NCCN宮頸癌治療指南

現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一NCCN對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類Ⅰ類：高水平證據(jù)，建議合適ⅡA類：低水平證據(jù)，建議合適ⅡB類：低水平證據(jù)，意見不一致，但無較大分歧。Ⅲ類：有較大分歧。所有推薦都為2A，除非特別注明。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一2011NCCN指南主要更新采用FIGO2009新分期，將ⅡA期細(xì)分為ⅡA1期（腫瘤直徑≤4cm）和ⅡA2期（腫瘤直徑＞4cm）新增“放療原則”一節(jié)，詳細(xì)論述了宮頸癌放射治療原則。對(duì)于淋巴血管腔隙受累的ⅠA1期患者，2011年指南更新為可選擇：①次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，或②有生育要求者行宮頸切除術(shù)。對(duì)于ⅠA2期患者患者，2010年指南推薦的放療方案為“近距離放療＋盆腔放療”，2011年指南更新為：“近距離放療±盆腔放療”，將常規(guī)盆腔放療改為選擇性。現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一2011指南主要更新重新縮小了宮頸廣泛切除術(shù)適應(yīng)癥，仍推薦腫瘤直徑≤2cm的ⅠB1期。2010年指南指出，對(duì)于非中心性復(fù)發(fā)可進(jìn)行“盆腔廓清術(shù)或腫瘤切除并對(duì)切緣臨近腫瘤或切緣陽(yáng)性者給予術(shù)中放療”，2011版刪去“盆腔廓清術(shù)”，提示此類患者不易接受或沒有必要接受盆腔廓清術(shù)。對(duì)于發(fā)生遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)且病灶可切除術(shù)的患者，2010年指南推薦治療方法包括“放療＋同步化療”，2011年指南修改為“放療±同步化療”。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的一線聯(lián)合方案“順鉑/紫杉醇”的證據(jù)等級(jí)從1類改為“2A類”。二線方案中刪除“表柔比星”和“多柔比星脂質(zhì)體”，“培美曲賽”和“長(zhǎng)春瑞濱”的證據(jù)等級(jí)由“2B級(jí)”修改為“3級(jí)”?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一2011指南主要更新①采用了FIGO2009年分期標(biāo)準(zhǔn)；②擴(kuò)大了ⅠA1期合并淋巴血管腔隙浸潤(rùn)患者保守治療治療的指征，這些患者也可僅接受宮頸切除術(shù)；③再次修訂了宮頸廣泛切除術(shù)的指征，采用2008年指南推薦的適應(yīng)癥，只有腫瘤直徑≤2cm的ⅠB1期患者才適合接受宮頸廣泛切除術(shù)?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一宮頸癌分期仍然根據(jù)臨床評(píng)估。采用2009FIGO臨床分期。淋巴血管腔隙浸潤(rùn)(LVSI)不影響分期。但有些專家認(rèn)為：IA1期出現(xiàn)LVSI，應(yīng)按IB1治療?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一治療分類ⅠA1期ⅠA2期ⅠB1期，ⅡA1期ⅠB2期，ⅡA2期部分ⅠB2,ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期意外發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性宮頸癌現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一IA1期：首次治療無淋巴血管腔隙浸潤(rùn)者，可選擇：①筋膜外子宮切除術(shù)②有生育要求或無法手術(shù)者，可行錐切，切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察；有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)者，可選擇：①次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)②有生育要求者行宮頸切除術(shù)現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一幾個(gè)概念筋膜外子宮切除術(shù)（PiverⅠ型）次廣泛子宮切除術(shù)（PiverⅡ型）廣泛子宮切除術(shù)（PiverⅢ型）現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一IA2期：首次治療可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣；近距離放療±盆腔放療（A點(diǎn)劑量為75～80Gy）；有生育要求者，可采用宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一淋巴結(jié)切除的幾個(gè)概念盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)淋巴結(jié)切除、取樣、活檢現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一盆腔淋巴結(jié)（包括宮旁、骶前淋巴結(jié)）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一淋巴結(jié)手術(shù)的幾個(gè)概念切除（清掃）取樣活檢現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一切除取樣現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一活檢現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一在NCCN宮頸癌指南中盆腔淋巴結(jié)——切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)——取樣現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一出于“早期”和“保護(hù)功能”的考慮，宮旁和陰道的切除范圍相當(dāng)于Ⅱ型（次廣泛）子宮切除術(shù)宮頸廣泛切除范圍現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一ⅠB1和ⅡA1期:首次治療可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣；盆腔放療+近距離放療，A點(diǎn)劑量80～85Gy；要求保留生育功能的ⅠB1期患者，腫瘤直徑≤2cm可行宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。未絕經(jīng)＜45歲鱗癌：可保留卵巢現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一宮頸廣泛切除術(shù)適應(yīng)癥2011NCCN指南重大修訂Ib1期2008200920102011<2cm<2cm<4cm<2cm現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一出于“早期”和“保護(hù)功能”的考慮，宮旁和陰道的切除范圍相當(dāng)于II型（次廣泛）子宮切除術(shù)原來手術(shù)范圍現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一如果病灶2～4cm，建議宮旁切除范圍按Ⅲ型（廣泛）子宮切除術(shù)的手術(shù)范圍并以經(jīng)腹手術(shù)為妥，還需考慮術(shù)后生育力問題手術(shù)范圍現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一ⅠB2期和ⅡA2期:首次治療可選擇盆腔放療+包含順鉑的同期化療（指順鉑單藥或順鉑加5-FU）+近距離放療，A點(diǎn)總劑量≥85Gy（1級(jí)證據(jù)）廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除+主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B級(jí)證據(jù)）盆腔放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療，A點(diǎn)總劑量75～80Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3級(jí)證據(jù)）現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一術(shù)后處理：淋巴結(jié)陰性無高危因素：觀察原發(fā)腫瘤大、深層間質(zhì)浸潤(rùn)和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療(1類)±順鉑同期化療(2B)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一術(shù)后處理：盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)±陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性）盆腔淋巴結(jié)、切緣、宮旁陽(yáng)性現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一術(shù)后處理：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性先做胸部CT/PET無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+包含順鉑的同期化療+盆腔放療±近距離放療有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢活檢陰性：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+包含順鉑的同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療活檢陽(yáng)性：全身治療±個(gè)體化放療

