ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南

2012年ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死指南更新內(nèi)一科張文利ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第1頁ACCF/ACG/AHAPPI教授共識(shí)ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第2頁1.抗血小板治療推薦ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第3頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征1.首次就診后阿司匹林應(yīng)該盡快用于UA/NSTEMI病人，而且在能夠耐受病人無限期。（證據(jù)水平：A）1.入院后盡快給予阿司匹林治療，只要能耐受則需要長久口服（證據(jù)級(jí)別：A）修正推薦（改變措辭以明確表示）【按：長久】2.因?yàn)檫^敏或者嚴(yán)重胃腸道不能耐受而不能服用阿司匹林UA/NSTEMI病人，應(yīng)該給予氯吡格雷（負(fù)荷量以及隨即天天維持劑量）（證據(jù)水平：B）。在胃腸道不能耐受阿司匹林患者中，使用負(fù)荷量+維持量：氯吡格雷（證據(jù)級(jí)別：B），或普拉格雷（PCI患者中，證據(jù)級(jí)別：C），或替格瑞洛（證據(jù)級(jí)別：C）修正推薦（普拉格雷或替格瑞洛）ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第4頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征3.確診UA/NSTEMI中或者高危且選擇最初有創(chuàng)診治策略病人，應(yīng)該就診時(shí)即接收雙重抗血小板治療（證據(jù)水平：A）。一就診就開始開始使用阿司匹林（證據(jù)水平：A）。就診時(shí)除了阿司匹林以外第二種抗血小板治療選擇包含以下任何一條：PCI之前：氯吡格雷(證據(jù)水平：B）；或者靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（證據(jù)水平：A）。優(yōu)先選擇靜脈依替巴肽或者替羅非班在PCI當(dāng)初：氯吡格雷，假如在PCI之前未開始使用話（證據(jù)水平：A）；或者普拉格雷（證據(jù)水平：B）；或者靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑(證據(jù)水平：A)。3.中高危UA/NSTEMI患者擬行PCI治療時(shí)，應(yīng)該使用雙重抗血小板治療（證據(jù)級(jí)別：A）,癥狀出現(xiàn)時(shí)就應(yīng)該口服阿司匹林（證據(jù)級(jí)別A），第二種抗血小板藥品選擇以下PCI前：氯吡格雷（證據(jù)級(jí)別B）替格瑞洛（證據(jù)級(jí)別B）GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別A）埃替非巴肽和替羅非班是最慣用藥品（證據(jù)級(jí)別B）PCI時(shí)：假如術(shù)前未使用，則氯吡格雷（證據(jù)級(jí)別A）或普拉格雷（證據(jù)級(jí)別B）替格瑞洛（證據(jù)級(jí)別B）GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別A）修正推薦（包含替格瑞洛）【按：阿司匹林+氯吡格雷（普拉格雷、替格瑞洛）或者阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制劑】ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第5頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征4.選擇最初保守治療（即非有創(chuàng)治療）策略UA/NSTEMI病人，入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治療外，還應(yīng)該盡快使用氯吡格雷（負(fù)荷量以及隨即天天維持劑量）最少使用1個(gè)月，最好使用1年（證據(jù)水平：B）4.保守治療UA/NSTEMI患者，入院后應(yīng)該盡可能早使用（負(fù)荷量+維持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并維持12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別B）修正推薦（或替格瑞洛）【阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛】ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第6頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征5.