兒童糖尿病急性并發(fā)癥診治

兒童糖尿病急性并發(fā)癥診治西安市兒童醫(yī)院閻曉莉一、酮癥酸中毒1、發(fā)生率50~70%的糖尿病患兒發(fā)生一次或多次酮癥酸中毒25~35%的患兒以酮癥酸中毒為糖尿病的首發(fā)癥狀酮癥酸中毒的死亡率高達10%以上2、誘因胰島素或口服降糖藥劑量不足進食過多或減少活動量減少刺激（疲勞、失眠、激惹、緊張、頭痛）感染或疾病外傷3、病理生理⑴高血糖加重：血糖>300-400mg/dl（16.8~22.4mmol/L），甚至達500~800mg/dl（28~44.8mmol/L）⑵高酮血癥：血酮高達50~100mg/dl

原因：①肝臟產生過量酮體②組織利用減少⑶水電解質紊亂：Na+K+

Cl-PO4-Mg++=6.5.4.3.0.5mg/kg①滲透壓↑：高糖——高滲

利尿②相對低Na+：細胞外高滲——水向細胞外流③脫水：K+↓↓高滲——利尿——脫水⑷酸中毒：①酮體↑——乙酰乙酸↑

β-羥丁酸↑②乳酸↑（>2mmol/L，甚至>5mmol/L）③組織分解酸性代謝產物：硫酸、磷酸、有機酸④腎排H+能力↓⑸PH↓，堿儲↓代酸高滲中樞利用氧↓昏迷脫水心血管功能障礙循環(huán)衰謁4、臨床表現(xiàn)及癥狀①神經(jīng)系統(tǒng)——精神萎靡、嗜睡、反應遲鈍→昏迷驚厥→少，但腦水腫↑，高滲性酮癥②脫水——口干舌燥，眼壓↓③酸中毒——面色潮紅，口唇櫻紅，呼吸深快——深大，呼氣有丙酮味（爛蘋果味）晚期：面色發(fā)灰、白、涼、發(fā)紺，血壓下降、厭食、惡心、嘔吐5、實驗診斷血糖：明顯升高，大于16.7mmol/L(300mg/dl)尿糖：陽性血酮：增高，20mg/dl以上尿酮：陽性酸中毒：CO2結合率<15mmol/LPH<7.3-7.2（輕度酸中毒）

PH<7.2-7.0（中度酸中毒）

PH<7.0（重度酸中毒）電解質紊亂：血Na↓血K↑血Ca↓、P↓尿素氮：升高血容量不足→一過性腎衰→持續(xù)性血氣分析心電圖二、非酮癥高滲性糖尿病昏迷表1酮癥性昏迷與非酮性高滲性昏迷的比較酮癥性昏迷非酮癥高滲性昏迷誘因血糖尿糖血、尿酮體血漿CO2結合力血漿PH血清Na+血清K+血清Cl-血清尿素氮血清游離脂肪酸血清甘油三酸血液滲透壓恢復后治療控制胰島素用量不足或治療中斷或并有嚴重感染>16.7mmol/L陽性（-）~（+++）<10mmol/L7.0~7.3<140mmol/L多見正常或上升正?；蚪档蜕仙@著上升顯著上升300~400mOsm/L胰島素依賴性感染、激素、利尿劑、手術腹膜灌流>33.3mmol/L陰性或弱陽性（-）~（+-）≥20mmol/L7.3~7.4≥150mmol/L多見正?；蛏仙；蛏仙黠@上升接近正常接近正常350~450mOsm/L胰島素非依賴性多見三、糖尿病乳酸性酸中毒表2酮癥酸中毒和乳酸性酸中毒的區(qū)別鑒別點酮癥酸中毒乳酸性酸中毒發(fā)生原因血糖血胰島素水平血酮體乳酸/丙酮酸陰離子間隙胰島素不足，血糖增高，脂肪和蛋白分解顯著增高低顯著增加<20<16糖酵解過度，乳酸蓄積正?；蚵愿呗缘突蛘Ｕ；蚵栽龈?gt;20>16（正常8-16mmol/L）四、治療胰島素治療：1、靜點R10.1u/kg計3-4h按0.3~0.4u/kg加入液體180~240ml靜點速度1ml/分重癥加靜推R10.1/kg1次血糖下降速度不宜太快，5.5mmol/L(100mg/dl/h)2、靜點葡萄糖血糖降至13.8mmol/L(250mg/dl)左右時加點葡萄糖葡萄糖濃度2.5-3%外源性糖以1：3R1對抗血糖維持11mmol/L(200mg/dl)為好3、皮下注射R1病情平穩(wěn)，開始進食前30分鐘給新治病例首次R10.25u停止靜注R1后按常量正規(guī)皮下注R1無條件靜注R1時，可用肌注R1，首次量0.25u/kg，以后8-12小時0.1u/kg，以后參考血糖、尿糖調整。五、液體療法：