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像學(xué)檢查

無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：盆腔放療+順鉑同期化療(1類)+近距離放療現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA

可選擇：先進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估CT/MR/PET進(jìn)行手術(shù)分期

現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一盆腔放療+包含順鉑的同期化療（1級(jí)證據(jù)）+陰道近距離放療。ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性/主動(dòng)脈旁陰性盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性/主動(dòng)脈旁陽(yáng)性有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像學(xué)檢查有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性/主動(dòng)脈旁陰性盆腔放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療(1類)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療腹膜后淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁陰性：盆腔放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療(1類)主動(dòng)脈旁陽(yáng)性：延伸野放療+近距離放療+包含順鉑的同期化療ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像學(xué)檢查現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性/主動(dòng)脈旁陽(yáng)性：考慮腹膜后淋巴結(jié)切除，術(shù)后延伸野放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢，全身治療±個(gè)體化放療

ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像學(xué)檢查現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA手術(shù)分期腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除(2B)陰性：盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)+近距離放療陽(yáng)性：見淋巴結(jié)情況現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA淋巴結(jié)情況盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性/主動(dòng)脈旁陰性：盆腔放療+包含順鉑的同期化療(1類)+近距離放療主動(dòng)脈旁陽(yáng)性：先做全身影像學(xué)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：盆腔放療+主動(dòng)脈旁放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可疑處活檢活檢陰性：盆腔放療+主動(dòng)脈旁放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療活檢陽(yáng)性：全身治療±個(gè)體化放療

現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一單純子宮切除術(shù)時(shí)

意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌IA1期：復(fù)核病理切片，無淋巴血管腔隙浸潤(rùn)：隨訪監(jiān)測(cè)IA1期有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)或≥IA2期：全身評(píng)估現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一單純子宮切除術(shù)時(shí)

