感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀

感染性心內(nèi)膜炎急診科主任醫(yī)師肖彪感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第1頁簡介

感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis)為微生物感染心內(nèi)膜、心瓣膜、大動脈內(nèi)膜所引發(fā)炎癥性病變，可伴贅生物(vegetation)形成。

感染性心內(nèi)膜炎依據(jù)病程可分為急性(acute)和亞急性(subacute)，并可分為自體瓣膜(nativevalve)、人工瓣膜(prostheticvalve)和靜脈藥癮者(intravenousdrugabuser)心內(nèi)膜炎。以自體瓣膜心內(nèi)膜炎多見。感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第2頁病

因

細(xì)菌感染占絕大多數(shù)，真菌感染者近年來有所增加，偶見立克次體和衣原體感染者。鏈球菌屬和葡萄球菌屬為主要致病菌，其它細(xì)菌較少見。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，急性者，主要由金黃色葡萄球菌引發(fā)，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌所致；亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌，表皮葡萄球菌和其它細(xì)菌較少見。

近十年來，感染性心內(nèi)膜炎致病菌譜發(fā)生了顯著改變。感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第3頁發(fā)病機(jī)制

（一）亞急性感染性心內(nèi)膜炎

①血流動力學(xué)原因：好發(fā)于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心臟病，如動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、法魯氏四聯(lián)癥等。贅生物常位于低壓面，如二尖瓣關(guān)閉不全時左房面，主動脈瓣關(guān)閉不全時左室面，及室間隔缺損室間隔右室側(cè)。瓣膜狹窄時較關(guān)閉不全少見。

②非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：高速血流沖擊使心和大血管內(nèi)皮損傷，其下膠原纖維暴露，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白從容，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是致病微生物定居瓣膜表面主要原因。

③暫時性菌血癥：各種感染、皮膚粘膜創(chuàng)傷、手術(shù)和器械操作(如口腔科操作、纖維內(nèi)鏡檢驗)等，均可造成暫時性菌血癥。

④細(xì)菌感染無菌性贅生物：次取決于發(fā)生菌血癥之頻度、循環(huán)中細(xì)菌數(shù)量和細(xì)菌黏附能力。循環(huán)中細(xì)菌如定居在贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第4頁（二）急性感染性心內(nèi)膜炎

發(fā)病機(jī)制不詳，主要侵及正常瓣膜。病原菌主要來自活動感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，毒力強(qiáng)，有高度侵襲性和黏附能力。主動脈瓣經(jīng)常受累。

感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第5頁病理

（一）心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散

內(nèi)膜受損、內(nèi)膜及內(nèi)膜下炎細(xì)胞浸潤（下列圖）

感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第6頁感染局部擴(kuò)散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂或室間隔穿孔、和化膿性心包炎。圖：瓣葉破壞、穿孔大致形態(tài)照片贅生物形成：贅生物造成瓣葉破壞、穿孔或腱索斷裂，引發(fā)瓣膜關(guān)閉不全。感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第7頁（二）贅生物碎片脫落致栓塞

動脈栓塞造成組織器官梗死，偶可形成膿腫、細(xì)菌性動脈瘤。

（三）免疫系統(tǒng)激活

連續(xù)性菌血癥刺激細(xì)胞和體液介導(dǎo)免疫系統(tǒng)，引發(fā)：①脾大、②腎小球腎炎、③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。

（四）血源性播散

形成轉(zhuǎn)移性膿腫。感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第8頁臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

幾乎都有發(fā)燒(老年或衰竭者除外)。

亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振、體重減輕等非特異性癥狀。

急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱、寒戰(zhàn)、常訴頭、胸、背和四肢肌肉關(guān)節(jié)痛。突發(fā)心力衰竭或原有心衰加重較常見。感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第9頁（二）體征

1.心臟雜音

幾乎都有心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和/或心內(nèi)膜炎所致瓣膜損害引發(fā)。急性者比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)改變，或出現(xiàn)新雜音(尤以主動脈瓣關(guān)閉不全多見)。

