病理生理第14章DICbjj課件

1Disseminatedintravascularcoagulation

彌散性血管內(nèi)凝血2凝血與抗凝血的平衡抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶3

流動(dòng)性

出血性疾病

凝固性血栓性疾病

止血

凝固性正常循環(huán)流動(dòng)性Blood血管內(nèi)異常正常血液內(nèi)存在復(fù)雜機(jī)制保持凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能平衡，從而維持血液的流動(dòng)性和凝固性血管外5凝血與抗凝血的平衡抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶6ⅫⅫa膠原Ⅻf激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-ⅧⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織損傷釋放組織因子ⅦCa2+外源性凝血系統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白單體Ca2+Ca2+可溶性纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體(纖維蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaⅩⅢaCa2+血液凝固過(guò)程Ⅸ7內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ因子激活方式：固相激活：帶負(fù)電荷物質(zhì)與Ⅻ接觸而激活

膠原、基底膜、細(xì)菌內(nèi)毒素酶性激活：酶使Ⅻ蛋白纈AA和精AA之間的鏈裂解

激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶8外源性凝血系統(tǒng)：主要作用組織因子(tissuefactor,TF)

為跨膜糖蛋白,活性部位為磷脂,是Ⅶ因子的輔因子，血管外層的平滑肌細(xì)胞等恒定表達(dá)腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細(xì)胞在病理情況下才表達(dá)TF。組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放

10凝血與抗凝血的平衡抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶11抗凝系統(tǒng)血液中存在組織因子途徑抑制物（TFPI）血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C（PC）完整的血管壁正常的血流速度健全的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)13抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII)為單鏈糖蛋白,由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌與內(nèi)皮細(xì)胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復(fù)合物，滅活凝血酶肝素可加強(qiáng)這種結(jié)合,使滅活速度加大2000倍。14TF凝血和抗凝機(jī)制Fbg(FI)sFMFbFDPXaXVaIXaVIIIaXIaXIIaXIIXIHKKCollagenIXPKprothrombinThrombinHK=highmolecularweightkininogen,K=kallikrein,PK=pre-kallikrein,TF=tissuefactor,TFPI=TFpathwayinhibitor,PC=proteinC,APC=activatedPC,PS=proteinS,ATIII=antithrombinIII,TM=thrombomodulin.Fbg=fibrinogen,Fb=fibrin,FM=fibrinmonomer,FDP=thrombinThrombinFbg(FI)ThrombomodulinPSThrombinAPCAPCPSPCsFMFbVIIaATIIITFPI15抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶17(+)uPA內(nèi)皮細(xì)胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI(-)(-)纖溶系統(tǒng)的激活與抑制纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白(原)FDP凝血酶激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅫHMWK18抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶19Disseminatedintravascularcoagulation(DIC)在某些病因作用下凝血系統(tǒng)被廣泛激活而引起的以凝血功能障礙為主要特征的復(fù)雜病理過(guò)程。由于廣泛的血管內(nèi)血栓形成，使凝血因子和血小板大量消耗和繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，臨床可出現(xiàn)明顯出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血。概念21第一節(jié)原因和發(fā)病機(jī)制22常見(jiàn)原因嚴(yán)重感染

最常見(jiàn)惡性腫瘤（消化、生殖系統(tǒng)腫瘤，白血?。┙M織損傷（擠壓傷、大面積燒傷、肝腦肺手術(shù)）產(chǎn)科疾病（胎盤早剝、羊水栓塞，宮內(nèi)死胎）休克（各種休克晚期）血液系統(tǒng)疾?。ㄑ軆?nèi)大量溶血）其他（毒蛇咬傷、中暑、凍傷、溺水、電擊傷等）231.

凝血系統(tǒng)激活發(fā)病機(jī)制2.

血管功能變化3.

血細(xì)胞受損4.

其它促凝物質(zhì)25創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細(xì)胞破壞262.血管內(nèi)皮損傷啟動(dòng)凝血系統(tǒng)

損傷的VEC釋放TF，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)

VEC的抗凝作用降低產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低

NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低膠原暴露，激活FⅫ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)29嚴(yán)重感染引起DIC的發(fā)病機(jī)制1234感染時(shí)產(chǎn)生的細(xì)胞因子作用于內(nèi)皮細(xì)胞可使TF表達(dá)增加；而同時(shí)又可使內(nèi)皮細(xì)胞上的TM、HS的表達(dá)明顯減少內(nèi)毒素可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)釋放血小板激活劑，促進(jìn)血小板的活化、聚集。白細(xì)胞激活可釋放炎癥介質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞因子可使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tPA減少，而PAI-1產(chǎn)生增多。30第二節(jié)影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素311.

