冠心病初級篇

冠心病防治策略一、概述【定義】（一）定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由冠狀動脈粥樣硬化引起的管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病簡稱冠心?。╟oronaryheartdisease，CHD）。（二）動脈粥樣硬化的自然病變過程冠心病主要的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化，是冠狀動脈血流減慢、狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。動脈粥樣硬化有三種基本的病理改變：①脂肪條紋形成；②纖維斑塊形成，導(dǎo)致管腔狹窄、變形、血流緩慢，是進(jìn)展性動脈粥樣硬化的特征性病變和各種臨床癥狀的最主要原因；③進(jìn)展性斑塊形成，大量的脂質(zhì)聚集，逐漸壞死、崩解，并引起結(jié)締組織的增生和炎癥，發(fā)生鈣化，使冠狀動脈管腔嚴(yán)重狹窄或完全性閉塞。冠心病的發(fā)生、發(fā)展是一個緩慢漸進(jìn)的過程，患者從青少年起即開始有血管壁的脂肪條紋形成，至40歲左右病變的血管逐漸明顯變窄，冠狀動脈供血減少，并可能發(fā)生出血、潰瘍、血栓等改變，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀，如心絞痛、心肌梗死、冠心病猝死等。【流行病學(xué)】我國因心腦血管疾病死亡者占總死亡人口的百分比，已由1957年的12.07%上升到2001年的42.6%，每年死于心腦血管疾病者達(dá)200萬，另有部分患者雖經(jīng)搶救而幸存，但多數(shù)留下殘疾，生活不能自理，給親屬及社會造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。冠心病是西方國家人群死亡的主要原因。全球疾病負(fù)擔(dān)研究資料表明，每年死亡的4000余萬例（發(fā)達(dá)國家l200余萬，發(fā)展中國家2800余萬）中有1000多萬例死于心血管疾病，其中發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家各占l/2。根據(jù)目前已有的流行病學(xué)資料推測，疾病的發(fā)展趨勢是：到2020年，人類疾病死因排列順序?qū)⒂兄卮笞兓?，但是冠心病和腦卒中仍將是人類死因的第一位和第二位。到那時，估算全球冠心病死亡人數(shù)將自1990年的630萬增至1100萬；腦卒中自440萬增至770萬。30年中循環(huán)系統(tǒng)死因構(gòu)成將增高59.6%，冠心病和腦卒中分別增高74.6%和75%。二、冠心病的危險因素與發(fā)病機(jī)制【膳食營養(yǎng)因素與冠心病的危險性】心血管疾病的危險因素包括：吸煙、總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高、超重和肥胖、高血壓、糖尿病、久坐少動的生活方式、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低、甘油三酯（TG）升高、脂蛋白（a）水平增加等。其中許多可以通過膳食和生活方式來調(diào)控，膳食營養(yǎng)因素?zé)o論是在冠心病的發(fā)病和防治方面都具有重要作用?！竟谛牟〉闹饕憩F(xiàn)】.心絞痛心絞痛是冠心病的常見類型。動脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，隨著血管壁脂質(zhì)沉積增加，粥樣斑塊增大，冠狀動脈狹窄逐漸加重，流人心肌的血流受限，當(dāng)體力活動心肌需氧增加時.心臟得不到足夠的氧氣供給，就會發(fā)生胸部不適，即心絞痛。不同人的心絞痛發(fā)作表現(xiàn)不一。多數(shù)人形容其為“胸部壓迫感”、“悶脹感”和“憋悶感”，部分患者感覺向左肩部、背部、頸部或咽喉部放射，休息或者含服硝酸甘油可緩解癥狀。.心肌梗死心肌梗死為冠心病的嚴(yán)重表現(xiàn)，胸痛癥狀持久而嚴(yán)重，休息或含服硝酸甘油無效。心肌梗死時冠狀動脈完全阻塞，該部分心肌因為沒有血液供氧而壞死。多數(shù)由粥樣斑塊破裂、血栓形成（血凝塊阻塞）或血管痙攣等因素引起?！