經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)(PCVC)基礎(chǔ)和臨床專家講座

經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）

基礎(chǔ)與臨床蘇曉利經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第1頁(yè)前言自1952年Aubaniac首次介紹鎖骨下靜脈穿刺置管以來(lái)，經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）應(yīng)用于臨床已經(jīng)有50多年歷史。穿刺置管進(jìn)路和方法不停改進(jìn)，臨床應(yīng)用范圍不停拓展，在重癥病人和圍術(shù)期監(jiān)測(cè)、輸血輸液和容量治療、長(zhǎng)久全腸道外營(yíng)養(yǎng)、心血管介入治療、惡性腫瘤化療、血液透析和造血干細(xì)胞治療中含有不可取代地位。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第2頁(yè)但PCVC仍有一定意外和并發(fā)癥，如誤穿動(dòng)脈、出血、血腫、氣胸、血胸、液胸等。嚴(yán)重者可造成心跳驟停和死亡。所以，提升一次試穿成功率、預(yù)防意外及并發(fā)癥發(fā)生，提升安全性仍是需要不停研究和實(shí)踐問(wèn)題。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第3頁(yè)目錄一、PCVC路徑二、PCVC慣用器械設(shè)備和使用方法

經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管

經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管

三、慣用PCVC解剖學(xué)基礎(chǔ)與操作經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管鎖骨下靜脈置管術(shù)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)四、PCVC后使用和護(hù)理五、PCVC安全問(wèn)題經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第4頁(yè)一、PCVC路徑上肢靜脈遠(yuǎn)端貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈近端貴要靜脈頭靜脈肘靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第5頁(yè)二、PCVC慣用器械設(shè)備和使用方法經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第6頁(yè)經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管（PICC）20世紀(jì)60年代至70年代臨床推廣應(yīng)用，置管成功率較低（44%～75%）。后期改用軟導(dǎo)管和近端靜脈置管成功率提升（90%～98%）。因置管成功率較低，器材價(jià)格高，80年代后應(yīng)用較少。最近，因?yàn)槠鞑母倪M(jìn)，安全性大，長(zhǎng)久留置方便病人活動(dòng)而推薦使用。新生兒推薦使用，安全性大。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第7頁(yè)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈（Peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）主要應(yīng)用于長(zhǎng)久靜脈營(yíng)養(yǎng)及化療患者。因?yàn)橥庵莒o脈相對(duì)細(xì)小且不能維持很長(zhǎng)時(shí)間，經(jīng)常需要同時(shí)開放幾根靜脈或重復(fù)穿刺。