頁(yè)/共29頁(yè)項(xiàng)目小組角色Define負(fù)責(zé)人協(xié)助人項(xiàng)目發(fā)起人：陳海嘯項(xiàng)目指導(dǎo)：項(xiàng)目組長(zhǎng)：王俊興項(xiàng)目成員：胡小銘、卞西武、阮善平、候勇、汪杰資金批準(zhǔn)人:項(xiàng)目開(kāi)始日期:2004年1月第3頁(yè)/共29頁(yè)項(xiàng)目時(shí)間表第4頁(yè)/共29頁(yè)Define血液回收術(shù)前討論輸血給手術(shù)病人決定主刀醫(yī)生工作人員取血決定手術(shù)方式血庫(kù)發(fā)放血液出血量估計(jì)決定輸血量手術(shù)出血病人

決定手術(shù)手術(shù)完畢手術(shù)病人輸血流程圖微創(chuàng)手術(shù)常規(guī)手術(shù)第5頁(yè)/共29頁(yè)Measure數(shù)據(jù)采集匯總表數(shù)據(jù)采集計(jì)劃：指派2名醫(yī)生，由汪杰負(fù)責(zé)隨機(jī)連續(xù)采集33例Ⅲ類以上手術(shù)病人手術(shù)出血及輸血數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采集規(guī)則：隨機(jī)連續(xù)抽樣由專人帶領(lǐng)調(diào)查與手術(shù)輸血相關(guān)的人員對(duì)每一例輸血病例的輸血原因進(jìn)行分解確認(rèn)規(guī)定800以內(nèi)的手術(shù)出血是可以接受的失血量-800=水平因素+方式因素+回收因素輸血量+800-失血量=估計(jì)因素+血庫(kù)因素+工友因素注意態(tài)度和手段避免人為因素采集時(shí)間為一個(gè)月第6頁(yè)/共29頁(yè)Analyze魚(yú)骨圖病人

環(huán)境平均輸血量急診時(shí)手術(shù)室配合是否到位N病人術(shù)前血色素C病人術(shù)前提升紅細(xì)胞藥使用N手術(shù)護(hù)士配合水平X9手術(shù)入路選擇X7血庫(kù)發(fā)放血量量否準(zhǔn)確X4病人體質(zhì)N疾病的類型C術(shù)前急性失血情況C特殊檢查C手術(shù)方式，微創(chuàng)X2醫(yī)生技術(shù)水平X1一助醫(yī)生水平X11X–變量C–常量N–噪音傳統(tǒng)開(kāi)顱X8術(shù)中自體血回輸X5術(shù)中HB監(jiān)測(cè)X3術(shù)中單極電刀使用N術(shù)前自體血儲(chǔ)備N7醫(yī)生病人出凝血功能X10設(shè)備資料手術(shù)方式醫(yī)生對(duì)失血量估計(jì)X3手術(shù)護(hù)士對(duì)失血估計(jì)X3取血工友是否按要求量取血X6第7頁(yè)/共29頁(yè)3個(gè)p大于0.05，說(shuō)明數(shù)據(jù)的隨機(jī)性和穩(wěn)定性第8頁(yè)/共29頁(yè)從分布看，x1~x4均為非正態(tài)，x1的偏差很大第9頁(yè)/共29頁(yè)x5及x6也是非正態(tài)第10頁(yè)/共29頁(yè)Analyze分析影響手術(shù)輸血的原因

11Y1和Y的P均小于0.05，數(shù)據(jù)為非正態(tài)，平均出血量867，標(biāo)準(zhǔn)差962第11頁(yè)/共29頁(yè)目前的流程能力即Z值為0，亟待提高！第12頁(yè)/共29頁(yè)Analyze分析影響手術(shù)輸血的原因13AnalysisofVarianceforySourceDFSSMSFPx74

