神經(jīng)定位診斷教學(xué)李通

神經(jīng)定位診斷教學(xué)李通第1頁(yè)/共101頁(yè)神經(jīng)病學(xué)的特點(diǎn)疾病的復(fù)雜性癥狀的多樣性診斷的依賴性工作的風(fēng)險(xiǎn)性疾病的難治性第2頁(yè)/共101頁(yè)一、神經(jīng)疾病分析診斷定向診斷：確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征。定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的癥狀和體征，結(jié)合神經(jīng)解剖、推斷其受損的部位。定性診斷：決定病變的性質(zhì)和病因，即病因診斷。（血管性、感染性、脫髓鞘性、變性、外傷性、遺傳性、占位性、發(fā)育異常等）第3頁(yè)/共101頁(yè)定性診斷血管性：急性起病，速達(dá)高峰。感染性：急性或亞急性起病，數(shù)日至數(shù)周發(fā)展至高峰。少數(shù)暴發(fā)性起病，數(shù)小時(shí)至1天達(dá)高峰。伴有感染癥狀。脫髓鞘性：急性或亞急性起病，緩解－復(fù)發(fā)。第4頁(yè)/共101頁(yè)定性診斷變性：隱襲起病，緩慢進(jìn)展，但主要侵犯某一系統(tǒng)，如ALS、AD、PD等。外傷性：明確外傷史。腫瘤性：緩慢起病、進(jìn)行性加重。遺傳性：兒童或青春期起病，部分成年期發(fā)病。發(fā)育異常：第5頁(yè)/共101頁(yè)重點(diǎn)：定位診斷，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的核心和基礎(chǔ)，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中最具有特色之處。神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要臨床表現(xiàn)：

感覺障礙，運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)疾病的臨床診斷應(yīng)從此二大障礙入手。第6頁(yè)/共101頁(yè)二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的分布（1）局限性病變：如面神經(jīng)麻痹。（2）多灶性病變：MS、多發(fā)性腦梗。（3）彌漫性病變：如播散性腦脊髓炎和多發(fā)性硬化。代謝性腦病、GBS等。（4）系統(tǒng)性病變：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、亞急性聯(lián)合變性、遺傳性共濟(jì)失調(diào)等。第7頁(yè)/共101頁(yè)三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀缺損癥狀：如感覺喪失、肌肉癱瘓等。釋放癥狀：如錐體束損害后癱瘓時(shí)肢體的肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和巴彬斯基征陽(yáng)性；基底節(jié)病變所產(chǎn)生的手足徐動(dòng)癥等。第8頁(yè)/共101頁(yè)第9頁(yè)/共101頁(yè)刺激癥狀：如癲癇、灼性神經(jīng)痛等。斷聯(lián)休克癥狀：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，引起在功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短時(shí)喪失。如腦休克、脊髓休克等。三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀第10頁(yè)/共101頁(yè)第11頁(yè)/共101頁(yè)四、定位診斷中樞性：腦部：腦實(shí)質(zhì)（皮質(zhì)、腦干、小腦），腦膜。脊髓：上界和下界，髓內(nèi)或髓外，硬膜內(nèi)或硬膜外。第12頁(yè)/共101頁(yè)周圍性：顱神經(jīng)：核性、核上性、核間性、核下性。周圍神經(jīng)：根性、叢性、神經(jīng)干、末梢性。肌肉：肌肉本身、神經(jīng)肌肉接頭