而近心靜脈較為粗大，給藥時(shí)疼痛較少，還可用來(lái)抽取血樣。PICC經(jīng)過(guò)前臂貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈置管入上腔靜脈，因其安全、留置時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)外周靜脈刺激小等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于SICU中。PICC一次置管成功率高，操作簡(jiǎn)單安全，不需局部麻醉，不需縫針，不限制患者臂部活動(dòng)，病人痛苦時(shí)間短，患者還可在家中自行給藥。適應(yīng)癥主要是須長(zhǎng)久靜脈輸液病人、化療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、刺激外周靜脈藥品、缺乏外周靜脈通路、家庭病床病人、早產(chǎn)兒等等PICC置管時(shí)間為10～120天,平均60天。其并發(fā)癥主要有置管位置錯(cuò)誤、穿刺點(diǎn)感染，也有報(bào)道少數(shù)病人會(huì)發(fā)生骨間前神經(jīng)痛。當(dāng)前實(shí)際應(yīng)用中，我們已經(jīng)發(fā)覺它優(yōu)點(diǎn)相當(dāng)顯著，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥也少，尤其在一些化療病人，唯一有一點(diǎn)就是比較貴，780元器材費(fèi)，要比傳統(tǒng)置管貴一倍還多經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第8頁(yè)P(yáng)ICC操作技能改進(jìn)軟導(dǎo)管應(yīng)用：硅膠管、聚乙烯導(dǎo)管?？伤毫淹馇侍坠茚槕?yīng)用J型導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)法置管（Seldinger法）止血帶法提升穿刺置管成功率臂叢阻滯下穿刺置管提升穿刺置管成功率推薦用右側(cè)近端貴要靜脈置管時(shí)頭偏向穿刺側(cè)（右側(cè)）腋路臂叢阻滯用于早產(chǎn)嬰兒經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第9頁(yè)經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管導(dǎo)引鋼絲外置管法（Seldinger）細(xì)針穿刺：損傷小，降低誤穿動(dòng)脈引發(fā)出血，血腫。置入J型導(dǎo)引鋼絲。外套法置入中心靜脈導(dǎo)管。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第10頁(yè)導(dǎo)引鋼絲外置管法操作步驟檢驗(yàn)，導(dǎo)管灌注鹽水排除空氣抽取鹽水約1ml，保持負(fù)壓穿刺確定針尖在靜脈血管中（回血通暢）置入J形導(dǎo)絲并拔出穿刺針破皮針擴(kuò)張皮膚及皮下組織置入中心靜脈導(dǎo)管確定導(dǎo)管在血管中，觀察病人有沒(méi)有異常表現(xiàn)固定導(dǎo)管，連接液路或肝素帽等。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第11頁(yè)導(dǎo)引鋼絲外置管法示意圖經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第12頁(yè)其它方法經(jīng)外鞘內(nèi)置管法導(dǎo)引鋼絲—外鞘置管法可撕開外鞘置管法（PICC）多普勒超聲圖像指導(dǎo)下穿刺置管總穿刺及一次試穿刺成功率高于常規(guī)方法。適合用于穿刺置管困難和盲探穿刺失敗者?？赡茉斐蓢?yán)重并發(fā)癥病人。實(shí)用性仍有爭(zhēng)議。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第13頁(yè)三、慣用PCVC解剖學(xué)基礎(chǔ)與操作