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損2.

肝功能嚴(yán)重障礙3.

血液高凝狀態(tài)4.

微循環(huán)障礙32Mo/Mf

系統(tǒng)功能

清除促凝物質(zhì)

反復(fù)感染嚴(yán)重肝疾病

長(zhǎng)期過(guò)量使用糖皮質(zhì)激素1.

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損損害不能33

1)肝臟疾病的致病因子（病毒、Ag-Ab復(fù)合物）激活凝血因子

2)肝細(xì)胞大量壞死釋放TF

3)生成抗凝因子（PC,AT-III,纖溶酶原）和滅活凝血因子（IXa,Xa,XIa)能力下降2.

肝功能嚴(yán)重障礙34酸中毒妊娠3.

血液高凝狀態(tài)血小板及凝血因子逐漸增加AT-III,t-PA,u-PA逐漸減少損傷內(nèi)皮細(xì)胞pH肝素抗凝活性凝血因子酶活性血小板聚集性354.

微循環(huán)障礙

休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙巨大血管瘤時(shí)微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流低血容量時(shí)，肝腎抗凝和纖溶功能受損36第三節(jié)DIC的分期和分型37分期

(1)高凝期(2)消耗性低凝期(3)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期

凝血因子廣泛激活微血栓形成凝血因子、血小板因大量消耗而減少纖溶酶和FDP大量生成

高凝狀態(tài)出血

出血加重38

發(fā)生時(shí)間常見(jiàn)原因

臨床特點(diǎn)

按發(fā)生速度急性

亞急性

慢性數(shù)小時(shí)至1～2天數(shù)天至數(shù)周

數(shù)月分型

39

發(fā)生時(shí)間

常見(jiàn)原因

臨床特點(diǎn)

惡性腫瘤，膠原病惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，宮內(nèi)死胎嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷，羊水栓塞急性移植排斥，異型輸血按發(fā)生速度分型

急性

亞急性

慢性40

發(fā)生時(shí)間

常見(jiàn)原因

臨床特點(diǎn)

輕微或缺如微血栓形成，出血休克、出血，惡化迅速

按發(fā)生速度分型

急性

亞急性

慢性41第四節(jié)DIC的功能代謝變化42DIC可導(dǎo)致四大后果:

1.凝血與抗凝功能紊亂---------------出血

2.微循環(huán)障礙-----------------------------休克

3.多器官功能障礙----------------------MOD

4.微血管病性溶血---------------------貧血43

為DIC最常見(jiàn)和最早的表現(xiàn)DIC出血的特點(diǎn):(1)

發(fā)生率高(70~90%)(2)

多部位多類型

，難以原發(fā)疾病進(jìn)行解釋

(3)發(fā)生較突然，常伴有DIC的其他表現(xiàn)

(4)一般止血藥物無(wú)效，須用纖溶抑制劑.出血44

皮膚瘀斑，紫癜嘔血，黑便咯血，血尿，鼻出血和陰道出血45

(1)凝血因子、血小板消耗性減少凝血障礙

(2)纖溶系統(tǒng)激活纖維蛋白、凝血因子水解

XIIa激肽釋放酶激活纖溶系統(tǒng)子宮、前列腺、肺變性壞死釋放t-PA

腎上腺素或VEC損傷合成釋放t-PA、u-PA出血原因:46出血原因:(3)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)FbgA、B，XD、YD

、E

凝血酶

FbnX’、Y’、D、E’,

D-dimer

纖溶酶47

“3P”試驗(yàn)——魚(yú)精蛋白副凝血試驗(yàn)

魚(yú)精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗(yàn)陽(yáng)性。

D-二聚體檢查

反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體

FDP在DIC診斷中的意義48血液灌流

/

缺血-再灌注損傷WBC激活/

炎癥介質(zhì)多器官功能障礙常為DIC的主要死亡原因.肺、腎、腦、心、肝腎上腺、消化道MODMOD組織缺血、局灶性壞死49腎皮質(zhì)壞死Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndrome50通透性，血漿外滲shockECBV回心血量心輸出量外周阻力FDP(A,B,C)微血管大量微血栓形成廣泛出血微血管舒張激肽、組織胺心肌缺血損害休克51微血管病性溶血性貧血

（Microangiopathichemolyticanemia）

RBC通過(guò)纖維蛋白絲網(wǎng)孔被黏著、擠壓或切割形成各種裂體細(xì)胞。這些碎片脆性高極易溶血。貧血52紅細(xì)胞通過(guò)纖維