意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌IA1期有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)或≥IA2期：全身評(píng)估切緣陰性/影像學(xué)陰性盆腔放療+近距離放療±順鉑同期化療宮旁廣泛切除＋陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一單純子宮切除術(shù)時(shí)

意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌宮旁廣泛切除＋陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)后處理淋巴結(jié)陰性：觀察或原發(fā)腫瘤大、深層間質(zhì)浸潤(rùn)和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放療±陰道近距離放療盆腔淋巴結(jié)、切緣、宮旁陽(yáng)性：盆腔放療+若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性行主動(dòng)脈旁放療＋順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性）現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一單純子宮切除術(shù)時(shí)

意外發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性宮頸癌IA1期有淋巴血管腔隙浸潤(rùn)或≥IA2期：切緣陽(yáng)性或有大塊病灶殘留或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶：影像學(xué)淋巴結(jié)陰性：盆腔放療+若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性行主動(dòng)脈旁放療＋順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性）影像學(xué)淋巴結(jié)陽(yáng)性：切除淋巴結(jié)后盆腔放療+主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽(yáng)性）現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一局部復(fù)發(fā)的治療先前無放療或先前放療部位外復(fù)發(fā)：建議先對(duì)可切除的病灶行手術(shù)切除，再行腫瘤靶向放療+鉑化療±近距離放療，再?gòu)?fù)發(fā)者化療＋支持治療和實(shí)驗(yàn)性治療先前放療后復(fù)發(fā)或病灶位于既往放療野內(nèi)中心性復(fù)發(fā)：盆腔臟器去除術(shù)±術(shù)中放療；病灶<2cm可行廣泛子宮切除術(shù)或近距離放療非中心性復(fù)發(fā)：可選擇：①切除腫瘤并對(duì)切緣臨近腫瘤或切緣陽(yáng)性者給予術(shù)中放療；②腫瘤靶向放療±化療；③化療；④支持治療；⑤參加臨床試驗(yàn)。

現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療

多病灶或無法切除：鉑基礎(chǔ)聯(lián)合化療或支持治療可切除病灶：切除病灶±術(shù)中放療盆腔放療+同期化療化療現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一宮頸癌的放療原則1、外照射放療（External-BeamRadiationTherapy，EBRT)2、近距離放療3、放療劑量4、初治宮頸癌的治療性放療5、子宮切除術(shù)后的輔助放療6、術(shù)中放療（IntraoperativeRadiationTherapy，IORT）現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一宮頸癌的化療主要用于放療增敏和復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移化療無法有效改善預(yù)后和生活質(zhì)量，只推薦有盆腔外轉(zhuǎn)移和無法接受放療或手術(shù)的復(fù)發(fā)性患者接受化療。如果患者既往已接受順鉑進(jìn)行放療增敏，再次需要化療時(shí)，建議使用含鉑方案進(jìn)行聯(lián)合化療，多藥聯(lián)合化療的效果優(yōu)于順鉑單藥。順鉑仍是最有效單藥，如復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移前已接受順鉑進(jìn)行放療增敏，再使用順鉑效果不佳，腫瘤多數(shù)對(duì)順鉑耐藥?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移化療方案一線聯(lián)合治療方案卡鉑/紫杉醇順鉑/紫杉醇(2A)順鉑/拓樸替肯(2A)順鉑/吉西他賓(2B)現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移化療方案可供選擇的一線單藥順鉑卡鉑紫杉醇拓樸替肯(2B)現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移化療方案二線治療藥物貝伐單抗(2B)多烯紫杉醇(2B)5-FU(2B)吉西他賓(2B)異環(huán)磷酰胺(2B)伊立替康(2B)絲裂霉素(2B)培美曲塞（力比泰）

（3類）長(zhǎng)春瑞濱（3類）現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有51頁(yè)\編輯于星期一同期化放療對(duì)晚期宮頸癌同時(shí)進(jìn)行順鉑為基礎(chǔ)的化放療可以明顯提高患者的生存預(yù)后目前接受的方案：順鉑（每周）順鉑＋5