經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管頸外靜脈置管術(shù)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)鎖骨下靜脈置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第14頁(yè)經(jīng)上肢外周靜脈中心靜脈置管１貴要靜脈應(yīng)用解剖起自手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)主干在前臂后內(nèi)側(cè)上行肘正中靜脈肱靜脈腋靜脈。貴要靜脈遠(yuǎn)端（前臂）有4-8個(gè)瓣膜。近端（上臂）有3-7個(gè)瓣膜。穿深筋膜上臂部大園肌下緣肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第15頁(yè)2.頭靜脈應(yīng)用解剖起自手背靜脈網(wǎng)橈側(cè)主干在前臂外側(cè)上行經(jīng)肱二頭肌外側(cè)緣，胸大肌、三角肌間溝腋靜脈或鎖骨下靜脈。全長(zhǎng)有11個(gè)瓣膜(多為雙葉瓣)鎖骨中點(diǎn)外經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第16頁(yè)3.腋靜脈應(yīng)用解剖貴要靜脈腋靜脈鎖骨下靜脈。長(zhǎng)度男:8.35±0.26cm,女:7.89±0.27cm;口徑(男)第一段19.5±0.5mm(男);17.2±0.4mm(女)第二段19.4±0.5mm(男);15.8±0.4mm(女)第三段13.9±0.4mm(男);12.1±0.4mm(女)大園肌下緣第一肋外緣經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第17頁(yè)頸外靜脈應(yīng)用解剖頭部淺靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈、靜脈角或頸內(nèi)靜脈?？趶缴隙?.11±0.12mm中段5.25±0.15mm下段6.29±0.17mm在匯入鎖骨下靜脈上方2.5~5cm有兩對(duì)靜脈瓣。下頜角處下行鎖骨中點(diǎn)上方下行頸外靜脈置管術(shù)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第18頁(yè)頸內(nèi)靜脈應(yīng)用解剖頸內(nèi)靜脈走向及特點(diǎn)乙狀竇頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頭臂靜脈上腔靜脈.體表投影：耳垂胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)端連線.頸內(nèi)靜脈下端膨大頸靜脈球下球,其上方或靜脈角附近有靜脈瓣.口徑男:12.8±0.4mm女:12.3±0.4mm頸靜脈孔胸鎖關(guān)節(jié)后方頸內(nèi)靜脈置管術(shù)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第19頁(yè)頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系頸動(dòng)脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)。上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈后外側(cè)。下段：位于頸總動(dòng)脈前外側(cè)。后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第20頁(yè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨上緣交叉點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣距離（cm）左右男3.54±0.78(2.0～4.7)3.45±0.64(2.0～4.4)女3.29±0.65(2.1～4.6)3.32±0.71(2.4～5.0)杜湘柯等，中華放射學(xué)雜志1997,31(7):480-1經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第21頁(yè)肺尖與鎖骨上緣距離（cm）左右男2.52±0.48(1.7～3.0)2.98±0.23(2.6～3.3)女2.72±0.74(2.0～4.2)2.38±0.82(1.1～3.5)杜湘柯等，中華放射學(xué)雜志1997,31(7):480-1經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第22頁(yè)鎖骨下靜脈置管術(shù)鎖骨下靜脈走向及特點(diǎn)腋靜脈為鎖骨下靜脈→頸內(nèi)靜脈匯合→頭臂靜脈→上腔靜脈鎖骨下靜脈位于鎖骨中點(diǎn)至中內(nèi)1/3段鎖骨后下方；在鎖骨中、內(nèi)1/3交點(diǎn)處至胸鎖關(guān)節(jié)，鎖骨下靜脈呈弓形向上突起于鎖骨之上方。長(zhǎng)度男：3.86cm;女：3.63cm口徑男：1.22cm;女：1.08cm鎖骨下靜脈與鎖骨下緣交角:39.99±1.0°第一肋外緣經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第23頁(yè)周圍解剖關(guān)系前方:鎖骨后方：前斜角肌、膈神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈、臂叢、胸膜頂、胸導(dǎo)管（左側(cè)）鎖骨下靜脈內(nèi)段位于鎖骨、第一肋和前斜角肌之間。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第24頁(yè)肩部不一樣位置對(duì)鎖骨下靜脈與鎖骨位置關(guān)系影響（尸體解剖研究）肩部正常位:鎖骨下靜脈與鎖骨中1/3段前后重合輕度放低肩部:增加鎖骨下靜脈與鎖骨重合范圍抬高肩部:降低鎖骨下靜脈與鎖骨重合區(qū)TanBK:JTrauma,48(1):82-6經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第25頁(yè)兒童不一樣體位對(duì)鎖骨下靜脈橫截面影響體位鎖骨下靜脈橫截面(cm2)頭正常位，不抬肩0.39±0.24頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90°不抬肩0.31±0.24頭正常位，抬肩0.34±0.21頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90°，抬肩0.32±0.23Lickish:JTrauma,,53(2):2725經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第26頁(yè)鎖骨下靜脈是腋靜脈延續(xù)，起于第1肋外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3~4cm。前面是鎖骨內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過(guò)前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無(wú)名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈。鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第27頁(yè)鎖骨下靜脈與胸膜頂解剖關(guān)系胸膜圓頂突起超出第一肋骨水平以上1cm，該處與鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈交界處相距僅5mm，穿刺過(guò)深及穿刺針與皮膚呈角太大較易損傷胸膜。肺組織異常膨脹者（肺氣腫、呼吸機(jī)使用較高PEEP等）也應(yīng)慎重。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第28頁(yè)鎖骨下靜脈置管術(shù)

