PCNL技巧及并發(fā)癥預(yù)防演示文稿

PCNL技巧及并發(fā)癥預(yù)防演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有27頁\編輯于星期一手術(shù)適應(yīng)癥初學(xué)者建議選擇腎盂結(jié)石單發(fā)、體積不大中度腎積水無開放手術(shù)史體形較瘦的患者現(xiàn)在是2頁\一共有27頁\編輯于星期一術(shù)前準(zhǔn)備采用腰麻、硬膜外麻醉，術(shù)前常規(guī)俯臥位呼吸訓(xùn)練靜脈腎盂造影、逆行造影、CTU了解腎盂腎盞的形態(tài)及解剖關(guān)系，尤其是開放術(shù)后的患者尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。若既往有泌尿系感染發(fā)熱病史，或者尿常規(guī)有大量的白細(xì)胞，或者中段尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長，應(yīng)提前靜脈應(yīng)用敏感或者廣譜抗生素治療現(xiàn)在是3頁\一共有27頁\編輯于星期一麻醉全麻安全患者易耐受，手術(shù)時(shí)間可適當(dāng)延長

腰麻或者硬膜外麻醉現(xiàn)在是4頁\一共有27頁\編輯于星期一逆行留置輸尿管導(dǎo)管越粗越好留取腎盂尿行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?zāi)I盂腎盞擴(kuò)張、顯影防止術(shù)中結(jié)石掉入輸尿管利于術(shù)中判斷各個腎盞位置現(xiàn)在是5頁\一共有27頁\編輯于星期一穿刺原則穿過腎實(shí)質(zhì)經(jīng)腎乳頭沿腎盞長軸方向現(xiàn)在是6頁\一共有27頁\編輯于星期一目標(biāo)腎盞的選擇最大程度取出結(jié)石最有可能進(jìn)入各個腎盞最容易留置導(dǎo)絲最小可能損傷周圍臟器現(xiàn)在是7頁\一共有27頁\編輯于星期一下盞通路現(xiàn)在是8頁\一共有27頁\編輯于星期一上盞通路現(xiàn)在是9頁\一共有27頁\編輯于星期一X線監(jiān)視優(yōu)點(diǎn)：直觀、易被泌尿科醫(yī)生接受缺點(diǎn)：放射損傷現(xiàn)在是10頁\一共有27頁\編輯于星期一超聲監(jiān)視優(yōu)點(diǎn)：無放射損傷；穿刺較安全，適用于任何體位，包括側(cè)臥位及仰臥位。缺點(diǎn)：需要具備一定的超聲知識；擴(kuò)張不順利時(shí)，最好選擇X線監(jiān)視?，F(xiàn)在是11頁\一共有27頁\編輯于星期一擴(kuò)張器械導(dǎo)絲：工作導(dǎo)絲安全導(dǎo)絲擴(kuò)張器：Amplatz擴(kuò)張器筋膜擴(kuò)張器金屬擴(kuò)張器氣囊擴(kuò)張器現(xiàn)在是12頁\一共有27頁\編輯于星期一在X線監(jiān)視下進(jìn)行操作控制方向旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張控制深度，寧淺勿深擴(kuò)張技巧擴(kuò)張是建立通道出血的主要因素現(xiàn)在是13頁\一共有27頁\編輯于星期一通道大小的選擇體積較小的結(jié)石，可選用小通道PCNL體積較大的結(jié)石，特別是完全鹿角形結(jié)石，宜選擇大通道PCNL，以縮短手術(shù)時(shí)間初學(xué)者，推薦行小通道PCNL，或者一期造瘺，二期行PCNL，以提高手術(shù)成功率PCNLMPCNL?現(xiàn)在是14頁\一共有27頁\編輯于星期一26F=14F26F>14F安全與效率無需沖洗泵，腎盂壓力低，取石速度快24F、26F的擴(kuò)張通道較14F、16F并未增加術(shù)中、術(shù)后出血并發(fā)癥現(xiàn)在是15頁\一共有27頁\編輯于星期一內(nèi)鏡的選擇腎盂結(jié)石選擇經(jīng)皮腎鏡盞口狹小的腎盞結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石選擇輸尿管鏡軟性腎鏡的應(yīng)用現(xiàn)在是16頁\一共有27頁\編輯于星期一沖洗液避免高壓沖洗間斷放水應(yīng)用速尿生理鹽水注意沖洗液的溫度腎盂壓力（40cm水柱）現(xiàn)在是17頁\一共有27頁\編輯于星期一碎石手術(shù)時(shí)間需控制在2～3小時(shí)之內(nèi)。碎石時(shí)保持低壓沖洗，經(jīng)常退出鏡子，沖出鞘內(nèi)的結(jié)石，使沖洗液流出通暢，以免腎內(nèi)高壓。碎石時(shí)忌暴力推壓結(jié)石，以防結(jié)石擠入腎竇組織，尤其是伴有腎盂感染的結(jié)石?，F(xiàn)在是18頁\一共有27頁\編輯于星期一結(jié)石殘留的影響因素腎臟收集系統(tǒng)的形態(tài)：前盞與后盞術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積水的程度術(shù)中出血開放手術(shù)？結(jié)石的大?。楷F(xiàn)在是19頁\一共有27頁\編輯于星期一結(jié)石殘留的預(yù)防合適的目標(biāo)腎盞以UPJ為參照，對照IVU尋找各個腎盞術(shù)中B超或X線檢查軟性腎鏡的應(yīng)用腎盞口劈開根據(jù)殘石的大小、位置，建立多個手術(shù)通道或者術(shù)后ESWL

