2023年質(zhì)控目標(biāo)值及措施、核心指標(biāo)等

2023年護(hù)理質(zhì)量與安全管理目標(biāo)護(hù)理的差錯(cuò)、糾紛、投訴0,壓力性損傷0,藥物不良事件0,身份識(shí)別事件0;輸血事件0;管路：自拔事件0；跌倒：下降序號(hào)項(xiàng)目目標(biāo)值目標(biāo)值數(shù)據(jù)來(lái)源1患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的1茜意度90%《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》2護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境87全省平均水平3護(hù)士工作滿意度80%《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》1醫(yī)療器械、無(wú)菌物品消毒滅菌的合格率100%醫(yī)院感染管理相關(guān)技術(shù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2急救儀器、急救物品、急救藥品的完好率100%《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》3手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》4手術(shù)部位正確標(biāo)記執(zhí)行率100%《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》5患者身份識(shí)別正確率100%《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》6基礎(chǔ)護(hù)理合格率95%《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》7分級(jí)護(hù)理合格率90%《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》8護(hù)理文件書寫合格率90%《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》9住院患者非難免壓力性損傷的發(fā)生率0根據(jù)醫(yī)院壓力性損傷管理制度要求10不良事件報(bào)告制度流程知曉率、上報(bào)率100%根據(jù)醫(yī)院相關(guān)管理制度要求11I級(jí)不良事件發(fā)生率0根據(jù)醫(yī)院對(duì)不良事件管理要求為依據(jù)12高危藥品管理合格率100%根據(jù)醫(yī)院管理制度（藥品）相關(guān)要求13患者健康教育的覆蓋率100%《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》14夜間巡視落實(shí)率>95%《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》15給藥錯(cuò)誤例數(shù)10例(0)四川省護(hù)理質(zhì)控中心16化療藥物外滲率<0.01%參考2022年我院數(shù)據(jù)1床護(hù)比1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)床護(hù)比1:0.6省中位數(shù)1.2病區(qū)床護(hù)比1:0.5《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作的通知》2護(hù)患比1:13.18省中位數(shù)3每住院患者24小時(shí)平均護(hù)理時(shí)數(shù)2.254不同級(jí)別護(hù)士配置占比—5護(hù)士離職率1.41%6住院患者身體約束率3.10%7住院患者跌倒發(fā)生率<0.1%08住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率<0.01%9置管患者非計(jì)劃拔管率—省中位數(shù)9.1氣管導(dǎo)管（氣管插管、氣管切開(kāi)）非計(jì)劃拔管率0.18%09.2經(jīng)口、經(jīng)鼻胃腸導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率0.43%o9.3導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率0.7%o9.4中心靜脈導(dǎo)管（CVC）非計(jì)劃拔管率0.14%o9.5經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）非計(jì)劃拔管率0.03%o10導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率—參考2022年我院數(shù)據(jù)10.1導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)生率1.0%o10.2中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)血流感染發(fā)生率0.5%o10.3經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相關(guān)血流感染發(fā)生率0.01%011呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率2.0%o12護(hù)理級(jí)別占比—根據(jù)2022年不良事件發(fā)生情況擬定重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)及專科指標(biāo)如下類別20212022目標(biāo)值跌倒發(fā)生率2(0.07%。)