穿刺路徑鎖骨上徑路鎖骨下徑路經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第29頁(yè)鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈穿刺置管操作發(fā)展Aubaniac（1952），wilson(1962)：鎖骨中點(diǎn)下緣。Morgil(1967):鎖骨中、內(nèi)1/3交點(diǎn)處下緣。Tofield(1969):改進(jìn)鎖骨下進(jìn)路鎖骨中點(diǎn)外側(cè)下緣。張海波，等（）：等第2前肋與鎖骨中線交點(diǎn)。方機(jī)，等（）鎖骨中點(diǎn)外側(cè)0.5～1cm，鎖骨下1～2cm。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第30頁(yè)首選右側(cè)穿刺置管（左側(cè)可能損傷胸導(dǎo)管，造成乳糜胸。右側(cè)鎖骨下靜脈距上腔靜脈較近，頭臂靜脈干與上腔靜脈所成角度大，導(dǎo)管較易進(jìn)入上腔靜脈。）病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，自然頭位或頭稍偏向置管一側(cè)（傳統(tǒng)：肩后墊枕、頭偏向?qū)?cè)、頭后仰）進(jìn)針點(diǎn)：正?；蚱菪停烘i骨中點(diǎn)，下1cm肥胖型：鎖骨中點(diǎn)外側(cè)1~2cm,下2cm經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第31頁(yè)進(jìn)針?lè)较颍骸赶蛐劓i乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與鎖骨夾角后方▲指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣(方機(jī)、羅光芒、李忠華等)▲傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結(jié)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第32頁(yè)穿刺技巧：左手拇指壓于進(jìn)針點(diǎn)，食指輕按于針尖擬刺進(jìn)鎖骨下靜脈部位體表投影處。置管體位：頭偏向穿刺一側(cè)，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，降低導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第33頁(yè)置管深度：▲上腔靜脈與右心房交界：第3肋軟骨與胸骨連結(jié)部水平?！┐厅c(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)距離+5～6cm▲王宏志等：13~15cm（右側(cè)）▲方機(jī)等：11~14cm▲Chalkiadis等：11.5~15cm經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第34頁(yè)置管提議▲高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用▲選擇進(jìn)針點(diǎn)合理（不推薦鎖骨中、內(nèi)1/3交點(diǎn)）▲穿刺針與冠狀面夾角不宜>30°▲穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進(jìn)行▲進(jìn)針向上不超出鎖骨上緣、向內(nèi)不超出同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第35頁(yè)經(jīng)驗(yàn)匯粹1▲熟悉解剖，感覺靜脈就擺在那里。多練，唯手熟耳。就怕認(rèn)為自己會(huì)了，操作馬虎粗暴。▲凝血功效欠佳者千萬(wàn)別選鎖骨下靜脈！對(duì)于桶狀胸、肺氣腫、胸壁畸形等病人，操作應(yīng)警覺。因這類病人正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，穿刺不易成功，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)警覺。必要時(shí)改為其它路徑置管?！x點(diǎn)不看什么中點(diǎn)，或者外1/3、內(nèi)1/3。將針尾連接注射器恰好能卡到肱骨頭下方，針尖方向就指向胸骨上窩，進(jìn)針點(diǎn)則位于鎖骨下1cm左右，往往能穿到，穿不到時(shí)候就將針尖指向甲狀軟骨，這么基本就都能穿到了▲有病人比較魁梧，選擇鎖骨中點(diǎn)或中內(nèi)1/3進(jìn)路很好。選擇鎖中線中內(nèi)1/3位置，那里能夠觸及鎖骨一個(gè)轉(zhuǎn)折，垂直進(jìn)針，然后能夠用繞鎖骨來(lái)形容，緊貼鎖骨后面指向鎖骨上窩。但鎖骨中內(nèi)1/3進(jìn)路鎖肋間隙較窄，有可能置管困難。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第36頁(yè)經(jīng)驗(yàn)匯粹2▲穿刺側(cè)上肢一定要外展,以加大鎖骨和第一肋之間間隙,方便穿刺針越過(guò)第一肋,成功機(jī)會(huì)最高。把鎖骨少提起些更輕易穿刺率提升?！缺缺瓤?，預(yù)計(jì)需進(jìn)針深度?！?biāo)阜较蚝痛┐厅c(diǎn)是相關(guān)系。離鎖骨和肋骨夾角越近，則針與鎖骨夾角越大，越遠(yuǎn)則越小。肥胖患者進(jìn)針點(diǎn)要適當(dāng)下移，方便滑過(guò)鎖骨下緣。消瘦患者鎖骨隆起，鎖骨下間隙較大，針體和皮膚角度應(yīng)適當(dāng)減小?！鴮⑨樞泵鎸?duì)準(zhǔn)注射器刻度，這么知道斜面朝向哪里（我習(xí)慣進(jìn)針時(shí)將斜面朝向上外，即對(duì)準(zhǔn)病人頸內(nèi)靜脈方向，見血后旋轉(zhuǎn)針體，將斜面朝向下內(nèi)，即對(duì)準(zhǔn)下腔靜脈方向，回抽依然很通暢時(shí)再放導(dǎo)絲）。▲注射器內(nèi)不要帶水，這么一看顏色基本知道是動(dòng)脈還是靜脈。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第37頁(yè)經(jīng)驗(yàn)匯粹3▲在整個(gè)進(jìn)針過(guò)程中，要保持右手回抽力度，確保一進(jìn)血管即有回血。

