神經(jīng)外科水鈉

神經(jīng)外科水鈉第1頁/共77頁人體內(nèi)的水人體內(nèi)的水是以體液的形式存在的，中醫(yī)稱為“津液”，“保一份津液，有一份生機(jī)”；水的功能：溶劑；滲透和運(yùn)輸；參與一切代謝活動；調(diào)節(jié)體溫，排泄廢物；體液要有一定的量，一定的分布，一定的濃度；各器官相互調(diào)節(jié)、相互作用以保持體液的動態(tài)平衡，一旦平衡失調(diào)，影響機(jī)體物質(zhì)代謝和細(xì)胞活動，中醫(yī)稱為“傷津”。第2頁/共77頁水電平衡在外科的重要性外科急重癥都可導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂任何一種平衡失調(diào)都可導(dǎo)致死亡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證忽視內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定會導(dǎo)致治療失敗識別和糾正平衡失調(diào)是首要任務(wù)之一第3頁/共77頁病歷一case1患者女性42歲急性腸梗阻一天，大量嘔吐，感口渴、乏力，煩躁不安，四肢厥冷。血壓60/40mmHg(8.5/5.3kPa),血球比積52%，二氧化碳結(jié)合力23mmol/L，血鈉140mmol/L。第4頁/共77頁

DiagnosisAisotonicdehydrationBhypotonicdehydrationChypertonicdehydrationDalkalosisEacidosis第5頁/共77頁診斷等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水酸中毒堿中毒第6頁/共77頁首先要采取的治療措施A靜脈升壓藥B給氧C快速給高滲糖水D糾正酸堿平衡E快速輸入膠、晶體液第7頁/共77頁估計(jì)體液喪失量達(dá)體重的A2%B2.5%C3%D4%E6%或>6%第8頁/共77頁RelationshipofacuteweightlosstodegreeofdehydrationWeightlossexpressedas%Degreeofdehydrationdehydrationofnormalforbodyweight

Lossof2-4%bodyweightmildLossof4-6%bodyweightmoderateLossof6-8%bodyweightsevere第9頁/共77頁休息一會兒第10頁/共77頁體液的含量與分布1正常成人的總含水量totalbodywater60%2體液有兩大分布區(qū)twomaincompartments

細(xì)胞內(nèi)液intracellularfluid35%-40%

細(xì)胞外液extracellularfluid20%

血漿plasma5%功能性間質(zhì)液組織間液interstitialfluid細(xì)胞外液

15%結(jié)締組織液腦脊液關(guān)節(jié)液消化液占1-2%3第三間隙thirdspace第11頁/共77頁體液的分布性別男性女性體液含量%6055細(xì)胞內(nèi)液%4035細(xì)胞外液%2020組織間液%1515血漿%55第12頁/共77頁體液的組成溶劑水溶質(zhì)非電解質(zhì)：葡萄糖尿素氨基酸電解質(zhì)：酸、堿、鹽陽離子陰離子細(xì)胞外液：陽離子以Na+為主占90%

陰離子以CL-HCO-3共占80%細(xì)胞內(nèi)液：陽離子以K+為主陰離子以有機(jī)磷酸根與蛋白質(zhì)為主第13頁/共77頁正常血清的電解質(zhì)濃度陽離子cationsmmol/L陰離子anionsmmol/L鈉（Na+）鉀（K+）鈣（Ca++）鎂（Mg++）142552氯（Cl-）碳酸氫根（HCO3