竟谛牟〉呐R床類型】根據(jù)冠狀動脈病變部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度不同，冠心病分為五種類型：隱匿型（無癥狀性心肌缺血）、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭和心律失常型、冠心病猝死。1.隱匿型此型患者無臨床癥狀。是冠狀動脈供血不足、心肌急劇的暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。此類型也稱無癥狀性冠心病心絞痛是冠狀動脈硬化、狹窄和（或）痙攣，心肌發(fā)生急劇而短暫的缺血、缺氧而引起的臨床癥狀。其臨床特點是發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛，可放射全左肩和左上臂內(nèi)側(cè)等部位，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后一般可迅速緩解。本病多見于男性，多數(shù)病人在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣等為常見的誘因。心絞痛又可細(xì)分為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛等。.心肌梗死此型病情危重，為冠狀動脈阻塞、心肌急性缺血性壞死所引起?；颊哂袆×叶志玫男毓呛筇弁础l(fā)熱和進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。.缺血性心肌病長期心肌缺血所導(dǎo)致的心肌逐漸纖維化，表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和（或）心律失常。.冠心病猝死突發(fā)心臟驟停而死亡，多為心臟局部發(fā)生電生理紊亂或起搏、傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，引起嚴(yán)重心律失常所致。世界衛(wèi)生組織(WHO)的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)為：心絞痛、心肌梗死和猝死；心絞痛又可分為勞力性心絞痛和自發(fā)性心絞痛。勞力性心絞痛又分三類：一是新發(fā)生的心絞痛；二是穩(wěn)定型勞力性心絞痛；三是惡化勞力型心絞痛。自發(fā)性心絞痛一般指休息狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛。其中將心絞痛發(fā)作時伴ST段抬高者，稱為變異型心絞痛。三、心絞痛心絞痛是冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要即心肌氧供求不平衡所引起的臨床綜合征。勞累、情緒激動、飽食、受寒和急性循環(huán)衰竭等為常見誘因年齡因素、吸煙、高血壓、高脂血癥和糖尿病等是冠心病發(fā)病的主要危險因素【臨床表現(xiàn)】㈠癥狀典型的心絞痛的特點為：誘因常有誘發(fā)因素，多由體力活動或情緒激動、寒冷、飽餐所誘發(fā)。病重者可在吃飯、穿衣、排便或休息時發(fā)生。疼痛部位常在胸骨后或心前區(qū)，疼痛可向左肩、左上肢或上腹部，有時放射至頸部、下頜及咽部，常伴有消化道癥狀。疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)多為壓悶或緊縮感，有時有瀕死的恐懼感。疼痛程度可輕可重，重者如絞痛，迫使患者停止活動，直至癥狀緩解。持續(xù)時間疼痛常持續(xù)l?5分鐘，休息后3?5分鐘內(nèi)緩解，一般很少超過15分鐘，舌下含服硝酸甘油可以在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。(二)體征不發(fā)作時常無特殊表現(xiàn)。發(fā)作時，常伴心率增快或減慢、心尖部第一心音減弱，有時可出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可伴有心律失常、血壓升高、焦慮不安、面色蒼白或冷汗。乳頭肌缺血，可發(fā)生短時性二尖瓣關(guān)閉不全。心尖部可聞收縮中晚期雜音?！拘慕g痛的臨床分型】參照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)將心絞痛分為以下兩型。(一)穩(wěn)定型心絞痛由于體力勞動、情緒激動等所致的一過性心肌耗氧增加引起。