ACEI在腎病中的應(yīng)用楊惠標(biāo)

（優(yōu)選）ACEI在腎病中的應(yīng)用楊惠標(biāo)現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日ACEI類藥物其降壓劑量與腎保護(hù)劑量一致，降壓效果與劑量呈直線關(guān)系降壓劑量低于腎保護(hù)劑量，降壓效果與劑量呈乙型曲線一、ACEI的降壓劑量與腎保護(hù)劑量:現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日

文獻(xiàn)報(bào)道用于腎臟保護(hù)的劑量：貝那普利（Benazepril)5mg/d~40mg/d雷米普利（Ramipril）2.5mg/d~10mg/d依那普利（Enalapril）5mg/d~40mg/d卡托普利（Captopril）75mg/d賴諾普利（Lisinopril）5mg/d~20mg/d現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日年齡<45歲者，應(yīng)使其GFR降低

<1.0ml/分/年。年齡>45歲者，應(yīng)使其GFR降低

<1.5ml/分/年。降血壓以不發(fā)生體位性低血壓為度正常血壓上限120/80mmHg。

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日血壓控制在同等水平時(shí)，ACEI降蛋白尿的效果優(yōu)于其他藥，同時(shí)降壓與降蛋白尿?qū)δI臟保護(hù)有協(xié)同作用。糖尿病腎病尿蛋白應(yīng)控制在0.6g/d以下。二、ACEI降蛋白尿的作用：現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日

ACEI降蛋白尿作用是非血壓依賴性的,ACEI減少尿蛋白排泄用量比降血壓用量大。尿蛋白較重時(shí)，ACEI降蛋白尿效果更好。糖尿病及高血壓病患者,從尿蛋白排泄率增加開始就應(yīng)該用ACEI?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日ROAD研究證實(shí)：

360例非糖尿病、伴蛋白尿和腎功能不全的患者，貝那普利20mg/d相對(duì)于貝那普利10mg/d能更明顯降低蛋白尿，并且降低主要終點(diǎn)事件，使血肌酐翻倍，ESRD或死亡減少53%?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日ACEI非壓力依賴性作用：抗增生、肥大及致纖維化作用抗氧化應(yīng)激，改善胰島素抵抗改善凝血纖溶狀態(tài)，影響動(dòng)脈粥樣硬化,通過(guò)非壓力依賴性作用，防止腎臟纖維化、硬化、起到保護(hù)腎臟功能的作用。三、ACEI與腎功能：現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日

ACEI對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的影響,主要是通過(guò)擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低腎小球的濾過(guò)壓，從而可減輕慢性腎功能不全引起的高壓、高灌注、高濾過(guò)，延緩慢性腎功能不全進(jìn)展速度。當(dāng)血肌酐水平在3mg/dl以下時(shí)，應(yīng)用ACEI是安全的。血肌酐在4mg/dl，甚至于5mg/dl時(shí)應(yīng)用ACEI也是可以的,但需要密切觀察血鉀的變化?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日AIPRI研究證實(shí)：貝那普利能延緩輕、中度慢性腎功能不全患者病程進(jìn)展，使主要終點(diǎn)：肌酐翻倍和透析減少53%。AIPRI延展試驗(yàn)證實(shí)：繼續(xù)使用貝那普利3.6年，能使透析、移植、死亡發(fā)生的危險(xiǎn)性減少31%。

ACEI使用時(shí)間越長(zhǎng)，患者獲益越多。現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日腎臟疾病早期，當(dāng)腎功能還沒有受到明顯損害時(shí)就應(yīng)該使用ACEI。腎小球?yàn)V過(guò)率降至50ml/分以下時(shí)，應(yīng)用ACEI雖然對(duì)減輕腎小球高壓、高灌注、高濾過(guò)，保護(hù)腎功能有較明顯效果，但已錯(cuò)失最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日ESBARI研究證實(shí)：晚期慢性腎功能不全的患者使用ACEI也是有效、安全的。貝那普利10mgbid能顯著降低主要終點(diǎn)事件，使血肌酐翻倍、終末期腎病及腎病相關(guān)的死亡減少43%，并且使蛋白尿下降52%?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日對(duì)于終末期腎衰患者，即使在做透析治療時(shí)也仍有殘余腎功能。應(yīng)該明確，腎清除的效果明顯優(yōu)于透析清除，所以即使患者有一點(diǎn)點(diǎn)殘余的腎功能都應(yīng)該保護(hù)它。因此對(duì)于終末期腎衰患者也應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用ACEI。

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日慢性腎功能不全ACEI應(yīng)用流程圖現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日攝鹽量過(guò)多?？赡芘cACE基因多態(tài)性有關(guān),II型基因?qū)CEI的治療反應(yīng)差。應(yīng)用劑量不足,時(shí)間不夠也是影響ACEI療效的原因。

ACEI在用于靶器官保護(hù)時(shí)必須要達(dá)到一定的劑量才能有效。四、影響ACEI療效的可能原因：現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日ACEI類藥物均需從小劑量開始應(yīng)用，然后逐漸加量至起效。對(duì)慢性腎功能不全患者及可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此。若非極高血壓需迅速降壓，一般宜首選長(zhǎng)效ACEI治療。五、正確應(yīng)用ACEI：現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日ACEI常與其他降壓藥合用,首選小劑量利尿劑，Ccr>25ml/min時(shí)可用噻嗪類利尿劑，Ccr<25ml/min時(shí)可用小劑量袢利尿劑，排鈉可提高ACEI的降壓效果，但必須注意勿導(dǎo)致脫水。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日若加用小劑量利尿劑后降壓效果不滿意，再加鈣通道阻滯劑，若效果仍差，心率快者加β受體阻滯劑或α及β受體阻滯劑，心率慢者將非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑改為雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑，降壓效果還不滿意，再加α受體阻滯劑?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日ACEI也可與血管緊張素II受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，如貝那普利加纈沙坦。為有效減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展，ACEI常需較大劑量,比降血壓藥量大，且用藥時(shí)間長(zhǎng)，常需數(shù)年，同時(shí)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)和鹽的攝入量?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日1、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄對(duì)側(cè)腎功能正常患者可以應(yīng)用ACEI，但需從最小量用起,并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓及Scr變化。2.脫水患者禁用ACEI，合用利尿劑時(shí)應(yīng)避免過(guò)度利尿脫水所致Scr異常升高。3.孕婦禁用ACEI六、注意事項(xiàng)：現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日

Scr<3mg/dl（265umol/L）時(shí)，仍可用ACEI，但宜選用雙通道排泄藥物，可根據(jù)腎功能適當(dāng)減量。Scr>3mg/dl時(shí)是否仍可應(yīng)用ACEI存在爭(zhēng)議，如果應(yīng)用，需要高度警惕高鉀血癥。應(yīng)用ACEI初期（2個(gè)月內(nèi)）應(yīng)監(jiān)測(cè)Scr及血鉀每1-2周一次，若血肌酐比基礎(chǔ)值升高<30%,血鉀正常,應(yīng)用是安全的,若Scr比基礎(chǔ)值升高>30-50%,和/或血鉀異常升高，需及時(shí)處理，包括停用ACEI?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有24頁(yè)\編輯于星期日應(yīng)用AN67透析器（聚丙烯晴膜）時(shí)，服用ACEI可能會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。7.ACEI