-）

蛋白質(zhì)有機(jī)酸磷酸根（HPO4-）硫酸根（SO4=）1032716521

總量154154第14頁/共77頁體液分布的特點(diǎn)體液中陰離子和陽離子的濃度相等，各為154mmol/L,經(jīng)常變化，保持平衡組織間液和血漿內(nèi)的電解質(zhì)組成是基本相同的，最大差別在于血漿含有較高的蛋白質(zhì)（60-70克/L），而間質(zhì)液在10克以下Na+濃度變化對陽離子總量影響很大Cl-濃度可以發(fā)生很大變化HCO3-容易變化，對酸堿平衡有顯著影響第15頁/共77頁成人每日水的出入量ml攝入量排出量飲水1000-1200尿量1000-1500食物含水700-1000糞便150-200內(nèi)生水300皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)350合計(jì)2000-2500合計(jì)2000-2500第16頁/共77頁不顯性失水呼吸道蒸發(fā)水分每天約350ml，不含電解質(zhì)，氣管切開時丟失水分是正常的2-3倍皮膚蒸發(fā)水分每天約500ml，含少量電解質(zhì)，大量出汗時，可喪失較多的電解質(zhì)體溫升高1度，從皮膚蒸發(fā)水分一天約增加100ml汗?jié)褚簧硪r衣褲時，失水約1000ml第17頁/共77頁腎臟調(diào)節(jié)機(jī)體每天產(chǎn)生固體廢物約35-50克每克至少需要15ml的水分溶解每日最低尿量應(yīng)有500-600ml此時尿比重為1.030維持理想的尿比重為1.012-1.015時，需要尿量1500ml第18頁/共77頁水的交流細(xì)胞內(nèi)外的交流是由細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的差異所決定血管內(nèi)外的交流取決于血壓和有效的膠體滲透壓相對抗的結(jié)果毛細(xì)血管動脈端的壓力45mmHg、靜脈端壓力15，膠體滲透壓25，組織充實(shí)壓5鈉、鉀泵等的作用第19頁/共77頁體液平衡與滲透壓的調(diào)節(jié)正常滲透壓通過下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)維持和恢復(fù)血容量的恢復(fù)和維持需通過腎素醛固酮系統(tǒng)血容量比滲透壓對機(jī)體更為重要，當(dāng)血容量銳減又兼滲透壓降低時，前者對抗利尿激素的促進(jìn)分泌作用遠(yuǎn)強(qiáng)于后者對其的抑制作用第20頁/共77頁第21頁/共77頁尿niào,suī

其成分：水占96%-97%，其他為尿素，尿酸，肌酐，氨等非蛋白氮化合物、硫酸鹽等。尿呈淡黃色，比重1.015-1.025。第22頁/共77頁尿的酸堿度受食物性質(zhì)的影響，變動很大，PH5.0-7.0,最大變動范圍可達(dá)PH4.5-8.0。尿的滲透嘗于360-1450mOsm/升，隨尿量而異。每日尿量約1500毫升，其中500毫升為基本排水量，伴隨代謝產(chǎn)物排出（每日尿量少于500毫升，即為少尿），余為機(jī)動排水量，隨進(jìn)水量的增減而變動。第23頁/共77頁輸液輸液需解決三個問題補(bǔ)什么補(bǔ)多少怎樣補(bǔ).缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少第24頁/共77頁尿液生成機(jī)制一、腎組織基本結(jié)構(gòu)二、尿液生成三個步驟三、尿液檢驗(yàn)的目的第25頁/共77頁一、腎組織基本結(jié)構(gòu)腎單位：由腎小體和腎小管組成腎組織是由腎單位和集合管構(gòu)成第26頁/共77頁第27頁/共77頁1、濾過2、重吸收3、分泌二、尿液生成三個步驟第28頁/共77頁第29頁/共77頁（一）濾過

1、腎小球?yàn)V過膜：

腎小球的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、腎小囊臟層上皮細(xì)胞

第30頁/共77頁第31頁/共77頁

2、腎小球?yàn)V過膜的屏障作用：

孔徑屏障:

<1.5萬的小分子物質(zhì)自由通過，

1.5~7萬的中分子可部分通過，

>7萬幾乎不能通過。

電荷屏障:

可阻止帶負(fù)電荷的物質(zhì)濾過。第32頁/共77頁近曲小管是重吸收的主要場所遠(yuǎn)曲小管和集合管是腎臟濃縮和稀釋功能的主要場所（二）、重吸收第33頁/共77頁

排K+保Na+：排H+排NH3：

（三）分泌：第34頁/共77頁第35頁/共77頁第五章、尿液標(biāo)本采集和處理第一節(jié)尿液標(biāo)本的采集第二節(jié)尿液標(biāo)本的采集和處理的質(zhì)量控制第36頁/共77頁一、尿液標(biāo)本采集一般要求：

患者告知明確標(biāo)記第37頁/共77頁二、容器及器材準(zhǔn)備：１.留尿容器２.離心管３.信息標(biāo)記４.計(jì)數(shù)板５.離心機(jī)６.顯微鏡７.尿液分析儀８.成像系統(tǒng)第38頁/共77頁三、尿液標(biāo)本采集的種類晨尿隨機(jī)尿計(jì)時尿種類第39頁/共77頁(一)晨尿

晨尿：清晨起床后未進(jìn)早餐和作運(yùn)動之前排出的尿液，各種成分濃度較高，有形成分形態(tài)完整.