休息或含服硝酸甘油后癥狀迅速緩解。心絞痛發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率、程度及誘因相對不變，并且除外癥狀為首次發(fā)作。心絞痛的發(fā)作頻數(shù)、誘因及發(fā)作時間在1?3個月內(nèi)大致相同者。其病理基礎(chǔ)主要為冠狀動脈固定性狹窄。(二)不穩(wěn)定型心絞痛除穩(wěn)定型心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛，包括初發(fā)、惡化勞力型心絞痛及自發(fā)型、心肌梗死后心絞痛等。.勞力型由于體力活動、情緒激動或其他增加心肌耗氧量的情況所誘發(fā)的心絞痛，可分為四類。初發(fā)型：初發(fā)心絞痛不到1個月，或既往有過心絞痛已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生時間不到l個月者。穩(wěn)定型：患者在1?3個月內(nèi)心絞痛發(fā)作的誘因、頻度、疼痛的程度、持續(xù)的時間及疼痛緩解情況大致相同。惡化型：在原來穩(wěn)定型心絞痛的基礎(chǔ)上，發(fā)作次數(shù)頻繁，疼痛程度加重，每次發(fā)作持續(xù)時間延長，誘發(fā)因素越來越不明顯，甚至休息時亦可發(fā)作。臥位型：常在半夜熟睡或休息時發(fā)作。.自發(fā)型也可分為兩類。自發(fā)型：在休息或睡眠時發(fā)病，疼痛較重且時間較長，含服硝酸甘油后不易被緩解。變異型：多發(fā)生在休息時，疼痛較劇烈無明顯誘因，有定時發(fā)作傾向，疼痛持續(xù)時間較長(可長達(dá)30分鐘)，周期性發(fā)作，發(fā)作時心電圖示相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或原先壓低的ST段和倒置的T波呈偽性改善。梗死后心絞痛急性心肌梗死后反復(fù)發(fā)作的的心絞痛(1個月內(nèi)出現(xiàn)的心絞痛)，提示易發(fā)再梗死。4.混合型患者的心絞痛可發(fā)生在上述任何情況下。心律失?？蔀楣谛牟〉奈┮话Y狀。主要由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊出現(xiàn)裂隙、糜爛、潰瘍或破裂，極易形成血栓及出現(xiàn)冠脈痙攣?！拘慕g痛的分級】心絞痛分級見表6-26。表6-26心絞痛分級(加拿大心血管學(xué)會)分級表現(xiàn)1級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓。費(fèi)力、快速或長時間用力才引起的心絞痛II級日常體力活動稍受限制，行走或快步上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。以一般速度在一般條件下，平地步行200“400m以上的距離或上一層以上的樓梯時受限

III級日常活動體力明顯受限，以一般速度在一般條件下，平地步行100—400m或上一層樓梯時受限W級不能無癥狀地進(jìn)行任何體力活動，休息時即可出現(xiàn)心絞痛綜合征【不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險】不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險見表6—27。表6-27不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險特征高度危險性至少具備如下一條中度危險性無高度危險特征，但具備下'列一條低度危險性無高度、中度危險特征，但具備下'列一條病史缺血性癥狀在48小時內(nèi)惡化既往心肌梗死，周圍或腦血管疾病，或CABG，既往使用阿司匹林疼痛長時間長時間（＞20分鐘）過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級特點靜息性胸痛（＞20分鐘）胸痛目前緩解，并有高度或中度CHD可能。靜息胸痛（＜20分鐘）或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級。I或^級心絞痛，但無長時間（＞20分鐘）靜息心絞痛，舌下含服硝酸甘油緩解臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)MR雜音或原雜音加重S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重。