四、定位診斷第13頁(yè)/共101頁(yè)（一）常見癥狀和表現(xiàn)肌肉病變：肌無(wú)力、肌萎縮、肌痛、假性肥大、肌強(qiáng)直等，無(wú)感覺障礙。周圍神經(jīng)（腦神經(jīng)、脊髓）病變：感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)障礙，表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。四、定位診斷第14頁(yè)/共101頁(yè)脊髓病變：截癱或四肢癱，傳導(dǎo)束性感覺障礙，大小便功能障礙。腦干病變：同側(cè)顱神經(jīng)癥狀，對(duì)側(cè)肢體障礙（交叉性運(yùn)動(dòng)-感覺障礙）。（一）常見癥狀和表現(xiàn)四、定位診斷第15頁(yè)/共101頁(yè)（一）常見癥狀和表現(xiàn)小腦：共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音障礙和肌張力減低。大腦半球：刺激性病灶可出現(xiàn)癲癇，破壞性病灶出現(xiàn)癱瘓?；坠?jié)區(qū)：表現(xiàn)為肌張力的改變（增高或減低），運(yùn)動(dòng)異常（增多或減少），震顫。四、定位診斷第16頁(yè)/共101頁(yè)（二）肌肉無(wú)力和癱瘓的定位1、

機(jī)制

從大腦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元到肌肉這一通路任何環(huán)節(jié)病變均可導(dǎo)致肌無(wú)力或癱瘓。第17頁(yè)/共101頁(yè)1、電解質(zhì)紊亂

（1）低鉀：肢帶肌無(wú)力（呼吸肌及延髓肌多不受影響）、腱反射存在，補(bǔ)鉀有效。發(fā)作性（數(shù)小時(shí)~數(shù)天）。（二）肌肉無(wú)力和癱瘓的定位第18頁(yè)/共101頁(yè)1、電解質(zhì)紊亂

（2）高鉀：家族性；發(fā)作性（持續(xù)1-2小時(shí)，頻繁）；肌無(wú)力常累及某一肌群；可有延髓肌和呼吸肌受累；伴有疼痛或肌強(qiáng)直；禁食、運(yùn)動(dòng)后或使用鉀誘發(fā)（鉀敏感性）；發(fā)作時(shí)血鉀多正?；蛏?。（二）肌肉無(wú)力和癱瘓的定位第19頁(yè)/共101頁(yè)2、肌肉病變

（１）遺傳性：

部位：肢帶肌為主，面肌常，偶見眼咽肌及肢體遠(yuǎn)端（二）肌肉無(wú)力和癱瘓的定位第20頁(yè)/共101頁(yè)2、肌肉病變

（１）遺傳性：

特征：肌無(wú)力、肌萎縮或肥大，反射相應(yīng)降低，常無(wú)疼痛（脂質(zhì)代謝異?？捎刑弁椿蚣’d攣）。

起?。憾嘣谠缒臧l(fā)病，起病隱匿，進(jìn)展性。（二）肌肉無(wú)力和癱瘓的定位第21頁(yè)/共101頁(yè)第22頁(yè)/共101頁(yè)2、肌肉病變（2）炎癥性肌?。褐珟Ъ橹?，可有嚴(yán)重的頸肌、咽喉肌無(wú)力而出現(xiàn)抬頭、吞咽困難等，不影響眼外??；1/3患者可伴有肌痛和壓痛，多見于中年女性發(fā)病，首先為骨盆帶肌無(wú)力，呈慢性或亞急性進(jìn)展。（二）肌肉無(wú)力和癱瘓的定位第23頁(yè)/共101頁(yè)2、肌肉病變（3）內(nèi)分泌性肌?。撼榧谞钕倩蚰I上腺疾病所致。多為無(wú)痛性肢帶肌無(wú)力和萎縮，血清酶多正常。甲減性肌病多有粘液性水腫和發(fā)射時(shí)延遲。（二）肌肉無(wú)力和癱瘓的定位第24頁(yè)/共101頁(yè)2、肌肉病變（4）神經(jīng)肌肉接頭疾病

①重癥肌無(wú)力：部位——眼外肌、面肌、咀嚼肌、延髓肌、肢帶肌和呼吸肌。特征：病理性疲勞，少見肌萎縮及反射改變。（二）肌肉無(wú)力和癱瘓的定位第25頁(yè)/共101頁(yè)2、肌肉病變（4）神經(jīng)肌肉接頭疾病