選擇最初保守治療策略UA/NSTEMI病人，假如隨即出現(xiàn)再發(fā)性癥狀/缺血、心力衰竭或者嚴(yán)重心律失常，接著應(yīng)該進(jìn)行診療性冠脈造影（證據(jù)水平：A）。應(yīng)該在診療性冠脈造影（上游）之前（證據(jù)水平：C），在使用阿司匹林和抗凝治療基礎(chǔ)上使用靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（靜脈依替巴肽或者替羅非班；證據(jù)水平：A），或者氯吡格雷（負(fù)荷量以及隨即天天維持劑量；證據(jù)水平：B）治療。（證據(jù)水平：C）5.保守治療患者，如出現(xiàn)癥狀惡化、心衰、嚴(yán)重心律失常，則應(yīng)該行診療性造影（證據(jù)級(jí)別A），造影前應(yīng)該靜脈使用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別B）或口服負(fù)荷量+維持量氯吡格雷（證據(jù)級(jí)別B），或替格瑞洛（證據(jù)級(jí)別B）修正推薦（將使用GPIIb/IIIa拮抗劑證據(jù)水平由A改為B）?！景⑺酒チ?糖蛋白IIb/IIIa抑制劑+抗凝劑】ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第7頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征6.擬實(shí)施PCIUA/NSTEMI病人，推薦使用負(fù)荷量噻吩并吡啶。使用方案為以下任何一條：（1）在PCI之前或者當(dāng)初盡早使用氯吡格雷300－600mg（證據(jù)水平：A）或者（2）一旦冠脈造影完成而且決定繼續(xù)進(jìn)行PCI，馬上而且不能晚于PCI后1小時(shí)，給予普拉格雷60mg（證據(jù)水平：B）。6.計(jì)劃行PCI時(shí)，負(fù)荷量P2Y12拮抗劑在以下情況下應(yīng)該推薦使用：a.術(shù)前盡早使用氯吡格雷600mg者（證據(jù)級(jí)別B）b.造影結(jié)果提醒需要PCI時(shí)，馬上給予普拉格雷60mg，最晚PCI術(shù)后1小時(shí)內(nèi)口服（證據(jù)級(jí)別B）c.PCI前和PCI時(shí)給予替格瑞洛180mg（證據(jù)級(jí)別B）新推薦（氯吡格雷由300-600mg明確為600mg者（證據(jù)級(jí)別由A變B））【氯吡格雷600mg或者普拉格雷60mg】ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第8頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征7.噻吩并吡啶治療使用時(shí)間和維持量以下：（1）進(jìn)行PCIUA/NSTEMI病人，氯吡格雷75mgqd或者普拉格雷10mgqd最少使用12個(gè)月。（證據(jù)水平：B）（2）假如出血風(fēng)險(xiǎn)大于使用噻吩并吡啶治療預(yù)期獲益時(shí)，應(yīng)該考慮早期結(jié)束該項(xiàng)治療。（證據(jù)水平：C）7.P2Y12受體拮抗劑使用時(shí)間a.PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mgbid最少維持12個(gè)月b.假如出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高于P2Y12受體拮抗劑獲益，應(yīng)該考慮盡早停藥（證據(jù)級(jí)別C)新推薦（增加替格瑞洛）【氯吡格雷75mg或者普拉格雷10mg或者替格瑞洛】【早期結(jié)束噻吩并吡啶治療】ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第9頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注IIa類指征1.UA/NSTEMI病人選擇了最初保守治療而且使用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治療時(shí)仍有復(fù)發(fā)性缺血事件，能夠在診療性冠脈造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑。（證據(jù)水平：C）1.保守治療患者，已經(jīng)使用阿司匹林，P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷或替格瑞洛）和抗凝治療后，仍有缺血事件者，診療性冠脈造影前考慮加用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別C）指南不變【按：三重抗血小板+抗凝治療】2.UA/NSTEMI病人選擇了最初保守治療，假如使用比伐盧定抗凝治療而且在擬行導(dǎo)管或者PCI之前最少6小時(shí)使用最少300mg氯吡格雷，忽略上游靜脈給予糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑是合理。