低血壓、心動過速、心動過緩、年齡＞75歲心電圖（ECG）靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（＞0.05mV）新出現(xiàn)的柬支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性室性心動過速T波倒置＞0.2mV病理性Q波胸痛期間ECG正?；驘o變化心臟標(biāo)志物明顯增高，即TnT或TnI＞0.1ng/ml輕度增高TnT>0.01ng/ml但〈正常0.1ng/ml注：CABG:冠脈搭橋術(shù)?！据o助檢查】心電圖檢查靜息時心電圖正常的患者有發(fā)作性ST段水平壓低＞10.1mV（1mm=0.1mV）,伴T波倒置，或出現(xiàn)心律失常心電圖表現(xiàn)。變異型心絞痛發(fā)作時心電可有相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。心電圖負(fù)荷試驗最常見的是刺激量運(yùn)動負(fù)荷試驗。運(yùn)動方式主要為分級踏板和踏車。部分靜息心電圖正常的患者運(yùn)動中出現(xiàn)缺血性心電圖改變和心絞痛發(fā)作為運(yùn)動試驗陽性。冠狀動脈造影檢查是經(jīng)動脈導(dǎo)管法做選擇性左右冠脈造影，對冠脈狹窄程度做出測量，目前仍是診斷冠狀動脈疾病的常規(guī)檢查方法，能幫助進(jìn)一步確定藥物治療、介人治療(PCI)和冠脈搭橋術(shù)(CABG)治療方案。放射性核素檢查20T1(鉈)或Tc-MIBI心肌顯像或負(fù)荷試驗，由心肌顯像灌注缺損來確定心肌缺血的部位。其他檢查近年來新的檢查手段，如多排螺旋CT、冠脈造影檢查等也成為有用的篩查和治療隨訪措施。【鑒別診斷】心絞痛要與引起胸痛的其他疾病相鑒別。心血管疾病急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤、心包炎、心肌炎等。呼吸系統(tǒng)疾病肺動脈栓塞、肺動脈高壓、胸膜炎、氣胸等。消化系統(tǒng)疾病食管炎、食管痙攣、裂孔疝、膽囊炎、膽石癥、潰瘍病等。其他心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、縱隔腫瘤等。【轉(zhuǎn)診指征】不穩(wěn)定型心絞痛對于突然出現(xiàn)阿一斯綜合征的患者，應(yīng)立即實施心肺復(fù)蘇。待呼吸恢復(fù)，心率(律)、血壓能夠維持即初級復(fù)蘇成功后再經(jīng)“120”監(jiān)護(hù)治療情況下轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院搶救。四、急性心肌梗死急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是因冠狀動脈突然發(fā)生阻塞，局部心肌由于相關(guān)動脈血供中斷而發(fā)生缺血壞死，其中多數(shù)由冠狀動脈粥樣斑塊破裂、血栓形成所致。目前將AMl分為ST段抬高型和無ST段抬高型，這兩類在病理解剖和發(fā)病機(jī)制上有很大不同。【臨床表現(xiàn)】㈠癥狀胸痛為最早并常見的癥狀，多位于胸骨后壓榨樣，難以忍受。持續(xù)時間長，含服硝酸甘油后不緩解。常伴有大汗、惡心、嘔吐、頭暈和瀕死感。其中一部分患者先有不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作。另有10%?20%的患者無胸痛，以糖尿病患者和老年人多見。(二)體征一般體征患者多表現(xiàn)焦慮、輾轉(zhuǎn)不安、大汗淋漓、面色蒼白、四肢冰冷。前壁心肌梗死在發(fā)病的1?2小時內(nèi)常伴有交感神經(jīng)亢進(jìn)，心率增快和(或)血壓上升；下壁梗死則可伴有副交感神經(jīng)亢進(jìn)，心率減慢和(或)低血壓。

