心臟猝死的藥物治療

心臟猝死的藥物治療第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六1.SCD藥物治療地位心臟猝死(SCD)防治，ICD優(yōu)于藥物但并不所有SCD高危者，都適合ICD大量SCD病例防治仍需依賴藥物第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六2.SCD高危指標(biāo)(1)病因：

①心梗是SCD的常見原因，我國與國外相一致心梗后第一個(gè)月SCD率最高心梗后2年內(nèi)SCD率0.14％/月②遺傳性通道疾?、燮渌?2)LVEF預(yù)示SCD常用指標(biāo)

LVEF≤30%年猝死率10％左右(3)其他無創(chuàng)指標(biāo)HRV、TWA、自發(fā)性VT(4)程序刺激誘發(fā)VT(Mayoclinproc2009:84(3):289-297)第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六3.預(yù)示SCD指標(biāo)敏感性與特異性(1)心肌梗死發(fā)生猝死機(jī)率增加，預(yù)示SCD敏感性高心肌梗死發(fā)生猝死僅為少數(shù)，預(yù)示SCD特異性低(2)猝死大部分發(fā)生在EF≤0.50，預(yù)示SCD敏感性高，

EF≤0.35，占心梗少數(shù)，但猝死率上升，預(yù)示SCD

特異性高

(3)因此心梗者EF≤0.35預(yù)示猝死特異性增加，為置入

ICD的指標(biāo)第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六4.MI者EF值預(yù)示SCD的敏感性與特異性

(Europace2005:7:327-337)第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六5.按EF值置入ICD實(shí)際使用率(1)EF≤0.35發(fā)生SCD者僅占左室功能不全猝死的30％意即還有2/3的SCD發(fā)生于EF>35%(2)按EF≤0.35置入ICD4－5年間，使用率不足30％，意即還有3/2的ICD沒有發(fā)揮作用

Circulation2006:114(2)101-103(3)大概置入ICD10例，有1例獲益

(N.EnglJMed2005:352(3):255-237)第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六6.ICD預(yù)防SCD的局限性(1)受SCD預(yù)測指標(biāo)敏感性和特異性限制，ICD未能達(dá)到預(yù)期的效果(2)ICD置入后是否能從中獲益，術(shù)前未必可知(3)SCD務(wù)必采取綜合治療病因治療消除誘發(fā)因素適當(dāng)AAD應(yīng)用選擇性ICD置入第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六7.預(yù)防SCD中AAD應(yīng)用(1)美西律預(yù)防AMI后室律失常(IMPACT試驗(yàn))

①應(yīng)用美西律持續(xù)釋放片治療近期心梗630例

②一級終點(diǎn)為24h心電圖上室律失常，包括室早頻發(fā)程度和室速

③AMI頭4個(gè)月有效地減少室律失常的發(fā)作，但美西律組死亡率7.6％，安慰劑組4.8％第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六(2)IC類藥物預(yù)防SCD(CAST試驗(yàn))①應(yīng)用英卡尼、氟尼卡治療MI者以圖減少室早和降低猝死率②隨訪還未超過500天，隨機(jī)藥物治療組死亡率已

3倍于對照組第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六(3)莫雷西嗪預(yù)防SCD(CASTⅡ試驗(yàn))①心梗室早者應(yīng)用莫雷西嗪治療②莫雷西嗪能減少早搏③應(yīng)用14天就顯出治療組死亡率2.6％，對照組0.5％④遠(yuǎn)期應(yīng)用也未顯出治療組的獲益第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六(4)Ⅲ類AAD－Sotalol預(yù)防SCD(ESVEM試驗(yàn))①468例VT/VF應(yīng)用Ⅰ類AAD和Sotalol②在預(yù)防死亡和抗心律失常復(fù)發(fā)，Sotalol優(yōu)于

Ⅰ類AAD③治療組心律失常復(fù)發(fā)率高(50.7%)、死亡率也高

(15.5%)第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六(5)Ⅲ類AAD－d-Sotalol預(yù)防SCD(SWORD試驗(yàn))①M(fèi)I和左室功能不全者應(yīng)用d-Sotalol治療②治療組死亡率(5%)高于對照組(3.1%)(6)Dofetilide預(yù)防SCD①AMI、EF≤35%者應(yīng)用Dofetilide預(yù)防SCD②與安慰劑比，治療組全因死亡、心臟死亡、心律失常死亡無差別③AF患者恢復(fù)竇律比安慰劑有效(p=0.002)第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六8.胺碘酮預(yù)防SCD薈萃分析(1)胺碘酮有效性①來自15個(gè)臨床試驗(yàn)，8522例②胺碘酮治療組4260例，SCD302例，猝死率7.1％，安慰劑4262例，SCD413例，猝死率9.7％，二組差別p<0.001③心血管死亡胺碘酮組14％(578/4120)，安慰劑組16.3％(674/4124)