（證據(jù)水平：B）2.保守治療患者，若計(jì)劃行造影或PCI治療時(shí)，假如使用比伐盧定抗凝和術(shù)前最少6小時(shí)使用300mg了氯吡格雷，可考慮停用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別B）【比伐盧定+氯吡格雷300mg】ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第10頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注ClassIIb指征1.UA/NSTEMI病人選擇最初保守治療策略（即非有創(chuàng)治療），在抗凝和口服抗血小板基礎(chǔ)上增加使用依替巴肽或者替羅非班，可能是合理。（證據(jù)水平：B）1.保守治療患者，埃替非巴肽或替羅非班抗凝加用常規(guī)抗血小板治療（證據(jù)級(jí)別B）推薦不變?！究鼓?口服抗血小板+依替巴肽或者替羅非班】2.假如出血風(fēng)險(xiǎn)低而且考慮不可能進(jìn)行CABG，UA/NSTEMI病人，假如考慮PCI，在冠脈解剖結(jié)構(gòu)明確之前，從一就診開始馬上考慮給予普拉格雷60mg。（證據(jù)水平：B）2.假如考慮到出血風(fēng)險(xiǎn)小，且不準(zhǔn)備行CABG，在缺血癥狀出現(xiàn)且計(jì)劃行PCIUA/STEMI患者馬上普拉格雷60mg（證據(jù)級(jí)別C）證據(jù)水平由B變C?！酒绽窭住緼CCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第11頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注ClassIIb指征3.高危UA/NSTEMI病人（比如肌鈣蛋白增高、患有糖尿病或者顯著ST段下移，不過這些病人出血風(fēng)險(xiǎn)不高），即使已經(jīng)接收了阿司匹林和噻吩并吡啶治療，假如被選擇進(jìn)行有創(chuàng)治療策略，可考慮使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。（證據(jù)水平：B）3.在使用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷或替格瑞洛）高?；颊咧?，若肌鈣蛋白升高，合并糖尿病，ST段顯著壓低，出血風(fēng)險(xiǎn)低，且考慮行介入治療，提議使用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別B）推薦【阿司匹林和噻吩并吡啶+糖蛋白IIb/IIIa抑制劑】三重抗血小板4.確診UA/NSTEMI病人以PCI作為早期治療一部分，使用600mg氯吡格雷，隨即150mgqd維持量使用6天，接著75mgqd，這在考慮出血風(fēng)險(xiǎn)不高病人可能是合理。（證據(jù)水平：B）4.計(jì)劃實(shí)施PCI者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，提議600mg負(fù)荷量氯吡格雷，150mg維持6天，然后75mg維持（證據(jù)級(jí)別B）推薦ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第12頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注ClassIII:無益1.阿昔單抗不應(yīng)該給予不打算行PCI病人。（證據(jù)水平：A）1.計(jì)劃不行PCI者，使用阿昔單抗（證據(jù)級(jí)別A）維持推薦?！静粏为?dú)使用阿昔單抗】2.缺血事件低（比如TIMI風(fēng)險(xiǎn)積分2分）或者出血風(fēng)險(xiǎn)高而且已經(jīng)接收阿司匹林和氯吡格雷治療UA/NSTEMI病人，不推薦使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。（證據(jù)水平：B）2.缺血事件低危組（TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定<2分）或高危出血組，若已經(jīng)使用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑，不推薦上游使用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別B）維持推薦?！撅L(fēng)險(xiǎn)低病人不推薦三重抗血小板治療】ClassIII:有壞處曾有中風(fēng)和/或TIA病史且準(zhǔn)備PCIUA/NSTEMI病人，普拉格雷作為雙重抗血小板治療一部分是可能有害。（證據(jù)水平：B）3.既往有腦卒中或TIA者，計(jì)劃實(shí)施PCI，使用普拉格雷存在潛在風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別B）維持推薦。ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第13頁2.