第二次晨尿:收集首次晨尿后2~4小時內(nèi)的尿液標(biāo)本,只飲水200ml.第40頁/共77頁（二）隨機(jī)尿：

隨機(jī)尿：隨時留取的尿液標(biāo)本，標(biāo)本新鮮易得，門急診篩查試驗(yàn)，易受影響，易漏檢。第41頁/共77頁（三）計(jì)時尿：１.3h尿:

上午6-9時段內(nèi)的尿液，用于有形成分排泄率檢查,即每小時排泄率.２.餐后尿:

午餐后2~4小時內(nèi)的尿液，糖、蛋白質(zhì)、尿膽原第42頁/共77頁（三）計(jì)時尿：３.12h尿:

晚上八點(diǎn)至次晨八點(diǎn)時終止12h內(nèi)的尿液.用于愛迪氏計(jì)數(shù).４.24h尿：

用于檢查肌酐、17-羥皮質(zhì)類固醇、17-酮類固醇、總蛋白、結(jié)核桿菌

第43頁/共77頁（三）計(jì)時尿：５.尿三杯試驗(yàn):

初段血尿見于尿道疾病終末段血尿見于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道、精囊或前列腺全程血尿提示腎臟、輸尿管或膀胱出血第44頁/共77頁（三）計(jì)時尿：6.尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查:

應(yīng)用相差顯微鏡、掃描顯微鏡、透射電鏡或油鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài),以及用自動分析儀檢測尿紅細(xì)胞容積分布曲線,可初篩腎源性及非腎源性血尿.第45頁/共77頁（三）計(jì)時尿：７.濃縮稀釋試驗(yàn):參考范圍:全天尿量:1000-2000ml夜間尿量:不超過750ml夜間尿/白晝尿:1:3~4最高比密:不應(yīng)小于1.018最高與最低比密之差:不得小于0.009第46頁/共77頁（三）計(jì)時尿：８.酚紅排泄試驗(yàn)９.中段尿：10.導(dǎo)管尿、恥骨上穿刺尿

第47頁/共77頁四、尿液標(biāo)本保存和處理

尿液排出后可發(fā)生物理和化學(xué)變化，有形成分溶解、有機(jī)成分分解。標(biāo)本采集后2h內(nèi)及時送檢，最好30min內(nèi)完成檢驗(yàn)，否則以下處理：第48頁/共77頁1.冷藏：

抑制微生物生長，維持偏酸性，保持有形成分形態(tài),一般可保存6h.第49頁/共77頁2.防腐:甲醛：管型、細(xì)胞固定作用甲苯：尿糖,蛋白麝香草酚：保存有形成分、化學(xué)成分濃鹽酸：17-羥、17-酮、激素、鈣氟化鈉：防止尿糖酵界冰乙酸：5-羥色胺、醛固酮等檢測第50頁/共77頁檢驗(yàn)后尿液標(biāo)本容器一次性容器3.標(biāo)本檢驗(yàn)后的處理第51頁/共77頁問題思考1、試述尿液生成機(jī)制。2、試述尿液標(biāo)本采集的種類。3、尿液標(biāo)本如何保存？第52頁/共77頁第六章尿液一般檢驗(yàn)?zāi)蛞悍治龅慕M成1、理學(xué)檢查（尿液物理性狀）2、化學(xué)檢查（尿液化學(xué)成分的變化）3、分析儀檢查（儀器分析）第53頁/共77頁第一節(jié)、理學(xué)檢查1.尿量2.外觀顏色及透明度3.氣味4.尿比密測定5.尿滲量測定第54頁/共77頁一、尿量

