麻醉安全十七隱患專家講座

麻醉安全十七隱患

首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院北京三博腦科醫(yī)院王保國麻醉安全十七隱患第1頁王保國介紹首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院書記、副院長首都醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系副主任、教授、博士碩士導(dǎo)師北京三博腦科醫(yī)院醫(yī)療院長、首席教授、主任醫(yī)師亞洲神經(jīng)外科麻醉和重癥治療學(xué)會第三屆會長北京醫(yī)師協(xié)會麻醉專科醫(yī)師分會首任會長北京市國外來華行醫(yī)甄查考評麻醉專業(yè)主任委員中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會第一、二、三屆常委中華麻醉學(xué)會委員和神經(jīng)外科麻醉學(xué)組首任組長北京市臨床麻醉質(zhì)量控制和改進(jìn)中心首任主任中國民族衛(wèi)生協(xié)會理事北京醫(yī)師協(xié)會常務(wù)理事北京麻醉專業(yè)委員會第八屆副主任委員《麻醉與監(jiān)護(hù)論壇》雜志首任主編麻醉安全十七隱患第2頁序言麻醉安全保障是一個動態(tài)管理過程，需要環(huán)環(huán)相扣，無縫隙連接。麻醉質(zhì)量控制重點(diǎn)：把每一例麻醉都做好！不良事件發(fā)生，多與重視不夠、處理失當(dāng)相關(guān)。慘痛臨床教訓(xùn)，明示麻醉安全隱患存在于十七方面。麻醉安全十七隱患第3頁一、超范圍執(zhí)業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)為嚴(yán)重違規(guī)行為，主要形式為：醫(yī)院沒有麻醉科執(zhí)業(yè)科目從事麻醉科相關(guān)業(yè)務(wù)；非麻醉醫(yī)師從事麻醉相關(guān)工作；沒有經(jīng)過醫(yī)務(wù)部門聘請外院麻醉醫(yī)師來院工作等。麻醉安全十七隱患第4頁二、工作安排不妥完成一個麻醉和手術(shù)，需要多學(xué)科、多名人員共同參加。年紀(jì)、身體情況、伴發(fā)疾病、精神狀態(tài)等。人員合理安排非常主要。由適當(dāng)人去干力所能及事，患者可能安然無恙。反之就可能出現(xiàn)問題。若派一個沒有經(jīng)驗(yàn)?zāi)贻p住院醫(yī)師去做一個幼兒麻醉，可能就會在麻醉方法選擇、呼吸管理、液體輸入等方面出現(xiàn)問題。（三明事件）在工作安排方面，麻醉科主任有主要責(zé)任?？陀^地了解每位麻醉醫(yī)師技能水平、心理狀態(tài)、工作態(tài)度是安排好工作基礎(chǔ)。麻醉安全十七隱患第5頁三、麻醉前對患者了解不全方面正確地評定患者器官功效狀態(tài)，對做好麻醉管理至關(guān)主要。因?yàn)榧痹\、時間緊迫、人員不足等原因麻醉前沒有全方面了解患者現(xiàn)病史、既往史和特殊用藥史。因?yàn)榛颊呋蚣揖煲蚺峦Ｊ中g(shù)等原因有意隱瞞一些病史或情況（如沒有禁食）等，造成對患者麻醉前預(yù)計(jì)不妥，準(zhǔn)備不全方面，輕易在麻醉和手術(shù)中發(fā)生意外并發(fā)癥。麻醉安全十七隱患第6頁四、沒有術(shù)前討論制度，各自為戰(zhàn)凡需施行手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備。麻醉前討論有幾大益處：術(shù)前訪視者需要做好患者匯報工作，提出麻醉方案供大家討論，加強(qiáng)了麻醉者術(shù)前準(zhǔn)備；主任、教授、主管醫(yī)師能夠提出自己提議，分享經(jīng)驗(yàn)；利于大家相互學(xué)習(xí)；大家知道有特殊患者，若有意外，利于搶救。麻醉安全十七隱患第7頁五、麻醉選擇不妥嚴(yán)重體液和電解質(zhì)失衡和酸堿平衡紊亂未予糾正，心肌梗塞后6個月內(nèi)行擇期手術(shù)等；嚴(yán)重休克患者行椎管內(nèi)麻醉；疑有氣道壓迫不作氣管插管控制呼吸道而行頸叢阻滯；有出血傾向者，行硬膜外穿刺致硬膜外血腫（氯吡格雷停藥5天血小板功效方可恢復(fù)＞70%，才能滿足椎管內(nèi)麻醉要求）；給哮喘患者使用可致組胺釋放藥品（如筒箭毒）；重癥肌無力患者使用肌松藥；琥珀膽堿用于高鉀血癥和燒傷患者。