聯(lián)合抗血小板和抗凝治療ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第14頁推薦2焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征1.對(duì)于UA/NSTEMI病人，假如最初選擇了保守治療，隨即沒有跡象顯示需要行診療性冠脈造影檢驗(yàn)（重復(fù)性癥狀/缺血發(fā)作、心力衰竭或者嚴(yán)重心律失常），應(yīng)該進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)。（證據(jù)水平：B）（a）假如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后病人被分類為非低危病人，應(yīng)該進(jìn)行診療性血管造影。（證據(jù)水平：A）（b）假如假如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后病人被分類為低危病人，應(yīng)該依從以下指導(dǎo)意見，為病人出院做準(zhǔn)備（證據(jù)水平：A）：（1）繼續(xù)無限期使用阿司匹林。（證據(jù)水平：A）（2）繼續(xù)使用氯吡格雷最少1個(gè)月，最好使用1年（證據(jù)水平：B）（3）假如先前使用過靜脈使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，應(yīng)中止使用。（證據(jù)水平：A）（4）繼續(xù)使用普通肝素抵達(dá)48小時(shí)（證據(jù)水平：A），或者住院期間給予伊諾肝素（證據(jù)水平：A）或者磺達(dá)肝癸鈉（證據(jù)水平：B），抵達(dá)8天，接著中止抗凝治療。1.保守治療者，假如無缺血事件、心衰、嚴(yán)重心律失常發(fā)生且需要行診療性造影，提議行負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)定心功效（證據(jù)級(jí)別B）a.假如負(fù)荷試驗(yàn)提醒為非低危組，提議行診療性造影（證據(jù)級(jí)別A）b.假如負(fù)荷試驗(yàn)提醒為低危組，出院時(shí)應(yīng)該遵照以下提議：(1)繼續(xù)口服阿司匹林（證據(jù)級(jí)別A）(2)繼續(xù)口服氯吡格雷或替格瑞洛12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別B）(3)假如已經(jīng)使用GPIIb/IIIa拮抗劑，停用（證據(jù)級(jí)別A）(4)連續(xù)使用UFH（普通肝素）48小時(shí)（證據(jù)級(jí)別A），或依諾肝素（證據(jù)級(jí)別A）或磺達(dá)肝葵鈉（證據(jù)級(jí)別B）8天，然后停用抗凝藥品修正推薦（1個(gè)月內(nèi)使用氯吡格雷刪除）ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第15頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征2.假如UA/NSTEMI病人選擇了CABG作為冠脈造影后治療策略，以下指導(dǎo)意見應(yīng)該依從：（a）繼續(xù)使用阿司匹林。（證據(jù)水平：A）（b）參見本節(jié)I類指征第3條（c）CABG術(shù)前4小時(shí)停用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。（證據(jù)水平：B）（d）抗凝治療應(yīng)該按以下方案：（1）繼續(xù)使用普通肝素。（證據(jù)水平：B）（2）CABG術(shù)前中止使用伊諾肝素12-二十四小時(shí)，并依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)際使用普通肝素。（證據(jù)水平：B）（3）CABG術(shù)前中止使用磺達(dá)肝癸鈉二十四小時(shí)，并依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)際使用普通肝素。（證據(jù)水平：B）（4）CABG術(shù)前中止使用比伐盧定3小時(shí)，并依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)際使用普通肝素。（證據(jù)水平：B）2.若造影術(shù)，擬行CABGa.停用阿司匹林（證據(jù)級(jí)別A）b.關(guān)于P2Y12c.CABG前4小時(shí)停用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別B）d.抗凝藥：(1)連續(xù)使用UFH（證據(jù)級(jí)別B）(2)CABG前12-二十四小時(shí)停用依諾肝素（證據(jù)級(jí)別B）(3)CABG前12-二十四小時(shí)停用磺達(dá)肝葵鈉（證據(jù)級(jí)別B）(4)CABG前3小時(shí)停用比伐盧定（證據(jù)級(jí)別B）修正推薦（停用抗凝藥品，新指南未提及使用普通肝素）ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第16頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征3.