二組差別p=0.004④全因死亡胺碘酮與安慰劑分別為18.1％vs19.6%p=0.093⑤胺碘酮對心衰死亡上是中性結(jié)果p=0.408(EurHeartJ2009:30:1245-1253)第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六(2)胺碘酮安全性①肺毒性2.9％，對照1.5％p=0.00215例肺毒性6例死亡，死亡發(fā)生率<0.001%②甲狀腺毒性3.6％，對照0.4％p<0.001③肝毒性1.9％，對照0.7％p=0.015④心動過緩2.8％，對照1.5％p=0.008⑤中途停藥占31.6％，對照組也有21.1％p<0.0001(EurHeartJ2009:30:1245-1253)第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六(3)胺碘酮應(yīng)用意義①胺碘酮治療1000例心肌疾病患者可減少15例全因死亡；24例心血管死亡；26例心臟猝死②胺碘酮治療1000例心肌疾病患者可發(fā)生32例甲狀腺毒性；14例肺毒性；11例肝中毒；13例過緩性心律不齊③根據(jù)胺碘酮治療風(fēng)險(xiǎn)/效益比，對SCD高?；颊卟唤邮躀CD或不適合ICD治療，選用胺碘酮還是可取的

(ACC/AHA/ESC推薦一級預(yù)防為Ⅱb級、二級預(yù)防為Ⅱa級)(EurHeartJ2009:30:1245-1253)第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六(4)胺碘酮對SCD一級預(yù)防

①M(fèi)I+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ級，不能或不接受ICD，胺碘酮應(yīng)用Ⅱb、C

②DCM(非缺血性)LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ級，不能或不接受ICD，胺碘酮應(yīng)用Ⅱb、C

③HCM伴1個(gè)或多個(gè)猝死高危因素(左室壁厚≥30mm，家族猝死史等)，胺碘酮應(yīng)用Ⅱb、C④CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF<30-40%、NYHAⅡ-Ⅲ級)，不能接受ICD，胺碘酮應(yīng)用Ⅱb、C第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六(5)胺碘酮對SCD二級預(yù)防

①M(fèi)I+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ級，VT對阻滯劑無反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮Ⅱa、B；亦用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT，不能或拒絕接受ICD，胺碘酮Ⅱa、C

②DCM(非缺血性)LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ級，持續(xù)性VT或VF發(fā)作史，不接受ICD選用胺碘酮Ⅱb、C

③HCM，有過S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治療Ⅱa、C④CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，為減少S-VT或nonS-VT，胺碘酮作為ICD的輔助治療Ⅰ、C，復(fù)律后和/或可逆性原因糾正后，仍有室速或室上速發(fā)作，或?yàn)榱祟A(yù)防早期復(fù)發(fā)，應(yīng)用胺碘酮Ⅰ、B

第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六(6)ICD年代胺碘酮價(jià)值①并不所有SCD高危者都適合ICDNYHAⅣ級心衰者估計(jì)生存壽命不足一年②并不所有ICD都能降低SCD，缺血性心臟病EF中度降低或正常者ICD存活率與胺碘酮相似(AVID)③ICD置入者也需要胺碘酮輔助治療減少放電、治療電風(fēng)暴④急性心律失常救治，還需應(yīng)用胺碘酮，因此不會因

ICD應(yīng)用，削弱胺碘酮應(yīng)用價(jià)值第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六(7)胺碘酮應(yīng)用地位①缺血和非缺血性心臟病，心功能不全并發(fā)的房性、室性心律失常治療不可替代藥物②中止心律失常急性發(fā)作(無論復(fù)律或減慢室率)，不能沒有胺碘酮③遠(yuǎn)期胺碘酮主要用于各種器質(zhì)性心臟病、心功能不全者的維持竇律、猝死的二級預(yù)防第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六9.遺傳性心律失常猝死藥物預(yù)防(1)LQTS(主要LQT1、LQT2)①阻滯劑使猝死率從71％降為6％②各種阻滯劑都有效普奈洛爾2-4mg/kg/dNadolol0.5-2.0/mg/kg/d

美托洛爾0.5-1.0/mg/kg/d

阿替洛爾0.5-1.0/mg/kg/d③阻滯劑對QTc影響很小，但能減少心臟事件，可使SCD控制在2％以下④其他試用藥物:鈣拮抗劑、鉀通道開放劑第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六(2)LQT3①占基因型LQTS10％②美西律12-16mg/kg/d可縮短QTc③氟卡尼也可應(yīng)用，但LQT3有與BrS重疊，應(yīng)用氟卡尼后，使LQT3病人表現(xiàn)BrS心電圖改變(3)兒茶酚胺依賴多形性室速(CPVT)①ryanodine受體(RyR2)或集鈣蛋白(calsequestrin)

突變引起②阻滯劑能急性中止VT/VF發(fā)作③阻滯劑多選長作用的nadolol，且應(yīng)用較大劑量作一線治療，尚有30％的病人需置入ICD第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六(4)Brugada綜合癥(BrS)①占心臟結(jié)構(gòu)正常猝死的20％②治療采取抑制外向鉀流或增強(qiáng)L型鈣流③滴入異丙腎素，可使心電圖正常，中止電風(fēng)暴④口服Cilostazol、磷酸酯酶抑制劑，增加細(xì)胞內(nèi)

cAMP，中止VF發(fā)作⑤奎尼丁特異性Ito阻滯劑，使心電圖正?；?，防止

VT發(fā)作有效率88％，接受ICD治療者，應(yīng)用奎尼丁

14個(gè)月內(nèi)無放電第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六10.藥物對除顫閾值影響(1)Lidocaine增加除顫閾值(DFT)，由14±5j上升為18±7j(2)美西律720mg/d，短期內(nèi)對DFT無影響，長期應(yīng)用可使

DFT上升(3)IC類AAD，對DFT的影響不大(4)Ⅲ類AAD對DFT基本無影響，但胺碘酮例外，Sotalol、

ibutilide反有所降低(5)胺碘酮