6(O.22%o)<0.1%0導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率9(0.69%0)8(0.79%0)<0.7%o前列腺增生患者膀胱沖洗合格率無(wú)80%應(yīng)用質(zhì)量管理工具，深入開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目管理.《一種智能質(zhì)量管理系統(tǒng)》投入使用，提高質(zhì)量控制工作的效率，提高數(shù)據(jù)提取的準(zhǔn)確性、客觀性和便利性，更好的指導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)。.繼續(xù)開(kāi)展品管圈（提高靜脈用藥使用環(huán)節(jié)規(guī)范落實(shí)率）、CIP1、RCA、PDCA（提高口服藥物使用環(huán)節(jié)的規(guī)范落實(shí)率、提高前列腺增生患者健康教育知曉率）一一活動(dòng)，加強(qiáng)小組成員的培訓(xùn)。.開(kāi)展安全日志，制定多人編輯表格，每日發(fā)群里由組長(zhǎng)填寫,組內(nèi)老師可補(bǔ)充，大家及時(shí)查閱，次日點(diǎn)評(píng)強(qiáng)調(diào)，以便大家對(duì)特殊情況能連續(xù)動(dòng)態(tài)掌握。.做好專科指標(biāo)監(jiān)測(cè)收集和管理工作.參與醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量改善比賽：組織跌倒專項(xiàng)追蹤（2月）、品管圈比賽（7月）、護(hù)理敏感指標(biāo)管理應(yīng)用比賽（9月）各片區(qū)每半年（3月、9月）進(jìn)行指標(biāo)研討會(huì)。、質(zhì)量改善案例比賽（10月）。8.重視患者體驗(yàn)度，重視對(duì)患者滿意度調(diào)研結(jié)果的分析與運(yùn)用，讓“患者需求至上”的理念內(nèi)植于心、外化于行。強(qiáng)化人文理念，開(kāi)展敘事護(hù)理，每日5分鐘晨讀：《喚醒護(hù)理》、《護(hù)士扎記》、《小故事大智慧》等（一）基于護(hù)理不良事件的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)控、針對(duì)不良事件前兩位的非計(jì)劃拔管率、跌倒發(fā)生率，做好重點(diǎn)控制：導(dǎo)管專項(xiàng)：不發(fā)生患者自拔管的不良事件，引流袋褲的使用,提高導(dǎo)管護(hù)理合格率；用好跌倒宣教清單，提高患者依從性。、對(duì)不良事件典型案例進(jìn)行分享、組織不良事件分析總結(jié)的講述比賽一次，讓大家增強(qiáng)認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)I。鼓勵(lì)正性事件的上報(bào)和分享、，參與護(hù)理部“護(hù)理安全達(dá)人”評(píng)選，讓更多人員具有識(shí)別隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防不良事件發(fā)生的意識(shí)和能力。、做好每季度、每半年、每年護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總分析，提出改進(jìn)措施并追蹤落實(shí)整改情況。、降低不良事件發(fā)生率、用藥錯(cuò)誤發(fā)生率，過(guò)期藥品及一次性耗材零容忍。5、嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)夜間病房巡視率附表1各項(xiàng)目分管人員與院級(jí)小組負(fù)責(zé)人溝通聯(lián)系表序號(hào)分組牽頭人組員內(nèi)容1護(hù)理管理/廖常菊1、護(hù)士長(zhǎng)行政管理、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)2、病房環(huán)境管理+7S3、護(hù)理人力資源質(zhì)量評(píng)價(jià)4.護(hù)理文件書寫3危重基礎(chǔ)/丁娟1、危重患者、基礎(chǔ)護(hù)理、級(jí)別護(hù)理2、搶救車管理3、儀器設(shè)備4、圍手術(shù)期質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)室和病房）4護(hù)理安全/張翠翠、梁玉芬1、安全用藥管理2、輸血管理.3.靜脈輸液細(xì)則院感、手衛(wèi)生1、責(zé)任制整體護(hù)理2、導(dǎo)管護(hù)理、三管感染3、身份識(shí)別6、跌倒/墜床管理7、壓力性損傷管理8、不良事件+投訴管理6護(hù)理教學(xué)/溫曉萍黃曉旭（伍利杰）負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生帶教、崗位培訓(xùn)、見(jiàn)習(xí)、課余實(shí)踐、進(jìn)修（廖利蘭），帶教手冊(cè)劉仲英負(fù)責(zé)規(guī)培人員培訓(xùn)7護(hù)理服務(wù)/夏紅玉、張會(huì)禮1、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)2、護(hù)理人員行為規(guī)范管理3.