小兒選擇腰麻。（三明事件）麻醉安全十七隱患第8頁六、麻醉管理不妥全麻藥、肌松藥或鎮(zhèn)痛藥用藥后通氣不足未發(fā)覺；氣管導(dǎo)管因?yàn)榕ふ刍虮谎刀氯蚪宇^脫落而未被發(fā)覺；舌后墜、嘔吐處理不及時引致窒息；椎管內(nèi)麻醉平面過高或輔助用藥而致呼吸抑制未被發(fā)覺和及時處理；大量失血患者未及時、足量輸液輸血；心功效不良患者輸液過多引發(fā)肺水腫；患者并存嚴(yán)重疾病如心衰、冠心病、嗜鉻細(xì)胞瘤等，在麻醉手術(shù)中處理不妥；嚴(yán)重輸液、輸血反應(yīng)未及時發(fā)覺，處理不及時；在缺氧、二氧化碳蓄積基礎(chǔ)上，神經(jīng)反射（擴(kuò)肛，刺激咽喉、隆突，牽拉內(nèi)臟等）造成循環(huán)呼吸紊亂。手術(shù)后撥管時機(jī)不妥、或肌松藥桔抗不妥發(fā)生再箭毒化以致呼吸抑制甚至停頓。麻醉安全十七隱患第9頁七、搶救藥械準(zhǔn)備不全做臂叢或腰麻、硬膜外麻醉不準(zhǔn)備搶救麻醉機(jī)，若發(fā)生藥品中毒或呼吸抑制時不能及時搶救。沒有麻醉設(shè)備、監(jiān)測設(shè)備和搶救設(shè)施也冒然實(shí)施麻醉。缺乏搶救藥品。三明事件麻醉安全十七隱患第10頁八、醫(yī)師固執(zhí)己見，不請求幫助即使醫(yī)師要有信心，但不應(yīng)過分自信，或礙于“面子”，碰到困難卻不求援于他人，盲目自大，結(jié)果只會造成錯誤發(fā)生或延誤搶救時機(jī)。相互協(xié)作、相互幫助、主動會診、有效溝通，才會為患者找到合理適當(dāng)治療方案，最大程度確?；颊哚t(yī)療安全。梅奧診所規(guī)矩：即醫(yī)生假如碰到診療難于確定或治療難以決定時，一定電話或當(dāng)面再請一位同行共同約定（Addedone）。麻醉安全十七隱患第11頁九、麻醉中擅離職守椎管內(nèi)麻醉或局麻后認(rèn)為平穩(wěn)沒事，出手術(shù)間抽煙、品茗或干別工作。由沒有經(jīng)驗(yàn)?zāi)贻p醫(yī)師看管患者，上級醫(yī)師長時間離開手術(shù)間，當(dāng)患者發(fā)生呼吸抑制、血壓下降等情況時，沒有及時發(fā)覺處理。衛(wèi)生部明文要求：主治醫(yī)師及其以上職稱者才能獨(dú)立從事麻醉工作。見習(xí)生、實(shí)習(xí)生、碩士、進(jìn)修生、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、住院醫(yī)師需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下工作。麻醉安全十七隱患第12頁十、掉以輕心，錯誤用藥、輸錯血沒有嚴(yán)格恪守三查七對制度，未準(zhǔn)確計(jì)算或計(jì)算錯誤，使用藥品逾量；注藥錯誤，標(biāo)簽不清或疏忽大意拿錯盛其它藥液注射器；輸血前，沒有認(rèn)真查對，輸入異型血或污染血。臨床上曾有把50%葡萄糖、10%氯化鉀、r-OH、硫噴妥鈉、腸線保留液誤注入硬膜外腔個案報道。也有誤把肝素當(dāng)芬太尼、肌松藥當(dāng)新斯明情況發(fā)生。把腎上腺素當(dāng)成芬太尼。（三明事件）麻醉安全十七隱患第13頁十一、缺乏監(jiān)測，延誤治療缺乏監(jiān)測，如沒有心電圖、脈搏氧飽和度等，未能及時發(fā)覺心律失常和缺氧。關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀聲音報警。手術(shù)室外麻醉?xiàng)l件不夠。麻醉安全十七隱患第14頁十二、轉(zhuǎn)送患者時缺乏監(jiān)管麻醉事件：沒有麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師或護(hù)士送患者回病房，僅有一名護(hù)工推送患者回病房，途中還要等候電梯，患者何時發(fā)生呼吸抑制都不清楚，最終造成患者缺氧死亡嚴(yán)重后果。