②突觸前膜病變：多為骨盆帶肌無(wú)力，常有疼痛等。肌無(wú)力活動(dòng)后減輕。多見于50以上的男性，常為肺癌的副腫瘤綜合征。（二）肌肉無(wú)力和癱瘓的定位第26頁(yè)/共101頁(yè)（三）周圍神經(jīng)損害1．特點(diǎn)：周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng)，受損時(shí)在其支配區(qū)出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓，周圍型感覺障礙，伴植物神經(jīng)功能障礙。

2.常見類型：神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)根第27頁(yè)/共101頁(yè)A、顱神經(jīng)（三）周圍神經(jīng)損害第28頁(yè)/共101頁(yè)1、概述：（1）顱神經(jīng)分類：

感覺神經(jīng)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ

混合神經(jīng)：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

含副交感纖維的：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（2）除了面神經(jīng)和舌下神經(jīng)只受對(duì)側(cè)核上纖維支配外幾乎所有顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)核，都受雙側(cè)核上纖維支配。A、顱神經(jīng)第29頁(yè)/共101頁(yè)1、概述：（3）顱神經(jīng)分布：中腦：Ⅲ、Ⅳ

橋腦：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ

延髓：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、ⅫA、顱神經(jīng)第30頁(yè)/共101頁(yè)顱神經(jīng)詩(shī)一首一嗅二視三動(dòng)眼；四滑五叉六外展；七面八聽九舌咽；迷副舌下神經(jīng)全。第31頁(yè)/共101頁(yè)Ⅱ、視神經(jīng)

①兩側(cè)視網(wǎng)膜鼻側(cè)半的纖維進(jìn)行交叉，而來(lái)自兩顳側(cè)半的纖維不交叉，然后組成視束。

②瞳孔對(duì)光反射纖維經(jīng)視神經(jīng)、視束、上丘臂、中腦上丘。在外側(cè)膝狀體前就分出至腦干的四迭體上丘。

③黃斑部視覺受雙側(cè)支配（黃斑回避）。A、顱神經(jīng)第32頁(yè)/共101頁(yè)Ⅱ、視神經(jīng)

視覺損害的定位：周圍性（外側(cè)膝狀體前）：視覺障礙+瞳孔對(duì)光反射障礙。中樞性（外側(cè)膝狀體后）：視覺障礙+瞳孔對(duì)光反射正常。A、顱神經(jīng)第33頁(yè)/共101頁(yè)

Ⅲ動(dòng)眼、Ⅳ滑車、Ⅵ外展

典型的癥狀:復(fù)視

典型的體征:眼球運(yùn)動(dòng)障礙

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：

①上瞼下垂；②外斜視和復(fù)視；③瞳孔散大；④對(duì)光反射消失；⑤眼球向上、下、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限。

瞳孔改變：

瞳孔散大：①動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；②腦鉤回疝

瞳孔縮?。篐orner氏征（瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內(nèi)陷、面部汗少）

A、顱神經(jīng)第34頁(yè)/共101頁(yè)第35頁(yè)/共101頁(yè)Ⅴ三叉神經(jīng)

1.

中樞性和周圍性感覺障礙

周圍性：眼支、上頜支、下頜支

中樞性：洋蔥皮樣，中心部位為腦干的上端，周邊部位為腦干的下端。

2.角膜反射：

三叉神經(jīng)傳入、面神經(jīng)傳出，三叉神經(jīng)受損則角膜反射減弱或消失。

A、顱神經(jīng)第36頁(yè)/共101頁(yè)Ⅶ、面神經(jīng)

周圍性中樞性

皺額＋－

皺眉＋－

閉眼＋－

露齒＋＋

鼓腮＋＋

吹哨＋＋

A、顱神經(jīng)第37頁(yè)/共101頁(yè)Ⅷ、位聽神經(jīng)

由耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)二部分組成，

耳蝸神經(jīng)受損：耳聾、耳鳴

前庭神經(jīng)受損：眩暈、眼震、平衡失調(diào)

A、顱神經(jīng)第38頁(yè)/共101頁(yè)Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神經(jīng)

球麻痹即延髓麻痹：

三大主要癥狀：言語(yǔ)困難、發(fā)音困難、進(jìn)食困難。

真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)受損所致,核下性受損特點(diǎn)。

假性球麻痹：是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所致,核上性損害的特點(diǎn)。A、顱神經(jīng)第39頁(yè)/共101頁(yè)真假球麻痹的鑒別

真球假球

病變部位：Ⅸ、Ⅹ雙側(cè)皮質(zhì)腦干束

咽反射：消失存在

病理性腦干反射：

（掌頜反射）無(wú)有

A、顱神經(jīng)第40頁(yè)/共101頁(yè)Ⅻ舌下神經(jīng)

中樞性癱瘓周圍性癱瘓

神經(jīng)元：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

病灶：對(duì)側(cè)同側(cè)

肌萎縮：—+

肌纖顫：—+

伴發(fā)癥狀：偏癱不一定

A、顱神經(jīng)第41頁(yè)/共101頁(yè)B、感覺系統(tǒng)

第42頁(yè)/共101頁(yè)1、分類

（1）特殊感覺：視、聽、嗅、味

（2）一般感覺：

①淺感覺：痛、溫、觸覺

②深感覺：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、和振動(dòng)覺

③復(fù)合感覺：形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺、重量覺等。

B、感覺系統(tǒng)第43頁(yè)/共101頁(yè)2、感覺系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)

（1）破壞性癥狀：

感覺缺失

分離性感覺障礙（痛、觸覺分離）

（2）刺激性癥狀：

疼痛：主要是神經(jīng)根、干病變受刺激所致

其它：過敏、倒錯(cuò)、過度、異常

B、感覺系統(tǒng)第44頁(yè)/共101頁(yè)3、感覺障礙的定位診斷

（1）末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時(shí)，出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。

（2）神經(jīng)干型：受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等）。

（3）后根型：根性疼痛

B、感覺系統(tǒng)第45頁(yè)/共101頁(yè)3、感覺障礙的定位診斷

（4）脊髓型：

①后角型：分離性感覺障礙

前連合型：兩側(cè)對(duì)稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離)

②后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤早期。

③傳導(dǎo)束型：受損節(jié)段平面以下的感覺缺失.

B、感覺系統(tǒng)第46頁(yè)/共101頁(yè)3、感覺障礙的定位診斷

（5）腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺障礙和對(duì)側(cè)肢體的痛、溫覺障礙。

（6）丘腦型：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺缺失。

（7）內(nèi)囊：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺缺失。

（8）皮質(zhì)型：?jiǎn)沃杏X缺失，皮質(zhì)型感覺障礙的特點(diǎn):出現(xiàn)精細(xì)性感覺（復(fù)合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等)

B、感覺系統(tǒng)第47頁(yè)/共101頁(yè)C、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)第48頁(yè)/共101頁(yè)1、概論

（1）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成：

錐體束：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

錐體外系

小腦系統(tǒng)

（2）主要癥狀：癱瘓

C、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)第49頁(yè)/共101頁(yè)

上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓

組成脊髓前角

腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核錐體束

癱瘓范圍較局限較廣泛

肌萎縮明顯不明顯

肌張力降低增高

腱反射降低或消失增強(qiáng)

病理反射無(wú)有

C、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)第50頁(yè)/共101頁(yè)2、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓定位診斷

（1）皮質(zhì)：表現(xiàn)為一個(gè)上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜（Jackson）氏癲癇：當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí)，對(duì)側(cè)軀體有關(guān)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐。

（2）內(nèi)囊：（三偏綜合征）對(duì)側(cè)肢體偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲。

（3）腦干：交叉性癱瘓即本側(cè)本平面的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)身體的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。