正在接收噻吩并吡啶治療病人擬行CABG而且需要推遲，推薦中止使用這種藥品以使其抗血小板效應(yīng)消失（證據(jù)水平：C）。除非需要再血管化治療或者/和噻吩并吡啶凈獲益超出嚴(yán)重出血潛在風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)水平：C），接收氯吡格雷治療病人停藥最少5天（證據(jù)水平：B），而普拉格雷為最少7天（證據(jù)水平：C）。3.假如口服P2Y12拮抗劑，CABG需要推遲，使其抗血小板作用消失（證據(jù)級(jí)別B），最少停用氯吡格雷或替格瑞洛5天（證據(jù)級(jí)別B），普拉格雷7天（證據(jù)級(jí)別C），除非需要血運(yùn)重建，或經(jīng)獲益大于潛在出血風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別C）。修正推薦（證據(jù)級(jí)別由C變B）4.假如UA/NSTEMI病人選擇了PCI作為冠脈造影后治療策略，以下指導(dǎo)意見應(yīng)該依從：（a）繼續(xù)使用阿司匹林。（證據(jù)水平：A）（b）假如在診療性冠脈造影之前沒有給負(fù)荷量噻吩并吡啶，應(yīng)給予。（證據(jù)水平：A）（c）參見本節(jié)IIa類推薦。（d）對(duì)于無并發(fā)癥病人，術(shù)后停頓使用抗凝藥品。（證據(jù)水平：B）4.若造影后，需要行PCIa.繼續(xù)口服阿司匹林（證據(jù)級(jí)別A）b.造影前未口服P2Y12，則給予負(fù)荷量（證據(jù)級(jí)別A）c.如無并發(fā)癥，PCI術(shù)后停用抗凝藥（證據(jù)級(jí)別B）同推薦ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第17頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征5.對(duì)于UA/NSTEMI選擇藥品治療作為治療策略病人，而且冠脈造影未發(fā)覺嚴(yán)重阻塞性冠心病，抗血小板和抗凝治療方案由臨床醫(yī)生自行決定（證據(jù)水平：C）。對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)存在（如管腔不規(guī)則或者IVUS顯示病變）病人，盡管無血流限制性狹窄，應(yīng)該長久使用阿司匹林和其它二級(jí)預(yù)防方法。（證據(jù)水平：C）5.造影后，未發(fā)覺顯著狹窄，而后選擇藥品治療者，慎重給予抗血小板和抗凝藥品（證據(jù)級(jí)別C），若造影提醒動(dòng)脈硬化存在，如管腔不規(guī)則、或IVUS提醒病變，盡管血流不受影響，需要長久口服阿司匹林，（證據(jù)級(jí)別C）維持推薦不變ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第18頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征6.對(duì)于UA/NSTEMI選擇藥品治療作為治療病人，而且冠脈造影診療冠心病，推薦以下治療方法：（a）繼續(xù)使用阿司匹林。（證據(jù)水平：A）（b）假如在診療性冠脈造影之前沒有給氯吡格雷話，給負(fù)荷量氯吡格雷。（證據(jù)水平：B）（c）假如已經(jīng)給予了靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，停頓使用。（證據(jù)水平：B）（d）應(yīng)該按以下方法使用抗凝治療：（1）假如冠脈造影之前給予靜脈普通肝素，繼續(xù)使用最少48小時(shí)或者直至出院（證據(jù)水平：A）（2）假如冠脈造影之前給予了伊諾肝素，住院期間繼續(xù)使用，抵達(dá)8天。（證據(jù)水平：A）（3）假如冠脈造影之前給予了磺達(dá)肝癸鈉，住院期間繼續(xù)使用，抵達(dá)8天。（證據(jù)水平：B）（4）假如冠脈造影之前給予了比伐盧定，依據(jù)醫(yī)生意愿，中止使用或者繼續(xù)以0.25mg/kg/h使用達(dá)72小時(shí)。（證據(jù)水平：B）6.若造影提醒病變，選擇藥品治療，遵照以下提議a.繼續(xù)口服阿司匹林（證據(jù)級(jí)別A）b.若造影前未給予，則給予負(fù)荷量氯吡格雷或替格瑞洛（證據(jù)級(jí)別B）c.停用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別B）d.使用抗凝藥，假如造影前已經(jīng)使用，則(1)繼續(xù)靜脈UFH最少48小時(shí)（證據(jù)級(jí)別A）(2)住院期間繼續(xù)使用依諾肝素，8天（證據(jù)級(jí)別A）(3)住院期間繼續(xù)使用磺達(dá)肝葵鈉，8天（證據(jù)級(jí)別B）(4)依據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，停用比伐盧定或小劑量使用比伐盧定0.25mg/kg/h維持72h（證據(jù)級(jí)別B）修正推薦（增加了替格瑞洛）ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第19頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征7.