①累積按10%脫水程度補②首批20ml/kg1-1.5小時輸入（生理鹽水）③二批用0.45%生理鹽水總量1/2于8-10h輸入④余1/2量16-24h輸入⑤生理1500ml/m2/24h計，1/3張液，其中Na+30mmol/L、K+20mmol/L⑥補K+20-40-60mmol/L輸入，口服1-3g/d共3-5日⑦堿性液：1.4%NaHCO3，酸中毒輕-4-至給5-15-25ml/kg⑧磷補充：3mEg/kg六、治療中實驗室監(jiān)測指標急性期監(jiān)測：尿糖、尿酮應隨時檢測血糖治療開始應1-2小時測一次血糖下降達13.8~16.6mmol/L（250-300mg/dl）開始加入葡萄糖，以防止低血糖及腦水腫血糖下降速度<5.5mmol/L/h（100mg/dl）血糖達13.8mmol/L（250mg/dl）2-4小時測一次血糖血糖持續(xù)小于11.02mmol/L（200mg/dl）病情平穩(wěn)，6-12小時測一次血糖。穩(wěn)定期監(jiān)測：表4糖尿病穩(wěn)定緩解期的實驗室檢查尿糖

晨尿，餐后2小時尿或24小時尿糖定量尿酮體血糖

空腹血糖和餐后2小時血糖血脂尿蛋白尿素氮、肌酐肝功能1~2周1次根據(jù)病情2~4周1次1~6個月1次每月1次3~6個月1次3~6個月1次七、治療效果評價：表3兒童糖尿病治療效果評價完好好良差高血糖

空腹

餐后高膽固醇血癥尿糖（g/24h）尿酮體生長活動能力00000正常正常0+00~240正常正常++++025~500~+基本正?；菊?+++++++++>100++++落后減少八、糖化血紅蛋白測定意義：評估糖尿病治療效果（最近4~8周的血糖水平）評估以后治療每年監(jiān)測3~4次正常值：HbAc<7%大于12%表示治療不當。九、尿中糖類檢測尿葡萄糖定性試驗：正常為陰性表5班氏定性法尿糖結果判斷定性結果葡萄糖含量肉眼觀察所見-±++++++++++<1.11mmol/L<5.5mmol/L5.5~27.8mmol/L27.8~55.0mmol/L55.0~111.1mmol/L>111.1mmol/L經(jīng)煮沸自然冷卻后試劑仍清晰藍色煮沸自然冷卻后試劑呈淺綠色，無沉淀煮沸時無變化，冷卻后有少量綠色沉淀物煮沸約1分鐘即顯現(xiàn)少量綠色沉淀煮沸10~15秒即顯土黃色沉淀物開始煮沸時即顯多量棕色沉淀物生理性變動：飲食因素進食大量糖類食物后可使尿糖增多精神因素小兒極度恐懼可使腎上腺素分泌增多，致使尿糖增多。藥物注射腎上腺素后可發(fā)生尿糖陽性。其他乳兒發(fā)生胃腸功能紊亂時可出現(xiàn)乳糖尿致尿糖定性陽性。臨床意義：（一）真性糖尿（二）假性糖尿使用嗎啡、水楊酸、阿司匹林、水合氯醛、噻嗪類利尿劑、速尿、消炎痛、口服避孕藥、維生素C