慢性腎功能衰竭慢性腎衰專家講座

慢性腎功效衰竭(慢性腎衰)

ChronicRenalFailure(CRF)陳躍華慢性腎功能衰竭慢性腎衰第1頁慢性腎功效衰竭（CRF）定義、分期流行病學病因發(fā)病機理臨床－病理表現(xiàn)診療與判別診療防治慢性腎功能衰竭慢性腎衰第2頁慢性腎功效衰竭（CRF）CRF定義：

慢性腎疾病所引發(fā)腎組織損傷和腎小球濾過功效下降，以及由此產(chǎn)生代謝紊亂和臨床癥狀組成綜合征。慢性腎功能衰竭慢性腎衰第3頁分期CRF分期Ccr(ml/min)Scr(μmol/L)(mg/dl)腎功效代償期50—80%133~1771.6~2.0腎功效失代償期20—50%186~4422.1~5.0腎功效衰竭期10—20%451~7075.1~7.9尿毒癥期<10%>707>8慢性腎功能衰竭慢性腎衰第4頁慢性腎衰竭流行病學慢性腎衰竭流行病學CRF患病率1970s:300-500/106(0.3-0.5/103)1990s:美國，日本1100-1300+/106

歐洲，加拿大：500-900+/106在人類死亡原因中位置：第5－9位慢性腎功能衰竭慢性腎衰第5頁慢性腎衰竭主要病因1970s:

1.慢性腎小球腎炎(CGN)2.慢性間質(zhì)性腎炎(CIN)3.糖尿病腎病

(DN)4.高血壓腎小動脈硬化(HT-RAS)5.遺傳性腎疾?。篜KD，Alport’Syndrome…..6.其它慢性腎功能衰竭慢性腎衰第6頁慢性腎衰竭主要病因1990s（發(fā)達國家）:

1.糖尿病腎病(USA:>40%)2.高血壓腎損害(USA:33%)3.慢性腎炎(USA:約10%)，4.慢性間質(zhì)性腎炎5.囊性腎病變(如PKD)6.其它:缺血性腎病1990s（發(fā)展中國家）:

1.慢性腎炎，2.糖尿病腎病或高血壓腎損害3.間質(zhì)性腎炎

4.其它…..慢性腎功能衰竭慢性腎衰第7頁發(fā)病機理（Pathogenesis）一.為何CRF時出現(xiàn)尿毒癥癥狀？二.為何CRF會進行性發(fā)展？共同參加!慢性腎功能衰竭慢性腎衰第8頁發(fā)病機理（Pathogenesis）

為何CRF時出現(xiàn)尿毒癥癥狀？尿毒癥毒素作用（“邪氣重”）一些主要物質(zhì)缺乏

（“正氣衰”）EPO，1,25(OH)2D3等(矯枉失衡學說)

營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦

物質(zhì)等

慢性腎功能衰竭慢性腎衰第9頁矯枉失衡學說慢性腎功能衰竭慢性腎衰第10頁尿毒癥毒素(UremicToxins)氫(H+),磷(P)尿素:甲酰化氨基酸，甲?；鞍踪|(zhì),

氫酸鹽

肌酐;胍類:甲基胍、琥珀胍酸酚類；多胺,其它胺類；吲哚：羥基吲哚甲狀旁腺激素（PTH)β2－MG（

β2微球蛋白〕“新毒素”：糖基化終未產(chǎn)物(AGE)終末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)慢性腎功能衰竭慢性腎衰第11頁發(fā)病機理（Pathogenesis）為何CRF會進行性發(fā)展？血液動力學改變（腎小球高濾過）代謝改變

（腎小管高代謝）尿毒癥毒素(甲基胍,PTH,H+,等)細胞因子-生長因子-血管活性物質(zhì)

遺傳原因：“腎衰基因”

基因多態(tài)性（如ACE基因）

其它：慢性腎功能衰竭慢性腎衰第12頁為何CRF會進行性發(fā)展？

腎小球高濾過學說

↓↓↓系膜細胞增殖濾過膜損傷微血栓形成系膜外基質(zhì)增多

↓

腎單位破壞CRF加重

腎小球硬化腎小球內(nèi)高血壓慢性腎功能衰竭慢性腎衰第13頁慢性腎衰漸進性發(fā)展機制之一

－－“高濾過綜合征”原因：高血壓，DM，CRF，肥胖，高脂，老年...SNGFR升高:QA,PGC，SNGFR均升高腎小球通透性增高:蛋白尿高血壓胰島素抵抗:糖耐量,DM內(nèi)皮功效紊亂:微血管病變腎小球硬化和腎功效損害:CRF進展加緊慢性腎功能衰竭慢性腎衰第14頁慢性腎功能衰竭慢性腎衰第15頁

腎小管高代謝學說

腎小管萎縮

間質(zhì)纖維化

腎單位

進行性損壞間質(zhì)單個核細胞侵潤

釋放一些細胞因子和生長因子

刺激成纖維細胞細胞外基質(zhì)增多小管內(nèi)液Fe++生成氧自由基增多ATP合成增加補體旁路激活(C3途經(jīng))