（4）脊髓

:（見下詳述）C、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)第51頁(yè)/共101頁(yè)D、脊髓第52頁(yè)/共101頁(yè)一、脊髓病變定位診斷原則

１、縱向定位

明確病變的上界及可能的下界

注意脊髓受損平面和椎體的關(guān)系。

兩個(gè)膨大、

一個(gè)圓錐、

六條溝裂、

兩組神經(jīng)根、

31個(gè)神經(jīng)節(jié)段。D、脊髓第53頁(yè)/共101頁(yè)一、脊髓病變定位診斷原則2、橫向定位硬膜外或硬膜內(nèi)的定位脊髓內(nèi)或脊髓外的定位脊髓內(nèi)部的精細(xì)定位3、病因診斷D、脊髓第54頁(yè)/共101頁(yè)二、脊髓受損時(shí)的特征

（1）節(jié)段性和傳導(dǎo)束性癥狀和體征。

（2）一般表現(xiàn)：三大障礙二個(gè)異常

①運(yùn)動(dòng)障礙；

②感覺障礙；

③膀胱、直腸括約肌功能障礙。

④反射異常；

⑤血管運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)功能的異常

D、脊髓第55頁(yè)/共101頁(yè)三、脊髓損害的橫向定位1．后根：受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛。2．后角：產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留）。3．灰質(zhì)前連合：產(chǎn)生兩側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。4．前根和前角：支配相應(yīng)的肌節(jié)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。5．側(cè)角：植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營(yíng)養(yǎng)改變等。D、脊髓第56頁(yè)/共101頁(yè)（一）脊髓半橫貫損害

(Brown-Sequard綜合征)病灶同側(cè)：損害水平以下深感覺缺失（后索受損），上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（錐體束受損），血管舒縮運(yùn)動(dòng)障礙（早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損）。第57頁(yè)/共101頁(yè)

病灶對(duì)側(cè)：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留（因不交叉的觸覺纖維在健側(cè)后索中上行）。（一）脊髓半橫貫損害

(Brown-Sequard綜合征)第58頁(yè)/共101頁(yè)（二）脊髓橫貫性損害

該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時(shí)，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無(wú)病理征，伴尿潴留。第59頁(yè)/共101頁(yè)（三）脊髓縱向定位1．高頸段（C1－4）：①四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓②損害水平以下全部感覺缺失③大小便障礙④并有呼吸困難（C3－5兩側(cè)前角受損）或呃逆（膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣）?？捎蓄i枕部疼痛，屈頸時(shí)有向下放射的觸電感（Lhermitte征）。第60頁(yè)/共101頁(yè)2．頸膨大（頸5－胸2）：四肢癱瘓，上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損時(shí)產(chǎn)生霍納氏綜合征。（三）脊髓縱向定位第61頁(yè)/共101頁(yè)3．胸段（胸2－12）：胸髓是脊髓最長(zhǎng),血液供應(yīng)較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。兩下肢呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。（三）脊髓縱向定位第62頁(yè)/共101頁(yè)Beevor征（T8-11）陽(yáng)性：病變?cè)谛?至11時(shí)，引起腹直肌下半部無(wú)力而上半部肌力正常，患者仰臥，檢查者以手壓患者前額，患者用力抬頭時(shí)可見臍孔向上移動(dòng)。（三）脊髓縱向定位第63頁(yè)/共101頁(yè)4．腰膨大（L1－S2）：兩下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會(huì)陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。腰1－3受侵時(shí)產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)，累及腰5骶1時(shí)則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。損害腰2－4時(shí)膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng)，損害腰5骶1時(shí)跟腱反射消失。（三）脊髓縱向定位第64頁(yè)/共101頁(yè)5．圓錐（S3－5和尾節(jié)）：髓內(nèi)病變的特點(diǎn)馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)根痛少見。（三）脊髓縱向定位第65頁(yè)/共101頁(yè)6．馬尾：髓外病變的特點(diǎn)癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會(huì)陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性，各種感覺均受損害而無(wú)感覺分離，可有下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。（三）脊髓縱向定位第66頁(yè)/共101頁(yè)