對(duì)于選擇藥品治療作為治療策略UA/NSTEMI病人，而且沒有進(jìn)行冠脈造影或者負(fù)荷試驗(yàn)，以下指導(dǎo)意見應(yīng)該依從：（a）繼續(xù)使用阿司匹林。（證據(jù)水平：A）（b）繼續(xù)使用氯吡格雷最少1個(gè)月，最好使用1年。（證據(jù)水平：B）（c）假如已經(jīng)給予了靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，停頓使用。（證據(jù)水平：A）（d）繼續(xù)使用普通肝素48小時(shí)或者住院期間使用伊諾肝素或者磺達(dá)肝癸鈉，抵達(dá)8天，接著中止抗凝治療。（證據(jù)水平：A）7.不計(jì)劃實(shí)施造影檢驗(yàn)或負(fù)荷試驗(yàn)藥品保守治療者a.繼續(xù)阿司匹林治療（證據(jù)級(jí)別A）b.繼續(xù)氯吡格雷或替格瑞洛治療12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別B）c.如已經(jīng)使用，則停用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別A)d.住院期間連續(xù)使用UFH48小時(shí)（證據(jù)級(jí)別A），使用依諾肝素或磺達(dá)肝葵鈉（證據(jù)級(jí)別A）達(dá)8天，然后停用抗凝治療修正推薦（氯吡格雷使用連續(xù)時(shí)間12個(gè)月）。8.對(duì)于UA/NSTEMI病人，假如最初選擇了保守治療，隨即沒有跡象顯示需要行診療性冠脈造影檢驗(yàn)（重復(fù)性癥狀/缺血發(fā)作，心力衰竭或者嚴(yán)重心律失常），應(yīng)該測量LVEF。（證據(jù)水平：B）8.選擇保守治療者，如不需要行造影檢驗(yàn)，提議LVEF評(píng)定（證據(jù)級(jí)別B）維持推薦不變ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第20頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注ClassIIa指征1.對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行PCIUA/NSTEMI病人，假如在診療性冠脈造影之前沒有給糖蛋白IIb/IIIa抑制劑話，給靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（阿昔單抗、靜脈依替巴肽或者替羅非班）是合理，尤其對(duì)于肌鈣蛋白陽性和/或其它高風(fēng)險(xiǎn)病人。（證據(jù)水平：A）。1.造影后，計(jì)劃實(shí)施PCI，假如造影前未給予GPIIb/IIIa拮抗劑，則靜脈使用GPIIb/IIIa拮抗劑，尤其是在肌鈣蛋白升高患者（證據(jù)級(jí)別A）

維持推薦不變2．對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行PCIUA/NSTEMI病人，假如使用比伐盧定作為抗凝劑而且最少提前6小時(shí)給予最少300mg氯吡格雷話，不使用靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑是合理。2.造影后，計(jì)劃實(shí)施PCI，如有已經(jīng)使用比伐盧定和6小時(shí)前給予300mg以上氯吡格雷，則考慮停用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據(jù)級(jí)別B）維持推薦不變3.假如LVEF小于等于0.40，進(jìn)行冠脈造影是合理。（證據(jù)水平：B）3.LVEF<40％，提議診療性造影（證據(jù)級(jí)別B）維持推薦不變假如LVEF大于0.40，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是合理(69)。（證據(jù)水平：B）4.LVEF>40％，提議負(fù)荷試驗(yàn)（證據(jù)級(jí)別B）維持推薦不變ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第21頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注ClassIIb指征1.假如測定結(jié)果可能改變治療方案話，在使用噻吩并吡啶治療UA/NSTEMI(或者急性冠脈綜合征和PCI術(shù)后)病人，能夠考慮進(jìn)行血小板功效測定以了解血小板抑制效應(yīng)。（證據(jù)水平：B）1.使用P2Y12治療者，提議檢測血小板功效，此時(shí)血小板功效可能改變抗血小板治療策略（證據(jù)級(jí)別B）推薦2.