心臟體征可有心音減弱，心尖部可出現(xiàn)S2或*,心尖部收縮期雜音為乳頭肌功能不全所致的二尖瓣反流;透壁性心肌梗死累及心包，可聽到心包摩擦音?；颊呔驮\時可以有各種心律失常、低血壓、急性左心衰和休克表現(xiàn)。其他體征發(fā)病第一周時體溫可升高但一般不超過380C，血壓變化不一，多數(shù)透壁性心肌梗死發(fā)生后，收縮壓較梗死前下降1.3?2.0kPa(10?15mmHg)。【診斷與鑒別診斷】無胸痛或癥狀不典型如疼痛位于上腹、咽、頸、下頜、下肢等以心力衰竭起病或為突出癥狀突然出現(xiàn)呼吸困難，并發(fā)展為肺水腫等。以低血壓或休克起病如心肌損傷過重，反應(yīng)性的代償性機(jī)制不能維持有效的血壓，則可出現(xiàn)低血壓，心排血量明顯降低即泵衰竭時出現(xiàn)休克。以胃腸道癥狀為主急性心肌梗死患者可出現(xiàn)上腹或劍突下疼痛，并有惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀，易被誤診為急腹癥。其他需鑒別的疾病如急性心包炎、急性肺動脈栓塞、主動脈夾層以及嗜銘細(xì)胞瘤急性發(fā)作等。【并發(fā)癥】機(jī)械性并發(fā)癥如乳頭肌功能不全或斷裂，心臟游離壁破裂，心室間隔穿孔。栓塞附壁血栓脫落則引起腦、。腎、脾或肢體動脈栓塞。室壁瘤多見于廣泛前壁心肌梗死，左心室造影、二維超聲心動圖可顯示局部心緣膨出伴矛盾運(yùn)動，心電圖可表現(xiàn)相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高。【轉(zhuǎn)診指征】當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀12小時內(nèi)就診且為ST段抬高急性心肌梗死(AMI)時，如果血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，應(yīng)積極與急救中心聯(lián)系將患者轉(zhuǎn)往能提供24小時監(jiān)護(hù)和再灌注治療的心臟?？漆t(yī)院進(jìn)行積極救治；如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，先實施積極搶救治療，然后轉(zhuǎn)院。五、冠心病的綜合干預(yù)治療【冠心病的非藥物干預(yù)治療】(一)冠心病的營養(yǎng)干預(yù)治療原則1.禁煙、禁酒1.禁煙、禁酒能量能量攝人要達(dá)到并維持理想體重或適宜體重，防止肥胖。脂肪減少脂肪的攝人，脂肪占總能量的25%以下。限制飽和脂肪酸(S)，適當(dāng)增加多不飽和脂肪酸(P)，使每日P/S值達(dá)到(1?1.5)：1。減少膽固醇的攝人，每日膽固醇攝人量限制在300mg以下。糖類占總能量的50%?60%。主食除米、面外，多吃各類雜糧，其營養(yǎng)豐富并含有較多的膳食纖維。也可用土豆、山藥、藕、芋頭、荸薺等根莖類食物代替部分主食，這樣可避免主食過于單調(diào)。限制蔗糖和果糖的攝人蛋白質(zhì)攝人適量的蛋白質(zhì)，每日l.Og/kg左右，約占總能量的15%。每日可飲脫脂牛奶250ml左右，可隔日吃1個雞蛋。魚類肉質(zhì)細(xì)嫩，易于消化吸收，含有豐富的多不飽和脂肪酸，可每周吃2?3次，每次100g左右，烹飪方法以清燉和清蒸為主。黃豆及其制品含植物固醇較多，有利于膽酸的排出，可減少膽固醇的合成。補(bǔ)充營養(yǎng)素供給充足的維生素和礦物質(zhì)，膳食纖維每日攝入20?25g為宜。(二)冠心病患者的飲食療法食物選擇大豆和花生：大豆及豆制品含有皂苷，具有減少體內(nèi)膽固醇的作用?；ㄉ卸喾N氨基酸和不飽和脂肪酸。洋蔥：洋蔥能擴(kuò)張血管，降低外周血管和心臟冠狀動脈的阻力。實驗證明，冠心病患者每日食用1O0g洋蔥，可能有降低血脂作用。茄子：茄子含有豐富的維生素，紫色茄子還含有維生素P。常吃茄子可以防止膽固醇升高。菇類和食用菌、黑木耳等：菇類和食用菌富含蛋白質(zhì)，低脂肪，不含膽固醇，有一定的降脂降壓作用。黑木耳能夠防止血栓形成。藻類：海帶、紫菜、海蜇、石花菜等均含有豐富的礦物質(zhì)和多種維生素，尤其是褐藻酸鹽類具有降壓作用，其中淀粉類的硫酸酯具有降脂功能。食療方案海帶粥：水發(fā)海帶25g，與粳米同煮粥，加鹽、味精、麻油適量，調(diào)味服食。每日早晨服食。海藻黃豆湯：即海帶、海藻各30g，黃豆150?200g，煮湯后加適量調(diào)味品服食，適用于冠心病合并高脂血癥、高血壓者食用。3.飲食禁忌忌高脂肪、油膩、厚味食物：冠心病患者的飲食應(yīng)堅持“三低，二高，一優(yōu)”的原則，即：低鹽、低脂、低膽固醇，高維生素、高纖維素，優(yōu)質(zhì)蛋白。少吃以下食物：動物的內(nèi)臟、腦、脊髓及蛋黃、魚籽和多種貝類。如經(jīng)常吃這些食品，會加重冠狀動脈粥樣硬化。忌高糖飲食：糖尿病與冠心病密切相關(guān)，并且可以使甘油三酯的合成增加。所以，冠心病患者應(yīng)忌高糖飲食?？刂柒c鹽攝人量。