1679933841998352.850.043Error2739789412

1473682Total3156588750Individual95%CIsForMeanBasedonPooledStDevLevelNMeanStDev-------+---------+---------+---------B221001273(-----------*-----------)H521602594(------*-------)R3800300(--------*---------)W17494827(---*---)Y580179(-------*------)-------+---------+---------+---------PooledStDev=1214015003000從偏差看，x7即醫(yī)生對(duì)y有影響第13頁(yè)/共29頁(yè)從偏差看，x8即手術(shù)類別對(duì)y影響不大AnalysisofVarianceforySourceDFSSMSFPx82582481129124051.660.207Error29507639391750481Total3156588750Individual95%CIsForMeanBasedonPooledStDevLevelNMeanStDev--------+---------+---------+--------Ⅲ1112551976(-----------*-----------)Ⅳ12283652(----------*----------)Ⅴ91000939(------------*------------)--------+---------+---------+--------PooledStDev=132307001400第14頁(yè)/共29頁(yè)control血液回收術(shù)前討論輸血給手術(shù)病人決定副主任醫(yī)師主刀限定工作人員取血量決定手術(shù)方式血庫(kù)準(zhǔn)確發(fā)放血量計(jì)算出血量、估計(jì)再出血量決定取血量手術(shù)出血病人

決定手術(shù)手術(shù)完畢改正手術(shù)病人輸血流程圖盡可能做微創(chuàng)手術(shù)常規(guī)手術(shù)血液回收準(zhǔn)備補(bǔ)充晶體液麻醉、手術(shù)醫(yī)師溝通不輸血第15頁(yè)/共29頁(yè)P(yáng)>0.05,數(shù)據(jù)隨機(jī)，第16頁(yè)/共29頁(yè)改進(jìn)后數(shù)據(jù)為正態(tài)，平均出血量439，標(biāo)準(zhǔn)差276，有改進(jìn)！第17頁(yè)/共29頁(yè)Two-sampleTfory1vsyy1NMeanStDevSEMeany133867964168Difference=muy1-muyy1Estimatefordifference:-43795%CIfordifference:(-786,-88)T-Testofdifference=0(vsnot=):T-Value=-2.50P-Value=0.015DF=64BothusePooledStDev=710現(xiàn)在的Z值為2.99，有明顯提高，0.05，P<0.05統(tǒng)計(jì)上有意義第18頁(yè)/共29頁(yè)Improve

1、由醫(yī)務(wù)部確定各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，手術(shù)通知單電子化，個(gè)人手術(shù)審批權(quán)限設(shè)定密碼保護(hù)，Ⅲ類及以上手術(shù)，必須由副主任以上醫(yī)師主刀手術(shù)。2、提高手術(shù)醫(yī)師節(jié)約用血的意識(shí)，科室組織討論，商討如何嚴(yán)格控制手術(shù)出血，減少用血量。3、輸血科建立輸血監(jiān)控制度，對(duì)不合理用血追查原因，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行教育、批評(píng)、甚至于處罰。X1明確規(guī)定手術(shù)權(quán)限19第19頁(yè)/共29頁(yè)1、規(guī)范術(shù)前討論制度，討論時(shí)決定手術(shù)方式。2、對(duì)特定手術(shù)規(guī)范手術(shù)方式，如：早期腦溢血病人常規(guī)采用微創(chuàng)手術(shù)。3、對(duì)開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)生給予經(jīng)濟(jì)上獎(jiǎng)勵(lì)，如：每開(kāi)展一例腦溢血微創(chuàng)手術(shù)獎(jiǎng)200元。ImproveX2積極豉勵(lì)開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)