▲不可讓針頭在組織深部直接變動(dòng)角度，那樣尖銳針頭會(huì)在組織內(nèi)形成切割?！橌w勿在軟組織內(nèi)改換方向，以免留置導(dǎo)管后造成折曲。▲在置入鋼絲后，切忌不退針而將導(dǎo)引鋼絲硬往外拔，以防針尖孔斜面切斷導(dǎo)引鋼絲造成栓子?！鄬?duì)于頸內(nèi)靜脈，鎖骨下穿刺經(jīng)過(guò)組織深厚，用套管鞘擴(kuò)皮下時(shí)要注意沿著當(dāng)初針?lè)较颍幸欢ㄉ疃?，不然見了血也不一定能成功置管?！诎蜗箩樄軙r(shí)，先用手指壓住針孔，置入導(dǎo)管操作要快，預(yù)防患者吸氣時(shí)造成胸腔負(fù)壓發(fā)生氣栓危險(xiǎn)，尤其在低中心靜脈壓時(shí)，空氣很易進(jìn)入。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第38頁(yè)鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈穿刺置管操作發(fā)展Yoffa(1967):鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾角處.James(1973):鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線。Haapaniemi(1974):胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣,鎖骨上處黃紀(jì)堅(jiān)等（1993）：右鎖骨上緣中、內(nèi)1/3交點(diǎn)譚冠先等：改進(jìn)鎖上進(jìn)路鎖骨中點(diǎn)外側(cè)0.5~2cm上緣譚冠先等：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上0.5~1cm處經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第39頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第40頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第41頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第42頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第43頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第44頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第45頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第46頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第47頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第48頁(yè)股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈應(yīng)用解剖股靜脈走向下肢靜脈股靜脈髂外靜脈→髂總靜脈→下腔靜脈口徑：腹股溝韌帶下方：13.6±2.62mm大收肌裂孔處:8.8±2.1mm收肌裂孔腹股溝韌帶深面經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第49頁(yè)周圍解剖關(guān)系外側(cè)：股動(dòng)脈、股神經(jīng)腹股溝韌帶上方：腹膜腔、髂動(dòng)脈經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第50頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第51頁(yè)1.技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)病人體位：仰臥，雙下肢外展外旋45°進(jìn)針點(diǎn):腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶下1~2cm，嬰兒近韌帶下方，股動(dòng)脈旁進(jìn)針進(jìn)針?lè)较颍合蛏?、向后、指向?nèi)側(cè)（臍部），針與冠狀面成20°~30°（Dutty,1949）或10°~15°（Hohn,1966）經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第52頁(yè)2.經(jīng)皮股靜脈穿刺置管優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)操作較簡(jiǎn)單置管經(jīng)路長(zhǎng)無(wú)氣胸并發(fā)癥可發(fā)生導(dǎo)管錯(cuò)位誤穿動(dòng)脈和出血易污染不宜長(zhǎng)久留管經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第53頁(yè)3.適應(yīng)癥成人、兒童、嬰幼兒、新生兒推薦用于嬰兒、新生兒中心靜脈置管鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜穿刺困難時(shí)替換路徑經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第54頁(yè)四、PCVC后使用和護(hù)理嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行操作。妥善固定導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管被拉出或掉落。天天更換敷料1次，可用75%酒精濕敷或用碘油膏。如用敷貼應(yīng)1—2天更換，用碘酒、酒精消毒。保持管道通暢,每日以50-100U/ml肝素鹽水沖洗最少1次，如有血凝塊應(yīng)回抽，不得沖入。抽血后應(yīng)馬上沖洗。每日更換輸液管，注意各接頭連接牢靠。更換接頭、注射器和插管前，均應(yīng)關(guān)閉導(dǎo)管以防發(fā)生氣栓。推薦使用肝素帽。輸液過(guò)程中絕不能使輸液瓶滴空，并應(yīng)使一段輸液管低于病人心臟水平。經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第55頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第56頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第57頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第58頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第59頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第60頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第61頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第62頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第63頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第64頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第65頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第66頁(yè)經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第67頁(yè)五、PCVC安全問(wèn)題經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)（PCVC）基礎(chǔ)和臨床第68頁(yè)1.主要并發(fā)癥

穿刺并發(fā)癥留管并發(fā)癥誤穿動(dòng)脈