過多地攝人食鹽是高血壓的主要原因之一。而高血壓是冠心病的主要危險因素，所以，冠心病患者應(yīng)控制鈉鹽的攝入量。戒煙，限酒：香煙中的有害物質(zhì)對循環(huán)系統(tǒng)有直接損害作用，可使人體的外周血管收縮、血壓升高、心率加快、心肌耗氧量上升、心律失常。吸煙時大量的一氧化碳進(jìn)入血液，使血紅蛋白與氧氣的結(jié)合能力下降，從而使心肌發(fā)生缺氧，可以誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心律失常、猝死。忌暴飲暴食和大量飲用興奮性飲料：暴飲暴食可使消化道的血運(yùn)增加，導(dǎo)致心肌供血供氧量相對不足，并可使胃腸道壓力上升、充血，橫膈抬高，還會使血糖、血脂增加、血液黏稠、血液流動緩慢，引起心肌缺血、缺氧。尤其是晚餐，冠心病患者更不宜大量進(jìn)食。冠心病患者養(yǎng)生保健注意事項勞逸結(jié)合應(yīng)避免過重體力勞動或突然用力，不要勞累過度。走路、上樓梯、騎車的速度根據(jù)病情而定，以不誘發(fā)心絞痛和心肌缺血為度。飽餐后不宜運(yùn)動。寒冷會使血管收縮，減少心肌供血，易誘發(fā)心絞痛，因此，應(yīng)注意保暖。性生活時處于高度興奮，血液循環(huán)加快，全身及心臟需氧量增加，而冠狀動脈供血則相對不足，易發(fā)生心絞痛，故宜適當(dāng)節(jié)制，以不誘發(fā)心絞痛和心肌缺血為度。適當(dāng)休息心絞痛時最好稍稍平臥休息一會兒。平時可正常工作，但不宜過度勞累。心肌梗死診斷明確后，應(yīng)絕對臥床休息。體育鍛煉運(yùn)動應(yīng)根據(jù)個人的身體條件、興趣愛好選擇，如走路、打太極拳、打乒乓球、跳健身操等。量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)。禁煉項目：劃船、舉雙杠、舉重機(jī)、攀登架、打羽毛球等。積極治療堅持必要的藥物治療，對能加重冠心病病情的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等都必須服藥加以控制。【冠心病的藥物干預(yù)治療】(一)心絞痛藥物干預(yù)治療要點1.心絞痛發(fā)作時的治療休息，立即做ECG。舌下含化硝酸甘油0.6mg或硝酸異山梨醇酯，嚴(yán)重者靜脈滴注硝酸甘油。必要時吸氧。變異型者，服用鈣離子拮抗劑和長效或短效的硝酸酯類藥物也是主要治療手段。2.穩(wěn)定勞力型心絞痛常用藥有硝酸酯類、P受體阻滯劑及鈣拮抗劑。單獨(dú)或聯(lián)合用藥，抗血小板聚集劑阿司匹林及降脂治療。常用6受體阻滯劑，如美托洛爾(倍他樂克)，從小劑量開始，不可突然停藥，以防反跳現(xiàn)象。常用鈣拮抗劑有地爾硫革等。3.不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)給予強(qiáng)化內(nèi)科治療，加用皮下注射低分子量肝素。藥物治療穩(wěn)定后行冠脈造影，評估冠脈病變及是否需要經(jīng)皮冠脈介入治療或冠脈搭橋(CABG)治療。病情不穩(wěn)定屬于高危者應(yīng)緊急行冠脈造影，早期介入或搭橋治療。(二)服藥注意事項與禁忌心絞痛發(fā)作時忌直立含藥。心絞痛發(fā)作時，應(yīng)立即在舌下含l片硝酸甘油或嚼碎后含在舌下，含藥時不能站立，以免突然暈厥而摔倒，應(yīng)坐靠在床上或椅子上。伴有低血壓、心動過緩、肺心病、慢性支氣管炎、心功能不全、哮喘的冠心病患者禁用普萘洛爾。因為普萘洛爾兼有降血壓和抗心律失常的作用，只適合伴有高血壓或心動過速的冠心病患者。長期服用普萘洛爾的冠心病患者，不可驟停服藥，否則引起“反跳”，加劇心絞痛甚至發(fā)生心肌梗死。伴發(fā)肝病的冠心病患者忌用普萘洛爾、阿普洛爾、氧烯洛爾、噻嗎洛爾等。切勿隨意聯(lián)合用藥。普萘洛爾與維拉帕米合用，可發(fā)生心動過緩、低血壓、心力衰竭，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)心臟驟停；而洋地黃和維拉帕米合用則可發(fā)生猝死。不能隨意加減藥量。硝酸甘油是緩解心絞痛的速效藥，任意加大硝酸甘油用量不僅產(chǎn)生耐藥性，而且還能造成冠狀動脈痙攣。伴有青光眼的患者慎用或忌用硝酸甘油?！拘募」Ｋ赖臓I養(yǎng)干預(yù)治療原則】急性期應(yīng)完全臥床休息，開始給予流食，如米湯、藕粉、去油肉湯、菜汁等，少量多餐，每日總能量約3347.2kJ(800keal)，盡量避免進(jìn)食脹氣或帶刺激性的食物，如豆?jié){、牛奶、濃茶和咖啡等。