膜攻擊復合物形成(C5b-9)

腎小管氧耗增加慢性腎衰高血糖，高血壓慢性腎功能衰竭慢性腎衰第16頁總結(jié)慢性腎衰發(fā)展是各種原因共同作用結(jié)果！慢性腎功能衰竭慢性腎衰第17頁慢性腎衰病理表現(xiàn)腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化腎血管損傷：

腎小動脈硬化腎動脈硬化腎動脈狹窄/血栓－栓塞慢性腎功能衰竭慢性腎衰第18頁慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)(I)

(各種代謝紊亂)水、電解質(zhì)代謝紊亂：H2O，Na:水鈉過多;脫水

H+,K:代酸;高鉀血癥,低鉀血癥

Ca,P:高磷血癥,低鈣血癥氮質(zhì)血癥(Scr,BUN)其它：脂代謝:糖代謝:維生素代謝（B6,….)微量元素代謝(Se,Zn….)慢性腎功能衰竭慢性腎衰第19頁慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)(II)

各系統(tǒng)表現(xiàn)可能誤診消化系統(tǒng)：厭食，惡心，…….肝炎，胃癌...

血液系統(tǒng):貧血，出血，“再障”,“貧血待查”心血管系統(tǒng)：高血壓，動脈硬化，心包炎“心肌病”呼吸系統(tǒng):氣短，“尿毒癥肺”

間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎

癲癇，中風，

骨骼系統(tǒng)：腎性骨病“風濕病”,關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌系統(tǒng)：PTH增高，…….其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，肌肉,慢性腎功能衰竭慢性腎衰第20頁高血壓發(fā)生機制慢性腎功能衰竭慢性腎衰第21頁腎性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。┞阅I功能衰竭慢性腎衰第22頁慢性腎衰竭主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性左心衰竭；其它心腦血管病變高鉀血癥；尿毒癥腦病急性感染；大出血；慢性并發(fā)癥腎性貧血腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎繼發(fā)性淀粉樣變(2-MG升高)其它慢性腎功能衰竭慢性腎衰第23頁腎功效衰竭分期表現(xiàn)腎貯備能力下降期Scr<133μmol/L患者無癥狀腎功效不全失代償期（氮質(zhì)血癥期）Scr<445μmol/L輕度貧血、多尿和夜尿腎功效衰竭期Scr>445μmol/L貧血顯著，夜尿增多及電解質(zhì)失調(diào)尿毒癥期Scr>800μmol/L胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀顯著慢性腎功能衰竭慢性腎衰第24頁慢性腎衰主要試驗室檢驗血常規(guī)，尿常規(guī)腎功效(Scr,BUN,Ccr,GFR)電解質(zhì)測定、血氣分析腎小管功效(濃縮，酸化，…….)營養(yǎng)情況（Alb,Fe,…….),相關(guān)血生化影像學檢驗：B超，X線，CT等核醫(yī)學：腎圖，腎血流圖其它慢性腎功能衰竭慢性腎衰第25頁CRF診療1。確定慢性腎衰竭2。加重腎功效惡化原因診療3。分析引發(fā)慢性腎衰基礎(chǔ)疾病4。明確腎衰竭詳細分期最終作出完整診療

慢性腎功能衰竭慢性腎衰第26頁確定CRF與急性腎衰（ARF〕判別：

急性腎損傷病史影像學檢驗與腎前性氮質(zhì)血癥判別：

顯著腎前性原因，高蛋白飲食，心衰，脫水，高分解狀態(tài)等。慢性腎功能衰竭慢性腎衰第27頁促腎功效惡化原因診療血容量不足感染腎毒性藥品血壓波動勞累尿路梗阻心力衰竭和心律失常急性應激狀態(tài)飲食慢性腎功能衰竭慢性腎衰第28頁基礎(chǔ)疾病診療病史體格檢驗試驗室檢驗超聲波檢驗等腎活檢慢性腎功能衰竭慢性腎衰第29頁慢性腎衰分期

Scr(mg/dl)

Ccr(ml/min)

I.腎功效不全代償期1.5-2.0II.腎功效不全失代償期2.1-5.050-20III.腎功效衰竭期5.1-7.920-10IV.