減少手術(shù)出血20第20頁(yè)/共29頁(yè)1、術(shù)前討論認(rèn)為有可能手術(shù)出血較多的，術(shù)中必須先回收手術(shù)出血。2、規(guī)定只有在自體血回輸后仍需要用血時(shí)才能使用庫(kù)存血源。ImproveX3盡可能使用血液回收21第21頁(yè)/共29頁(yè)1、改變以往手術(shù)輸血由麻醉醫(yī)師根據(jù)血壓變化決定用血量的不良習(xí)慣，首先使用膠體液補(bǔ)充血容量，取血前必須由護(hù)士及醫(yī)生正確計(jì)算出血量，并估計(jì)可能繼續(xù)失血的量后，再根據(jù)需要決定取血量。2、術(shù)中進(jìn)行動(dòng)態(tài)血紅蛋白監(jiān)測(cè)，只有在血紅蛋白少于80克/升時(shí)才考慮輸血。3、對(duì)違犯規(guī)定超量輸血的，立即查找原因，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行教育、批評(píng)、甚至于處罰。ImproveX4準(zhǔn)確估計(jì)失血量22第22頁(yè)/共29頁(yè)1、根據(jù)手術(shù)需要供血，決不多供一點(diǎn)血。發(fā)現(xiàn)人為因素導(dǎo)致供血過(guò)量的，立即反饋給科負(fù)責(zé)人，進(jìn)行處罰。2、加強(qiáng)用血審核制度，對(duì)一次用血超出800毫升的，要進(jìn)行審核，查找輸血原因以及建立輸血會(huì)診制度等。ImproveX5健全血庫(kù)的用血管理制度23第23頁(yè)/共29頁(yè)1、改正以往工友取血時(shí)因怕來(lái)回跑動(dòng)，故意超量取血的情況，嚴(yán)格限制工友的權(quán)限。2、對(duì)違規(guī)，不按手術(shù)醫(yī)生要求，私自超量取血的工友進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，或開(kāi)除。ImproveX6限制取血工友的權(quán)限24第24頁(yè)/共29頁(yè)Measure改正后數(shù)據(jù)采集匯總表數(shù)據(jù)采集計(jì)劃：指派2名醫(yī)生，由汪杰負(fù)責(zé)隨機(jī)連續(xù)采集36例Ⅲ類以上手術(shù)病人手術(shù)出血及輸血數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采集規(guī)則：隨機(jī)連續(xù)抽樣于手術(shù)當(dāng)天或次日上午由專人調(diào)查主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士，對(duì)每一例輸血病例的輸血原因進(jìn)行明確規(guī)定800以內(nèi)的手術(shù)出血是可以接受的失血量-800=水平因素+方式因素+回收因素輸血量+800-失血量=估計(jì)因素+血庫(kù)因素+工友因素注意態(tài)度和手段避免人為因素采集時(shí)間為三個(gè)月第25頁(yè)/共29頁(yè)Control改進(jìn)后水平分析26第26頁(yè)/共29頁(yè)Control27病人能節(jié)約的費(fèi)用1、節(jié)約的血液量（22200ML）×價(jià)格(1.5元/ML)=效益1(33300元)2、血液替代品量（10000ML）×單價(jià)(1元/ML)=支出1(10000元)3、血液回輸機(jī)使用單價(jià)(1500元/次)×使用次數(shù)(3次)=支出2(4500元)4、病人出血減少，輸血反應(yīng)減少，術(shù)后恢復(fù)增快，平均每人縮短住院日1天計(jì)，可減少住院費(fèi)用為人均每日住院費(fèi)用（800元/日/人）×36（人）=效益2（28800元）總節(jié)約費(fèi)用=效益1+效益2-支出1-支出2=33300+28800-10000-4500=47600（元）人均節(jié)約費(fèi)用=47600（元）÷36（人）=1322（元/人）

第27頁(yè)/共29頁(yè)Control項(xiàng)目收益計(jì)算281、節(jié)約的血液量（22200ML）×成本價(jià)格(0.5元/ML)=效益1(11100元)2、血液替代品量（22200ML）×單價(jià)(1元/ML)=效益2(22200元)3、血液回輸機(jī)使用單價(jià)(1500元/次)×使用次數(shù)(3次)=效益3(4500元)4、節(jié)約下的血液可用于搶救更多患者的生命總血量÷?lián)尵炔∪似骄醚?800)=3個(gè)月可救回