圓錐和馬尾損傷的鑒別圓錐馬尾自發(fā)性疼痛少且不顯著多而嚴(yán)重感覺障礙鞍狀分布單側(cè)或不對(duì)稱感覺分離可有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙不明顯下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱反射改變一般無(wú)膝及跟腱反射消失括約肌障礙早出現(xiàn)晚癥狀分布對(duì)稱不對(duì)稱（三）脊髓縱向定位第67頁(yè)/共101頁(yè)

髓內(nèi)外病變的定位

髓內(nèi)髓外根性痛少見多見感覺障礙向下發(fā)展向上發(fā)展感覺分離有無(wú)肌肉萎縮明顯不明顯錐體束征出現(xiàn)晚出現(xiàn)早、顯著尿潴留出現(xiàn)早出現(xiàn)晚（三）脊髓縱向定位第68頁(yè)/共101頁(yè)（四）脊髓常見疾病的定位后根＋后索：脊髓腫瘤、脊髓癆后索＋錐體束＋周圍N：亞急性聯(lián)合變性后索＋錐體束＋脊小腦束：遺傳性共濟(jì)失調(diào)前角：脊髓灰質(zhì)炎、脊肌萎縮癥錐體束：原發(fā)性側(cè)索硬化、痙攣性截癱前角＋錐體束：肌萎縮側(cè)索硬化脊髓半切：脊髓壓迫癥、出血、炎癥、外傷脊髓橫斷：急性脊髓炎、外傷、脊壓癥第69頁(yè)/共101頁(yè)E、腦干

第70頁(yè)/共101頁(yè)腦干損害的定位診斷腦干受損的三大癥狀：顱神經(jīng)（Ⅲ～Ⅻ）癥狀；長(zhǎng)束（錐體束及感覺系）癥狀；小腦（脊髓小腦束及繩狀體）癥狀。特征性癥狀：交叉性癱瘓即同側(cè)顱神經(jīng)損害，對(duì)側(cè)癱瘓或感覺障礙。第71頁(yè)/共101頁(yè)腦干受損的一般癥狀雙眼同向側(cè)視麻痹：橋腦病變：雙眼向病灶對(duì)側(cè)、對(duì)側(cè)偏癱額葉病變：雙眼向病灶側(cè)、對(duì)側(cè)偏癱。雙眼垂直運(yùn)動(dòng)障礙、假性球麻痹、意識(shí)障礙（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害）、去大腦強(qiáng)直、中樞性高熱（橋腦）、內(nèi)臟癥狀（上消化道出血、急性肺水腫）第72頁(yè)/共101頁(yè)腦干主要的綜合征(1)Weber綜合征（中腦）：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。Millard-Gubler綜合征（橋腦）：病灶側(cè)周圍性面癱、外展神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。第73頁(yè)/共101頁(yè)第74頁(yè)/共101頁(yè)腦干主要的綜合征(2)Wallenberg綜合征（延髓）：①Ⅸ、Ⅹ受損（疑核）：同側(cè)球麻痹，咽反射消失；②三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束：同側(cè)面部、對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺障礙；③前庭核受損：眩暈、嘔吐、眼球震顫；④繩狀體受損：同側(cè)小腦癥狀；⑤交感神經(jīng)下行纖維受累：Horner征。第75頁(yè)/共101頁(yè)F、小腦