假如測定結(jié)果可能改變治療方案話，在使用氯吡格雷治療UA/NSTEMI(或者急性冠脈綜合征和PCI術(shù)后)病人，能夠考慮進(jìn)行CYP2C19功效丟失變異體基因型判別。（證據(jù)水平：C）2.使用P2Y12治療者，提議檢測CYP2C19基因，查找等位基因功效缺失，此時(shí)可能改變抗血小板治療策略（證據(jù)級(jí)別C）推薦ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第22頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注ClassIII:NoBenefit1無急性ST段抬高、無真后壁MI或者推測為新發(fā)左束支阻滯病人，不是靜脈溶栓適應(yīng)癥。（證據(jù)水平：A）1.非ST段抬高，或假定新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯者，溶栓治療為反指征（證據(jù)級(jí)別A）維持推薦不變ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第23頁3.介入治療vs保守治療ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第24頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征1.早期侵入性治療策略（比如診療性冠脈造影及再血管化治療）適合于在難治性心絞痛或者血流動(dòng)力學(xué)或者電學(xué)不穩(wěn)定（無嚴(yán)重伴發(fā)疾病或者這種治療禁忌癥）UA/NSTEMI病人進(jìn)行。（證據(jù)水平:B）1.難治性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)/電不穩(wěn)定患者，盡快行介入治療（證據(jù)級(jí)別B）

維持推薦不變2.早期侵入性治療策略（比如診療性冠脈造影及再血管化治療）適應(yīng)于起初穩(wěn)定、但臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高UA/NSTEMI病人（無嚴(yán)重伴發(fā)疾病或者這種治療禁忌癥）。（證據(jù)水平:A）2.原本穩(wěn)定患者，出現(xiàn)臨床事件，提議盡早行介入治療（證據(jù)級(jí)別A）維持推薦不變ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第25頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注IIa類指征1.對(duì)于起初穩(wěn)定、高風(fēng)險(xiǎn)UA/NSTEMI病人，選擇早期侵入性治療策略（入院后12-二十四小時(shí)）而不是延遲侵入性治療策略，是合理。對(duì)于非高危病人，延遲侵入性治療方法也是合理（38）。（證據(jù)水平:B）相對(duì)穩(wěn)定高危患者，提議入院后12-二十四小時(shí)內(nèi)盡早行介入治療（證據(jù)級(jí)別B）維持推薦不變ClassIIb指征在起初穩(wěn)定病人，起初保守治療（即一個(gè)選擇性侵入治療）策略能夠考慮作為臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高UA/NSTEMI病人（無嚴(yán)重伴發(fā)疾病或者這種治療禁忌癥）一個(gè)治療策略，風(fēng)險(xiǎn)增高原因包含：肌鈣蛋白陽性。（證據(jù)水平:B）依據(jù)病人和醫(yī)師偏好，決定是進(jìn)行起初保守治療（還是起初侵入治療）策略。（證據(jù)水平:C）原本穩(wěn)定患者出現(xiàn)臨床事件，如肌鈣蛋白升高，仍選擇保守治療（證據(jù)級(jí)別B），保守治療應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師或患者意愿來決定（證據(jù)級(jí)別C）維持推薦不變ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第26頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注ClassIII:NoBenefit1.早期侵入性治療策略（即診療性冠脈造影及再血管化治療）不推薦用于有廣泛伴發(fā)病（即肝或者肺功效衰竭，癌癥）病人，因?yàn)樵傺芑委熤委熀桶榘l(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能高于再血管化治療治療獲益。（證據(jù)水平:C）1.在合并肝衰竭、呼吸衰竭、腫瘤患者中，不提議早期行介入治療，血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)高于獲益（證據(jù)級(jí)別C）維持推薦不變2.早期侵入性治療策略（即診療性冠脈造影及再血管化治療）不推薦用于有急性胸痛不過ACS可能性低病人。（證據(jù)水平:C）2.