病情好轉(zhuǎn)后可選用半流食，如粥、面條、餛飩、面片湯、肉末、碎菜等，仍應(yīng)少量多餐，每曰能量約5020.8kJ(1200kcal)，注意保持大便通暢，逐漸過渡到軟食。注意水和電解質(zhì)平衡，食物中水的含量應(yīng)與飲水及輸液量一并考慮，以適應(yīng)心臟的負(fù)荷能力；如伴有高血壓或心力衰竭，應(yīng)限制鈉鹽；鎂對缺血性心肌病有良好的保護(hù)作用，含鎂較豐富的食物有：綠葉蔬菜、小米、面粉、肉、海產(chǎn)品等；避免低鉀血癥出現(xiàn)，增加含鉀豐富的食物?；謴?fù)期應(yīng)防止復(fù)發(fā)，其膳食原則同冠心病。急性心肌梗死患者度過了危險期后，除保持心情舒暢，按醫(yī)囑服藥、注意休息、做好自我保健外，在日常飲食營養(yǎng)方面還應(yīng)注意以下幾點?？刂瓶偀崃康臄z人臨床資料表明，心肌梗死患者身體超重或肥胖的較多。因脂肪過多環(huán)繞心臟，壓迫心肌，致使心肌功能進(jìn)一步減弱。因此，應(yīng)限制飲食總熱量，以控制體重。在休息時，每天供給熱量以25?30kcal/kg體重為宜。補(bǔ)充維生素C和微量元素維生素C既有增強(qiáng)血管彈性、韌性，防止出血的作用，又可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。含維生素C豐富的食物主要是蔬菜和水果，尤其是獼猴桃、柑橘、草莓、新鮮大棗等。微量元素中的碘、鎂對降低血清膽固醇有重要作用，可減少膽固醇脂和鈣鹽在血管壁上的沉積，減緩動脈粥樣硬化病變的形成。海產(chǎn)品食物中的魚、蝦、海帶、海蜇、紫菜等含碘量較多，在日常飲食中可經(jīng)常交替食用。鎂在綠葉蔬菜中含量較多。鎂可以提高心肌的興奮性。若體內(nèi)缺鎂，會出現(xiàn)心律紊亂、胸悶氣短，并影響冠狀動脈血流，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，對有病的心肌非常不利，甚至?xí)共∏樵俅螐?fù)發(fā)。低脂肪、低膽固醇飲食日常飲食應(yīng)以橄欖油、茶油、豆油、玉米油、花生油、芝麻油、菜籽油等作烹調(diào)用油。因為這些植物油不飽和脂肪酸含量高，不含膽固醇。應(yīng)避免食用過多的動物脂肪及含膽固醇高的動物內(nèi)臟。同時宜多吃豆制品，每日膽固醇的總攝人量應(yīng)控制在300mg以下。限制食鹽食鹽中主要成分是鈉。鈉攝人過多，能增加血管對各種升高血壓物質(zhì)的敏感性而引起細(xì)小動脈痙攣，使血壓升高。鈉還有很強(qiáng)的吸收水分的作用。據(jù)實驗表明，每克食鹽可攜帶水分200?250ml，吃鹽越多，血容量越增加，從而直接增加心臟負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織建議，健康成人每日食鹽以6g為宜。因此，心肌梗死病人每日食鹽量應(yīng)少于4g。其他含鹽多的食物如咸菜、醬豆腐、咸臘肉、松花蛋等以不吃或少吃為佳。少食多餐、食物細(xì)軟由于心肌梗死患者血液循環(huán)功能低下，易導(dǎo)致胃腸黏膜淤血，消化液分泌減少，消化功能減弱，食欲不振。因此，平時最好吃半流食和易消化的軟食，如脫脂牛奶、酸奶、大米粥、面條、面片兒、餛飩、軟米飯等。同時，每餐進(jìn)食量不宜過多，每日進(jìn)餐以4?5次為宜。否則會由于腹部脹滿，腹腔器官血流相對增加，而反射性地使冠狀動脈血流相對減少，誘發(fā)心絞痛、心律紊亂、心力衰竭或加重心肌梗死的程度，甚至還會引起猝死。此外，還要適當(dāng)吃些粗糧雜糧、薯類及瓜果，因為增加食物纖維素的攝人，可增加糞便體積，使大便松軟，促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防便秘。便秘是心臟病患者的大敵，因為用力排便時腹壓增高，可使回心血量增加，加之屏氣、用力，會使心臟耗氧量增加。臨床上心肌梗死患者因大便干結(jié)而用力排便導(dǎo)致猝死的病例屢見不鮮。所以，一定要保持大便通暢，防止發(fā)生意外，患者可常吃些香蕉、梨、柑橘等。此外，一切刺激性食物及煙、酒均應(yīng)禁忌?！拘募」Ｋ赖乃幬锔深A(yù)治療】急性心肌梗死的治療原則主要是盡早心肌再灌注、縮小梗死范圍、防治并發(fā)癥。一般治療臥床休息，解除焦慮，吸氧，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5?10mg或。