中醫(yī)醫(yī)院評審標準檢驗部分理解準備

中醫(yī)醫(yī)院評審標準檢驗部分理解準備2發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分）隊伍建設(shè)（95分）臨床科室建設(shè)（160分）重點?？平ㄔO(shè)(105分)中藥藥事管理（80分）中醫(yī)護理（60分）文化建設(shè)（60分）預(yù)防保?。?0分）中醫(yī)特色檢驗服務(wù)評審內(nèi)容第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

3基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）患者安全（30分）醫(yī)療質(zhì)量（190分）

臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）藥事管理（30分）護理質(zhì)量管理（30分）醫(yī)院管理（30分）

評審內(nèi)容第二部分綜合服務(wù)能力（350分）

41.臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（4分）2.有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）3.由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（1分）4.檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）5.實驗室與臨床建立有效的溝通方式，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（1分）6.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。（2分）中醫(yī)醫(yī)院評審：臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）5【評價指標】

3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分）3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。（1分）3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。（1分）評審標準3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（4分）

6【評價方法】查閱相關(guān)資料，并實地考查。資料舉例：臨床、醫(yī)技科室行政組織圖（電話表），病歷（檢驗報告單），檢驗申請單、取報告單考察舉例：抽血室，檢驗咨詢臺（發(fā)報告處）【評分細則】抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。理解準備：臨床實驗室整合，檢驗項目歸順，統(tǒng)一質(zhì)量安全管理。

【評價指標】3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）72012年4月19日下午醫(yī)務(wù)科組織，在我院三樓會議室召開了關(guān)于“醫(yī)院部分科室小實驗室檢驗項目與檢驗科檢驗項目重復(fù)檢查問題和實施集中統(tǒng)一管理”協(xié)調(diào)會議。參會科室有：醫(yī)務(wù)科、微機室、檢驗科、腎內(nèi)科、生殖醫(yī)學(xué)科、皮膚科、心內(nèi)科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、護理部、考核辦、監(jiān)察科、質(zhì)控科、信息中心、后勤中心耗材負責(zé)人。根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的要求：1、全院臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。2、具體的評審要求在《實施細則》里都有，請大家認真學(xué)習(xí)，逐條落實。3、檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱，項目符合相關(guān)規(guī)定。4、儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)，全部符合國家標準，獲得相應(yīng)的批準文號，包括耗材。5、所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控并參加室間質(zhì)評，查看POCT同大型儀器檢測結(jié)果的對比資料。6、實驗室信息管理完善：Lis系統(tǒng)和His系統(tǒng)的配置和運行情況。

全院檢驗項目統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)會某醫(yī)院為方便搶救病人，為血氣標本量大的各臨床科室分別配備了5臺血氣分析儀，有血氣儀器的臨床科室可以為無血氣儀器的科室代做標本，檢驗科不再開展血氣檢查。但在夜班、節(jié)假日期間，有血氣儀器的科室因工作量大，人員緊張，都不愿為無血氣儀器的科室代做標本。醫(yī)院要求檢驗科也開展血氣檢查，檢驗科因成本核算問題未開展。不符合案例【評價指標】3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）【評價方法】查閱相關(guān)資料，并實地考查?！驹u分細則】抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。9臨床科室與檢驗科開展有相同檢驗項目，如快速血糖、早孕等。臨床科室在節(jié)假日或因故要停做時就臨時將標本送至檢驗科，時常造成標本接收、收費核算、檢驗結(jié)果不一致等混亂問題發(fā)生。不符合案例【評價指標】3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）【評價方法】查閱相關(guān)資料，并實地考查?！驹u分細則】抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。10某臨床科室在治療室開展糖化血紅蛋白等檢驗項目。檢驗報告方式是直接將檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)寫在申請單；因為醫(yī)生都非常熟悉，就不注明參考區(qū)間等信息；因為多數(shù)報告都當(dāng)面交給了病人，就不用記錄留存檢驗結(jié)果；為保持治療室桌面清潔，標本檢測完即棄至黃色垃圾袋內(nèi)。不符合案例【評價指標】3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1分）【評價方法】查閱相關(guān)資料，并實地考查?！驹u分細則】抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。11【評價方法】查閱相關(guān)資料，并實地考查。資料舉例：檢驗標本采集手冊，各專業(yè)組檢驗申請單，檢驗臨床溝通記錄，委托檢驗服務(wù)協(xié)議考察舉例：醫(yī)生訪談，檢驗與臨床座談會，檢驗值班崗位職責(zé)【評分細則】臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。理解準備：檢驗項目服務(wù)清單，新項目開展記錄，定期細菌分布趨勢及耐藥報告，委托檢驗服務(wù)協(xié)議?！驹u價指標】3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分）12不符合案例在征求某三甲醫(yī)院重點專科風(fēng)濕病科對檢驗新項目需求意見時，有醫(yī)生抱怨：提出開展抗ENA抗體、HLA-B27，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）等要求3年多了，檢驗科至今仍不給做，常因介紹病人到外院檢測而流失病人?！驹u價指標】3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分）13不符合案例住院病人因肺部嚴重感染死亡，家屬起訴醫(yī)院誤診誤治。訴由之一是痰培養(yǎng)標本留取送檢不及時而延誤了診療。醫(yī)生申辯：病人入院是周六上午，當(dāng)時與檢驗科聯(lián)系過痰培養(yǎng)，檢驗人員說細菌室常規(guī)周末不收標本，讓周一送檢。【評價指標】3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分）14不符合案例在檢驗與臨床溝通記錄上發(fā)現(xiàn)：每年都有內(nèi)分泌科醫(yī)生詢問何時能開展腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等檢驗項目的記錄。檢驗科說：這些項目采用同位素方法檢測，檢驗科做不了?！驹u價指標】3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（1分）15【評價方法】實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。實地考察：儀器試劑，值班人員，抽查報告單。【評分細則】不能提供24小時急診檢驗服務(wù)，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。理解準備：檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。急診檢驗項目清單，公示告知報告時限；心肌損傷標志物、凝血功能、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標的測定。【評價指標】