尿毒癥期<10

80-50>8.0慢性腎功能衰竭慢性腎衰第30頁腎功效衰竭K/DOQI分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）

1腎損傷，GFR正?；蛟黾?/p>

90

2腎損傷，GFR輕度下降60－893GFR中度下降30－594GFR嚴重下降

15－29

5腎衰竭<15或透析

慢性腎臟?。–KD）定義及分期

定義：是指腎臟損傷或GFR＜60ml/min/1.73m2連續(xù)3個月。（1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功效異常）≥3個月，能夠有或無GFR下降，可表現(xiàn)為以下異常：病理學檢驗異常；腎損傷指標陽性：包含血、尿成份異?；蛴跋駥W檢驗異常；（2）GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。

慢性腎功能衰竭慢性腎衰第31頁CRF判別診療與急性腎衰（ARF〕判別與以各系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)突出系統(tǒng)疾病判別

慢性腎功能衰竭慢性腎衰第32頁CRF治療標準

非透析治療

治療原發(fā)病(CRF病因)

緩解癥狀,提升生活質(zhì)量

延緩CRF發(fā)展

替換治療

血液透析，

腹膜透析

腎移植，胰-腎聯(lián)合移植慢性腎功能衰竭慢性腎衰第33頁CRF治療現(xiàn)實狀況

主要進步非透析治療進展：CRF病程延緩，生活質(zhì)量改進替換治療普及：5年存活率85％全世界透析病例100＋萬(國內(nèi)約12萬)

腎移植病例40余萬－首例1956年(國內(nèi)約2.5萬)主要問題早期防治率低，對非透析治療重視不夠替換治療費用昂貴，發(fā)展中國家尚不普及透析非生理性慢性腎功能衰竭慢性腎衰第34頁CRF非透析治療防止勞累（活動量適宜〕飲食療法：低蛋白飲食

0.6－0.8g/kg/d糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂及代謝性酸中毒對癥治療（貧血、高血壓、骨病等)延緩腎衰病程發(fā)展（LPD,控制高血壓,糾正酸中毒，糾正貧血等〕主動治療CRF并發(fā)癥慢性腎功能衰竭慢性腎衰第35頁CRF非透析治療

延緩腎衰病程發(fā)展LPD：

減輕高濾過、高代謝LPD（植物蛋白，植物雌激素作用）LPD＋α-酮酸（α-KA）＋EAA糾正酸中毒：減輕高代謝控制高血壓：減輕高濾過、高代謝ACEI和ARB：減輕高濾過、高代謝ACEIARB糾正貧血：糾正腎組織缺氧其它慢性腎功能衰竭慢性腎衰第36頁慢性腎功能衰竭慢性腎衰第37頁CRF患者蛋白攝入量

--依據(jù)不一樣腎功水平設(shè)計__________________________________________病人分類蛋白攝入量應用EAA-α-KA*

(GFRml/min)(g/kg.d)GFR>600.6-0.9GFR25-600.6GFR5-250.3-0.6加用

_*EAA:即必需氨基酸；α-KA:即α-酮酸慢性腎功能衰竭慢性腎衰第38頁CRF飲食:合理結(jié)構(gòu)與攝入量鈉攝入：何時限鈉？鉀攝入：何時限鉀？給予低磷飲食，每日不超出600mg飲水：何時限水及補液量？高熱量攝入：攝入足量碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠熱量，熱量每日約需125．6J／kg(30kcal／kg)，消瘦或肥胖者宜酌情給予加減慢性腎功能衰竭慢性腎衰第39頁非透析對癥治療：1，水電酸平衡1）鈉、水平衡失調(diào)（2）高鉀血癥血鉀血癥＞6．5mmol／L●l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋后IV（慢?。?％NaHCO3100mlIV（5分鐘完）●50％葡萄50一l00ml+胰島素6—12Uivdrip●透析（3）代謝性酸中毒（4）鈣磷平衡失調(diào)慢性腎功能衰竭慢性腎衰第40頁非透析對癥治療：2，心血管和肺并發(fā)癥（1）高血壓（2）尿毒癥心包炎：強化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析慢性腎功能衰竭慢性腎衰第41頁非透析對癥治療：3，血液系統(tǒng)并發(fā)癥

小量屢次輸新鮮血紅細胞生成素(重組人紅細胞生成素r-HuEPO，簡稱EPO)。EP0副作用：高血壓、頭痛癲癇發(fā)作（偶發(fā)）慢性腎功能衰竭慢性腎衰第42頁非透析對癥治療4、腎性骨營養(yǎng)不良癥骨化三醇5、感染應選取腎毒性最小藥品6、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析7、其它（1）糖尿病腎衰竭調(diào)整胰島素（2）皮膚痙癢外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷攝入及強化透析，有部分患者有效。慢性腎功能衰竭慢性腎衰第43頁ACEI，AT1A，

LPD

延緩CRF病程進展作用EffectofDiet&ACEI，AT1Aonhyperfiltration入球小動脈

AII，NPDACEI，AT1A，LPD入球小動脈出球小動脈入球小動脈出球小動脈慢性腎功能衰竭慢性腎衰第44頁慢性腎衰竭主要替換治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎移植：尸體腎，活體腎

(1990NobelPrize:MerryandThums)其它血液凈化療法：

連續(xù)腎替換治療(CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)，CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD便攜式人工腎慢性腎功能衰竭慢性腎衰第45頁預后早、中期慢性腎衰竭病因、病期、干預晚期慢性腎衰竭透析治療是否充分、全身普通情況慢性腎功能衰竭慢性腎衰第46頁CRF三級預防一級預防(