滿意度調(diào)查、出院隨訪等4.護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境調(diào)查、護(hù)士滿意度調(diào)查、敏感指標(biāo)時(shí)點(diǎn)調(diào)查康復(fù)期工休會(huì)、出院隨訪、醫(yī)患手牽手、專病專訪8專項(xiàng)小組1、傷口/造口小組2、跌倒管理小組3、靜脈治療小組4、職業(yè)暴露小組5、導(dǎo)管護(hù)理小組6、心理、巴林特護(hù)理小組7、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組8、科研、循證、品管護(hù)理信息小組9.血糖管理小組12.吞咽障礙13.危重癥早期預(yù)警慢病管理日間手術(shù)疼痛小組快速康復(fù)老年護(hù)理安寧護(hù)理7S小組9護(hù)理信息/張翠翠10專科疾病組前列腺組結(jié)石組（經(jīng)皮腎）前列腺癌腎癌、附表22023年泌外科護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組工作安排一覽表管理內(nèi)容協(xié)作者質(zhì)控負(fù)責(zé)人檢查周期職責(zé)檢查說(shuō)明教學(xué)質(zhì)控每月一次檢查每月帶教任務(wù)完成,帶教手冊(cè)書寫情況病區(qū)環(huán)境每月4次按7s方案開(kāi)展工作，保證有效落實(shí)，督促大家行為習(xí)慣的養(yǎng)成。注意資料收集，及時(shí)記錄發(fā)送微信或官網(wǎng)報(bào)道。文件書寫每月4次每月分析在院病歷檢查情況崗位培訓(xùn)每月2次每月25號(hào)前檢查當(dāng)月各項(xiàng)學(xué)習(xí)完成及資料收集情況,每半年組織三基、分級(jí)培訓(xùn)考試各一次；每月督促三基理論考核及操作考核完成;按要求每月或每季度檢查分級(jí)培訓(xùn)完成情況。輸血管理每月4次注意輸血袋的處理，規(guī)范記錄、人員掌握相關(guān)知識(shí)安全用藥每月4次督促各環(huán)節(jié)安全用藥措施落實(shí)，半年、年度分析藥物不良事件情況院感手衛(wèi)生每月4次醫(yī)療垃圾管理，治療處置環(huán)節(jié)的院感規(guī)范；手衛(wèi)生、人員培訓(xùn)每月2次每月認(rèn)真檢查落實(shí)手衛(wèi)生，每季度統(tǒng)計(jì)分析人力資源每月2次每年分析人力情況;培訓(xùn)考核人員掌握職責(zé)、績(jī)效方案等患者身份識(shí)別每月4次落實(shí)，統(tǒng)計(jì)填報(bào)查對(duì)合格率，半與溝通年做持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄一次導(dǎo)管護(hù)理每月4次檢查落實(shí)，統(tǒng)計(jì)填報(bào)導(dǎo)管護(hù)理合格率及脫落發(fā)生率，半年做持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄一次責(zé)任制整體護(hù)理每月2次督促掛牌、落實(shí)入院、術(shù)前術(shù)后及出院宣教，便秘、血栓等措施落實(shí)行為規(guī)范每月2次指甲、著裝、頭發(fā)、護(hù)士鞋規(guī)范、護(hù)理服務(wù)與滿意度每月2次每月發(fā)放問(wèn)卷10份,并做好統(tǒng)計(jì)分析優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)每月2次每月檢查優(yōu)護(hù)措施落實(shí)情況；注意優(yōu)化護(hù)理服務(wù)；每月收集統(tǒng)計(jì)科室人員創(chuàng)新舉措，報(bào)科室獎(jiǎng)勵(lì)健康教育每月2次每月檢查健康教育資料制作及落實(shí)情況，了解患者健康教育知曉率情況靜脈輸液細(xì)節(jié)每月2次留置針固定、維護(hù)規(guī)范，無(wú)過(guò)期；深靜脈置管護(hù)理合格；人員掌握相關(guān)知識(shí)。墜床跌倒每月4次檢查督促每日登記表的填寫，每月填寫統(tǒng)計(jì)表，發(fā)生跌倒的不良事件報(bào)表及量表填寫上報(bào)，每季度、年度匯總分析；評(píng)估、登記告知、護(hù)理及掌握相關(guān)知識(shí)情況并培訓(xùn)壓瘡每月4次檢查督促每日登記表的填寫，每月填寫統(tǒng)計(jì)表，發(fā)生壓瘡的不良事件報(bào)表填寫上報(bào)，每季度、年度匯總分析；評(píng)估、登記、告知、護(hù)理及掌握相關(guān)知識(shí)情況并培訓(xùn)不良事件每月2次及時(shí)檢查督促發(fā)生事件的及時(shí)填報(bào)，每月匯總，季度、年度分析；及時(shí)客觀做好科室和院級(jí)投訴，并上報(bào)；收集正性事件并獎(jiǎng)勵(lì)投訴管理每月2次及時(shí)檢查督促發(fā)生事件的及時(shí)填報(bào)，每月匯總，季度、年度分析；及時(shí)客觀做好科室和院級(jí)投訴，并上報(bào)；約束管理每月2次規(guī)范告知、觀察記錄，保證安全；人員培訓(xùn)級(jí)別護(hù)理（危重基護(hù)）每月2次注意檢查通報(bào)床單位污染更換不及