3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。（1分）16不符合案例某醫(yī)院檢驗科急診為單人值班，急診化驗室只能做血尿便常規(guī)，有生化標本需拿到病房去做。生化項目中有CK，就未開展心肌損傷標志物，暫未開展D-二聚體、C反應(yīng)蛋白等項目。因為只有一個人值班，標本多時要急診、病房兩處跑，難免有急診報告2小時以上情況發(fā)生。【評價指標】

3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。（1分）17【評價方法】查閱相關(guān)資料，并實地考查。【評分細則】檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。理解準備：依法執(zhí)業(yè)，技術(shù)準入。檢驗項目符合衛(wèi)生行政、物價、FSDA等管理要求檢驗項目能驗證報告記錄。

【評價指標】

3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。（1分）18不符合案例為滿足內(nèi)鏡檢查及門診手術(shù)前快速傳染標志物檢驗需求，某醫(yī)院門急診化驗室開展了用進口金標試條檢測乙肝、丙肝標志物檢驗項目，其中澳抗收費5元。因為用的是進口試劑，就未做性能驗證。因公司并購，某國外廠商的儀器試劑注冊證未及時更換而過期。因產(chǎn)品質(zhì)量一直沒問題，某檢驗科就照舊使用?！驹u價指標】

3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。（1分）19【評價指標】3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）

【略】20【評價方法】查閱相關(guān)資料?！驹u分細則】資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員負責(zé)結(jié)果解釋工作，扣0.5分。理解準備：資質(zhì)證書，授權(quán)要求及授權(quán)【評價指標】3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（1分）

21不符合案例大型生化分析儀操作人員經(jīng)廠商和內(nèi)部培訓(xùn)后能熟練使用，就認為沒有必要參加全國報名考試，也就沒有考取資格證。有檢驗人員聲稱檢驗科只對送檢標本負責(zé)，不予解釋檢驗結(jié)果?！驹u價指標】3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（1分）

22【評價方法】查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。【評分細則】未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評進行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分?！驹u價指標】3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）23理解準備準確

量值溯源：配套系統(tǒng)向廠家可索要證明材料，非配套系統(tǒng)可采用方法比對記錄；校準驗證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的酶類、脂類和小分子校準驗證計劃記錄；能力驗證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心開展經(jīng)CNAS能力驗證認可的能力驗證記錄；室間質(zhì)評：參加衛(wèi)生部、北京市臨床檢驗中心室間質(zhì)評記錄；室內(nèi)質(zhì)控：室內(nèi)質(zhì)控記錄；及時按要求加快檢驗報告周轉(zhuǎn)時間；規(guī)范修訂報告格式內(nèi)容；雙簽字授權(quán)與實施?！驹u價指標】3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）

【評價方法】查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。

【評分細則】未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評進行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。24不符合案例生化檢驗有些項目尚無儀器配套試劑，比如同型半胱氨酸、腺苷脫氨酶等，就不應(yīng)過多要求質(zhì)量控制了。三級醫(yī)院檢驗科為節(jié)省支出，有的只參加北京市質(zhì)控，有的只參加衛(wèi)生部質(zhì)控。某檢驗科的尿分析儀等小型儀器及手工項目尚未接入LIS，就采用貼原始熱敏打印條或手寫結(jié)果方式發(fā)報告。?！驹u價指標】3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）

【評價方法】查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。

【評分細則】未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評進行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。25【評價指標】3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）

【評價方法】查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。

【評分細則】未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評進行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。不符合案例某醫(yī)院的臨床實驗室已經(jīng)通過了CNAS醫(yī)學(xué)實驗室認可，激素等自動化免疫檢驗項目使用的是化學(xué)發(fā)光儀器。抽查檢驗報告單發(fā)現(xiàn)，報告時間為標本采集時間后的1天、2天或3天。檢驗科聲稱：我們使用的都是最先進的自動化檢驗設(shè)備，半天就能搞定檢驗報告，CNAS專家都認可了我們的服務(wù)。某三級醫(yī)院門診，抽血后給病人的取報告回執(zhí)單上標注的是，生化項目次日下午3點，自動化免疫項目3天、手工或核醫(yī)學(xué)科免疫項目4天，如果生化、免疫項目同時采血則報告時間以最長的為準。抽血室工作時間為7:30-10:30，采血工作結(jié)束標本集中送檢驗科。發(fā)報告人員每工作日到檢驗科取報告，只取次日應(yīng)發(fā)的檢驗報告，不取提前完成的報告。26不符合項案例某檢驗科檢驗標本量大，日常工作中做不到檢驗完成后，再請另一人來簽報告，就只好實際上檢驗與審核為同一人，只是在報告單上顯示2個人的名字?！驹u價指標】3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）

【評價方法】查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。

【評分細則】未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評進行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。27【評價方法】查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談1名相關(guān)人員并實地考查?！驹u價方法】無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。理解準備：檢驗與臨床日常溝通記錄、會議記錄【評價指標】3.3.1.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（1分）28不符合案例某檢驗科解釋說，我們檢驗人員與臨床保持著高效率的溝