指24h內(nèi)排出體外的尿液總量。參考值：

1000—2000ml/24h（成人），

晝夜尿量之比：2~4：1

尿量/kg(兒童，3-4倍)第55頁/共77頁多尿雙擊添加標(biāo)題文字病理性多尿生理性多尿

飲水過多

精神緊張內(nèi)分泌疾病：尿崩癥代謝性疾?。禾悄虿∧I臟性疾病：慢性腎炎1.多尿：成人>2.5L/24h(or﹥250ml/h)，兒童>3L/24h第56頁/共77頁2.少尿：指尿量成人<0.4L/24h或17ml/h；學(xué)齡前<0.3L/24h；嬰幼兒<0.2L/24h腎前性少尿

：血液濃縮腎后性少尿：尿路梗阻腎性少尿：GFR減低3.無尿：指成人尿量<0.1L/24h或12h無尿兒童尿量<30~50ml/24h第57頁/共77頁二、尿液顏色和透明度：參考值：淡黃色、清晰透明（一）生理性變化1.代謝產(chǎn)物：2.飲水及尿量：3.藥物影響：4.鹽類結(jié)晶及酸堿度等第58頁/共77頁（二）病理性變化第59頁/共77頁氣味老鼠屎腐臭味大蒜臭味爛蘋果味氨臭味

三、尿液氣味第60頁/共77頁四、尿液比密測定它表示腎小管的濃縮稀釋能力。指尿液在4℃時與同體積純水重量之比。第61頁/共77頁問題思考1、何為多尿、少尿、無尿？2、如何鑒別血尿、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿？3、尿比重、滲量的定義第62頁/共77頁第五章尿液一般檢驗(yàn)?zāi)蛞悍治龅慕M成1、理學(xué)檢查（尿液物理性狀）2、化學(xué)檢查（尿液化學(xué)成分的變化）3、分析儀檢查（儀器分析）第63頁/共77頁第二節(jié)、化學(xué)檢查1.酸堿度2.蛋白質(zhì)★3.葡萄糖★

4.酮體5.膽紅素★

6.尿膽元和尿膽素7.血紅蛋白★

8.亞硝酸鹽9.白細(xì)胞酯酶10.維生素C11.其他化學(xué)檢查第64頁/共77頁一:尿液酸堿度測定參考值：

晨尿：pH5.5-6.5，平均pH6.0

隨機(jī)尿：pH4.5-8.0，可滴定酸度：20-40mmol/24h第65頁/共77頁檢測原理1.指示劑法：2.試帶法：3.滴定法：4.pH計(jì)法/電極法：第66頁/共77頁臨床意義1.生理性變化2.病理性變化酸性尿：堿性尿：3.用藥監(jiān)測：第67頁/共77頁二:尿液蛋白質(zhì)檢查第68頁/共77頁(一)尿蛋白組成

1.正常人尿蛋白來源：

2.蛋白尿：尿中蛋白質(zhì)＞150mg/24h或＞100mg/L

蛋白定性陽性第69頁/共77頁（二）蛋白尿生成原因及機(jī)制病理性機(jī)制組織性混合性溢出性腎小管腎小球選擇性非選擇性第70頁/共77頁（三）:尿蛋白定性試驗(yàn)試帶法：加熱乙酸法：磺基水楊酸法：第71頁/共77頁腎鈉丟失①利尿藥的過度使用②鹽皮質(zhì)激素缺乏③腦性鹽耗鈉排出增加>20mmol/L<20mmol/L腎外鈉丟失:胃腸道丟失真性低鈉血癥（最多見）鈉攝入不足假性低鈉血癥（少見）稀釋性低鈉血癥（較多見）①SIADH及抗利尿激素分泌增多的疾?。[瘤、腦部疾病、肺部疾病等）②大量飲水、輸液血漿內(nèi)血脂、蛋白增加限水補(bǔ)鈉嚴(yán)重低鈉去除病因+對癥處理尿Na+補(bǔ)鈉一、鈉平衡紊亂低鈉﹤135mmol/L第72頁/共77頁低鈉血癥：臨床表現(xiàn)>125mmol/L