現(xiàn)在是20頁\一共有27頁\編輯于星期一引流管為了降低術(shù)后UPJ和輸尿管狹窄及術(shù)后尿瘺的發(fā)生率，建議常規(guī)留置雙J管。根據(jù)需要，插入腎造瘺管?，F(xiàn)在是21頁\一共有27頁\編輯于星期一腎造瘺管的管理

常規(guī)夾閉30分鐘以上；但若為膿腎或感染性結(jié)石，開放引流。腎造瘺管無尿液引出，若無臨床癥狀，可以保守觀察忌盲目沖洗。若出現(xiàn)臨床癥狀或者需通過原通道行二次PCNL手術(shù)，則需在X線下確認(rèn)造瘺管的位置并做相應(yīng)的處理。造瘺管不慎脫出，若需要重新置入，需在X線引導(dǎo)下完成，成功率與留置時(shí)間和脫出時(shí)間相關(guān)。由于術(shù)后常規(guī)留置雙J管，拔除造瘺管前通常無需行夾管試驗(yàn)或者順行造影。一般2～7天，尿色轉(zhuǎn)清后即可拔除造瘺管。現(xiàn)在是22頁\一共有27頁\編輯于星期一術(shù)中出血的誘因腎盂粘膜感染擴(kuò)張過深導(dǎo)致腎盂穿孔或者過淺鞘未能壓住腎實(shí)質(zhì)腎盞口撕裂傷女性？現(xiàn)在是23頁\一共有27頁\編輯于星期一術(shù)中出血的控制調(diào)整鞘的位置，壓住腎實(shí)質(zhì)。腎盂粘膜出血，封閉擴(kuò)張鞘15～30min,一般能夠止血，繼續(xù)手術(shù)。置管夾閉，二次手術(shù)。嚴(yán)重出血，DSA超選栓塞?，F(xiàn)在是24頁\一共有27頁\編輯于星期一腎盂穿透傷并不需要立即停止手術(shù)。體積較小的腎盂穿透傷，可以繼續(xù)手術(shù)，注意保持腎盂低壓，控制手術(shù)時(shí)間，適當(dāng)利尿。體積較大的穿透傷且出血影響視野，可以先留置造瘺管，1～2周后再次手術(shù)?，F(xiàn)在是25頁\一共有27頁\編輯于星期一術(shù)后感染的易患人群較長時(shí)間的結(jié)石病史反復(fù)尿路感染，或發(fā)熱術(shù)前ESWL病史術(shù)前應(yīng)用多種抗生素治療腎功能不全糖尿病女性？現(xiàn)在是26頁\一共有27頁\編輯于星期一術(shù)前中段尿培養(yǎng)，靜脈應(yīng)用廣譜或者敏感抗生素；懷疑膿腎者，應(yīng)先行穿刺造瘺。行腎盂尿和結(jié)石的細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)行真菌培養(yǎng)；術(shù)中應(yīng)維持腎內(nèi)低壓，