受體阻滯劑。止痛哌替啶50?lOOmg肌內(nèi)注射或嗎啡2.5?5mg皮下注射，必要時可重復(fù)使用，也可給予硝酸甘油0.6mg舌下含服或靜脈滴注，開始時5?10ug/min，根據(jù)心率、血壓可加量至50?150ug/min［收縮壓不能低于12.0kPa(90mmHg)］。監(jiān)護(hù)生命體征如血壓、心率、心律及呼吸等。如出現(xiàn)心室顫動或室性心動過速等致命性心律失常，則應(yīng)予利多卡因50?l00mg靜脈注射，無效可每間隔5分鐘重復(fù)使用l次，并以每分鐘1?4mg速度靜脈滴注。ST抬高心肌梗死應(yīng)盡早行心肌再灌注治療。有溶栓指征者應(yīng)及時溶栓治療。直接介人治療或冠脈搭橋。積極治療并發(fā)癥①消除心律失常；②控制低血壓和休克；③治療心力衰竭。【心力衰竭的干預(yù)治療】減輕心臟負(fù)荷，控制總能量，最好稍低于理想體重。蛋白質(zhì)的特殊動力作用可能增加心臟額外的能量要求，蛋白質(zhì)的攝人宜每日0.8g/kg；脂肪在胃內(nèi)停留時間長，影響消化，建議每日不超過60g；其余的能量由復(fù)合糖類供給，少用甜食。減輕鈉、水潴留：限制鈉鹽，根據(jù)充血性心力衰竭的輕、中、重的程度，分別給予每日限鈉1500mg、l000mg或500mg膳食；液體每日限制攝人量為1000—1500ml。其他電解質(zhì)的平衡，應(yīng)注意鉀、鈣、鎂等的平衡調(diào)整。維生素應(yīng)充足，包括B族維生素與維生素C等。減少胃腸脹氣，避免誘發(fā)心力衰竭，應(yīng)少食多餐?！竟谛牟』颊弑貍涞募本人幒小抗谛牟“l(fā)病緊急，因此，冠心病患者家中最好能夠備有專門的藥盒。一般說來，藥盒中應(yīng)當(dāng)備有速效救心丸、硝酸甘油片、異山梨酯等。心絞痛發(fā)作時，可以及時使用硝酸甘油舌下含服，以減輕心臟負(fù)荷，降低心肌氧消耗，改善冠狀動脈血液循環(huán)，從而緩解心絞痛。倘若心絞痛頻繁發(fā)作，可服用異山梨酯，每次l?2片，每日3?4次。在使用藥盒時應(yīng)當(dāng)注意以下幾點：每個藥瓶只能裝一種藥，不得混裝，以免忙中用錯。要經(jīng)常檢查藥盒的藥物，看看種類是否齊全，缺少的藥物應(yīng)及時補(bǔ)上。如果有變質(zhì)、破碎的藥品要及時更換。(3)詳細(xì)閱讀藥品說明書。(4)冠心病用藥應(yīng)防潮、防擠壓、閉光保存。要將藥盒放在取出方便而固定的衣服口袋里，對這個裝藥盒的口袋，家人也要熟悉。夜間睡覺時應(yīng)將藥盒放在就近處，以便急用時隨手取得。冠心病發(fā)作時，除用藥外，患者要注意就地休息。病情如果嚴(yán)重，應(yīng)立即送醫(yī)院做進(jìn)一步診治，切莫延誤病情。六、冠心病的干預(yù)管理【冠心病的分級健康干預(yù)管理】嚴(yán)格按照指南控制危險因素，如控制血壓、血糖、戒煙、降脂，并做健康生活方式指導(dǎo)，適當(dāng)運(yùn)動，防止肥胖。合理膳食，如少食含膽固醇高的食物，限制總熱量，食用適量優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)供應(yīng)身體必需的氨基酸，選擇富含維生素和纖維素的蔬菜、瓜果，避免飲濃茶及咖啡。治療相關(guān)疾病，定期隨訪，堅持服藥，對高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合征及高血脂等應(yīng)積極治療。【心肌梗死的分級健康干預(yù)管理】對社區(qū)人群進(jìn)行有關(guān)預(yù)防冠心病醫(yī)學(xué)知識的教育，提倡健康的生活方式，如戒煙、限酒、科學(xué)飲食、體育鍛煉、控制體重以及保持良好的心態(tài)等。要定期健康查體。對冠心病高危人群進(jìn)行生活十預(yù)及用藥指導(dǎo)，如控制血脂、血糖、體重等，以預(yù)防冠心病。對已患冠心病(心肌梗死)者采用藥物及非藥物的十預(yù)康復(fù)措施，包括：堅持用藥，祛除危險因素，體育鍛煉適度，精神愉快，定期隨訪。對于接受過經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)(PTCA)治療的患者在血象正常的情況下應(yīng)繼續(xù)服用氯毗格雷(波立維)治療(6?9個月)預(yù)防亞急性血栓，在能耐受的情況下長期服用阿司匹林(75?150mg)以防再發(fā)心肌梗死。【心肌梗死的