第76頁(yè)/共101頁(yè)小腦1．小腦的主要功能是協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)、維持身體平衡和調(diào)節(jié)肌張力。2．小腦損害的三大主要癥狀：①共濟(jì)失調(diào)：辨距不良（指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)）、輪替動(dòng)作差，反跳現(xiàn)象陽(yáng)性，同側(cè)肢體意向性震顫。②平衡障礙：Romberg試驗(yàn)站立不穩(wěn)、③肌張力降低：鐘擺膝。第77頁(yè)/共101頁(yè)第78頁(yè)/共101頁(yè)3．小腦半球損害：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低。4．小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。言語(yǔ)障礙明顯，四肢共濟(jì)失調(diào)一般不明顯，多無(wú)眼震，肌張力常正常。小腦第79頁(yè)/共101頁(yè)G、間腦

第80頁(yè)/共101頁(yè)間腦間腦包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。丘腦損害的特征：對(duì)側(cè)偏身感覺減退，深感覺障礙更重。對(duì)側(cè)軀干肢體自發(fā)性疼痛。對(duì)側(cè)肢體一過性或持久性輕偏癱。對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈樣動(dòng)作或舞蹈樣手足徐動(dòng)癥。第81頁(yè)/共101頁(yè)基底節(jié)錐體外系解剖：紋狀體，包括尾狀核及豆?fàn)詈?，后者分為殼核和蒼白球。錐體外系損害的二大類癥狀：1、肌張力變化：肌張力增強(qiáng)、減低、游走性增強(qiáng)或減低。2、不自主運(yùn)動(dòng)：震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、肌陣攣、扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜頸等。第82頁(yè)/共101頁(yè)第83頁(yè)/共101頁(yè)蒼白球和黑質(zhì)損害:肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少、震顫麻痹。殼核及尾狀核損害:肌張力減低、運(yùn)動(dòng)增加等不自主運(yùn)動(dòng)。齒狀核及下橄欖核損害:出現(xiàn)肌陣攣。基底節(jié)錐體外系第84頁(yè)/共101頁(yè)內(nèi)囊受損內(nèi)囊全部損害時(shí)出現(xiàn)三偏綜合征1、錐體束受損，病灶對(duì)側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。2、偏身感覺缺失（視丘輻射）3、病灶對(duì)側(cè)視野的同向偏盲（視輻射）第85頁(yè)/共101頁(yè)H、大腦皮層損害的特征第86頁(yè)/共101頁(yè)額葉損害前額葉：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退。中央前回（運(yùn)動(dòng)中樞）：刺激性病變產(chǎn)生對(duì)側(cè)部分性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產(chǎn)生單癱。Broca區(qū)（額下回后部）：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。其它：額葉中回后部有側(cè)視中樞，受損引起兩眼向病灶側(cè)同向斜視，刺激性病變則向病灶對(duì)側(cè)斜視。額葉性共濟(jì)失調(diào)。旁中央小葉受損產(chǎn)生尿失禁等。第87頁(yè)/共101頁(yè)頂葉損害中央后回受損以感覺癥狀為主。刺激性病變產(chǎn)生感覺性癲癇，破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺障礙。優(yōu)勢(shì)半球緣上回：損害后出現(xiàn)失用癥。角回：損害后喪失閱讀能力（失讀癥），書寫能力（失寫癥）。Gerstmann綜合征：失用、手指失認(rèn)、左右定向障礙、失寫及失算。視輻射受損產(chǎn)生對(duì)側(cè)同向偏盲或象限盲第88頁(yè)/共101頁(yè)顳葉損害顳葉前部：刺激性病變產(chǎn)生顳葉性癲癇，主要為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。Wernick區(qū)（顳上回后部）：產(chǎn)生感覺性失語(yǔ)，患者能聽到言語(yǔ)的聲音，但不能理解言語(yǔ)內(nèi)容，自己發(fā)言雖仍流利，但內(nèi)容不正常，因?yàn)樗膊荒芾斫庾约核裕诎l(fā)音用詞方面有錯(cuò)誤，別人完全聽不懂。第89頁(yè)/共101頁(yè)顳葉后部（37區(qū)）受損后產(chǎn)生遺忘性失語(yǔ)或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述是如何使用的。別人告知名稱時(shí)，他能辨別