（三明事件）麻醉安全十七隱患第15頁十三、未及時發(fā)覺麻醉后并發(fā)癥麻醉后并發(fā)癥防治是麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)士等人員共同責(zé)任。應(yīng)該以“患者在哪里，哪里人員主管”為標(biāo)準(zhǔn)。全部些人員均應(yīng)對麻醉并發(fā)癥有認(rèn)識，一旦發(fā)生，馬上互通信息，共同商議處理。麻醉安全十七隱患第16頁十四、工作強(qiáng)度大，疲勞作戰(zhàn)當(dāng)前，麻醉醫(yī)師相對缺乏，工作量大工作時間過長，疲勞麻醉在麻醉中出現(xiàn)失神、睡眠情況，不能及時監(jiān)測、及時處理。麻醉醫(yī)師工作時間：連續(xù)不超出7小時麻醉醫(yī)師：手術(shù)臺=2.5:1麻醉醫(yī)師：手術(shù)醫(yī)師=1:4麻醉安全十七隱患第17頁十五、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展不妥開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)沒有經(jīng)過正規(guī)程序?qū)徟?、立案；沒有如實(shí)、詳細(xì)地對患者或家眷進(jìn)行知情介紹并簽署知情同意書；在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)過程中，沒有對可能碰到意外、并發(fā)癥等準(zhǔn)備應(yīng)急預(yù)案等?，F(xiàn)在新技術(shù)較多，學(xué)習(xí)班也多，盲目跟進(jìn)，私自開展，有時可造成嚴(yán)重后果。一康復(fù)科醫(yī)師在一次學(xué)術(shù)會上聽教授講了星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可治療頭痛，自己回來后就做，結(jié)果發(fā)生呼吸抑制，自己又沒有搶救經(jīng)驗(yàn)，造成患者成了植物人。麻醉安全十七隱患第18頁十六、儀器設(shè)備故障麻醉機(jī)和部件發(fā)生故障者能造成嚴(yán)重不良后果。其它器械、器材發(fā)生故障、失靈及氣源接錯、喉鏡失靈、氣管導(dǎo)管漏氣以及監(jiān)測儀、除顫儀故障等均可造成安全問題。揮發(fā)罐故障，致使吸入麻醉藥吸入濃度過高，造成低血壓，心動過緩，甚至心跳驟停。各種電子儀器因質(zhì)量、使用不妥、保管和維修不妥等，可致儀器失靈，造成監(jiān)測失誤或監(jiān)測項(xiàng)目數(shù)據(jù)失真，延誤治療時機(jī)或影響治療效果。麻醉安全十七隱患第19頁十七、科室間工作不協(xié)調(diào)三方核查落實(shí)不到位麻醉后手術(shù)醫(yī)師不及時到位，患者長時間等候手術(shù)醫(yī)師，術(shù)中等候教授手術(shù)，均可發(fā)生血壓降低等對患者不利情況。年輕外科醫(yī)師操作遲緩、質(zhì)量差。重癥、小兒安排接臺手術(shù)?？剖议g患者交接不到位。缺乏不良事件上報制度。沒有定時科內(nèi)或科室間病例質(zhì)量討論。麻醉安全十七隱患第20頁確保醫(yī)療質(zhì)量主要原因合格服務(wù)人員取得正當(dāng)執(zhí)照和繼續(xù)教育證書技術(shù)能力強(qiáng)、醫(yī)德好適當(dāng)服務(wù)對象嚴(yán)格、及時更新技術(shù)規(guī)范（路徑）合格醫(yī)療條件合理監(jiān)督檢驗(yàn)系統(tǒng)麻醉安全十七隱患第21頁合理選擇患者準(zhǔn)入制度工作人員藥品設(shè)備操作技術(shù)操作規(guī)程崗位責(zé)任工作流程臨床路徑后勤支持療效判定出院標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)患交流病歷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院文化痊愈或合理轉(zhuǎn)歸合格病歷社會效益監(jiān)督體系經(jīng)濟(jì)效益合理收費(fèi)臨床醫(yī)療運(yùn)作體系麻醉安全十七隱患第22頁常規(guī)與制度技術(shù)水平責(zé)任心醫(yī)療安全關(guān)健點(diǎn)麻醉