不提議急性胸痛且ACS可能性極低患者行早期介入治療（證據(jù)級(jí)別C）維持推薦不變3.早期侵入性治療策略（即診療性冠脈造影及再血管化治療）不推薦用于不一樣意進(jìn)行再血管化治療（不論檢驗(yàn)結(jié)果怎樣）病人。（證據(jù)水平:C）3.不論造影結(jié)果怎樣，患者無意行血運(yùn)重建，該類患者不提議早期行介入治療（證據(jù)級(jí)別C）維持推薦不變ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第27頁4.恢復(fù)期和長久抗血小板治療ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第28頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注I類指征-1.藥品保守治療者，提議長久口服阿司匹林（證據(jù)級(jí)別A），或氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid最少12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別B）-2.行PCI治療者（BMS或DES），長久口服阿司匹林（證據(jù)級(jí)別A），P2Y12拮抗劑時(shí)間和維持劑量以下：a.DES者，氯吡格雷75mgqd或普拉格雷10mgqd或替格瑞洛90mgbid最少維持12個(gè)月，BMS者，抵達(dá)12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別B）b.若出血風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，提議盡早停用P2Y12拮抗劑（證據(jù)級(jí)別C）-3.若阿司匹林存在禁忌癥或胃腸道不適而無法口服阿司匹林者，提議使用氯吡格雷75mgqd（證據(jù)級(jí)別B），替格瑞洛10mgqd（PCI術(shù)后者）（證據(jù)級(jí)別C），或替格瑞洛90mgbid（證據(jù)級(jí)別C）ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第29頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注IIA類指征-1.PCI術(shù)后，提議口服81mg阿司匹林，不提議更高劑量阿司匹林（證據(jù)級(jí)別B）新推薦IIB類指征-1.如需要聯(lián)合抗凝治療，使用華法林后，INR維持在2-3之間（證據(jù)級(jí)別B）

2.DES術(shù)后，12個(gè)月以后考慮繼續(xù)服用P2Y12拮抗劑（證據(jù)級(jí)別C）新推薦III類推薦-不提議使用雙嘧達(dá)莫抗血小板，因?yàn)闊o顯示獲益證據(jù)（證據(jù)級(jí)別B）ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第30頁5.華法林治療提議ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第31頁推薦焦點(diǎn)更新推薦備注I類推薦華法令聯(lián)合阿司匹林和/或氯吡格雷使用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，所以須親密監(jiān)測。（證據(jù)水平：A）聯(lián)合華法林和阿司匹林和/或P2Y12拮抗劑（代替噻吩吡啶類）增加出血風(fēng)險(xiǎn)，患者和醫(yī)生應(yīng)該共同關(guān)注出血傾向，尤其是胃腸道出血，并評(píng)定出血風(fēng)險(xiǎn)，尋找出血證據(jù)（證據(jù)級(jí)別A）IIB類指征對(duì)于含有高度冠心病風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)，而沒有被要求或不能耐受服用氯吡格雷患者，單用華法令（INR在2.5~3.5）或華法令聯(lián)合小劑量阿司匹林（阿司匹林劑量為75~81mg/日；INR為2.0~2.5）是合理。（證據(jù)水平：B）1.不需要或不能耐受P2Y12拮抗劑那些冠心病高危、且低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，單獨(dú)使用華法林（INR2.5-3.5），或者華法林聯(lián)合低劑量81mg阿司匹林（INR2.0-2.5）（證據(jù)級(jí)別B）

2.假如UA/NSTEMI患者需要進(jìn)行抗凝治療，加用華法林并維持INR2.0~3.0。（證據(jù)級(jí)別：B）2.使用阿司匹林和P2Y12拮抗劑者，口服抗凝藥后，INR應(yīng)該維持在較低水平（INR2.0-2.5）（證據(jù)級(jí)別C）新推薦ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第32頁6.糖尿病患者治療指南ACCF和AHA關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞治療的修訂指南第33頁I類推薦

1.糖尿病患者合并UA/N