2.周圍體征

多為非特異，近已不多見，包含：

①瘀點(diǎn)，

②指(趾)甲下線狀出血（下列圖）感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第10頁③杵狀指

④Osler結(jié)節(jié)（下列圖）：指（趾墊出現(xiàn)豌豆大紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者。感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第11頁

⑤Jeneway損害（下列圖）：為手掌和足底直徑1～4mm出血性紅斑，主要見于急性者。⑥Roth點(diǎn)（下列圖）：為視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中心呈白色。引發(fā)周圍體征可能原因是微血管炎或微栓塞。感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第12頁3.脾大、貧血

見于30%病程超出6周患者，急性者少見。

多見于亞急性患者感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第13頁并發(fā)癥

（一）心臟

①心力衰竭為最常見并發(fā)癥；

②心肌膿腫常見于急性者；

③急性心肌梗死；

④化膿性心包炎；

⑤心肌炎

（二）動脈栓塞

急性較亞急性者常見。栓塞可發(fā)生在機(jī)體任何部位。有左向右分流先心病或右心內(nèi)膜炎時，肺栓塞常見。（三）細(xì)菌性動脈瘤

多見于亞急性者，受累動脈依次為近端主動脈(包含主動脈竇)、腦、內(nèi)臟、四肢。

感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第14頁

（四）轉(zhuǎn)移性膿腫

多見于急性者，亞急性者少見。（五）神經(jīng)系統(tǒng)

①腦栓塞；

②腦細(xì)菌性動脈瘤

③腦出血；

④中毒性腦??；

⑤腦膿腫；

⑥化膿性腦膜炎

后三者主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

（六）腎臟

大多數(shù)患者有腎損害，包含：

①腎動脈栓塞和腎梗死，多見于急性者；

②免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎，常見于亞急性者；

③腎膿腫感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第15頁試驗室和其它檢驗

（一）常規(guī)檢驗

1.血液：亞急性者正常色素正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度升高。

急性者白細(xì)胞計數(shù)升高，顯著核左移。

血沉幾乎均升高。

2.尿液：鏡下血尿和輕度蛋白尿常見。

（二）免疫學(xué)檢驗

25%患者有高γ球蛋白血癥，80%患者出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物，50%亞急性患者類風(fēng)濕因子陽性。

感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第16頁（三）血培養(yǎng)

是診療感染性心內(nèi)膜炎最主要方法。

對未經(jīng)治療亞急性者，應(yīng)在入院后第一日間隔1小時采血1次，共3次。必要時次日重復(fù)3次，后開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥2～7日后采血。

對急性患者應(yīng)在入院后3小時內(nèi)，每隔1小時采血1次，共3次，后開始抗生素治療。

感染性心內(nèi)膜炎菌血癥呈連續(xù)性，無需在體溫升高時采血。每次取靜脈血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)。

血培養(yǎng)陽性率為97.5%～36%。影響血培養(yǎng)陽性率原因：①真菌或其它微生物致病時；②2周內(nèi)用過抗生素；③采血、培養(yǎng)技術(shù)不妥。

（四）X線檢驗

發(fā)生心力衰竭時有肺瘀血和肺水腫征象，有利于發(fā)覺感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥

（五）心電圖

偶可見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，后者提醒瓣環(huán)或室間隔膿腫。

感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第17頁（六）超聲心動圖

1.經(jīng)胸超聲心動圖

經(jīng)胸超聲心動圖可檢出50%～75%贅生物（圖7）。贅生物≥10mm時，易發(fā)生栓塞。經(jīng)胸超聲心動圖未發(fā)覺贅生物，不能完全排除其存在可能，宜行TEE深入除外。

跳轉(zhuǎn)(贅生物超聲心動圖圖像[多幅])

2.經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）

TEE可檢出<5mm贅生物，敏感性達(dá)95%。但TEE未發(fā)覺贅生物，不能排除感染性心內(nèi)膜炎。

超聲心動圖檢驗可發(fā)覺各種心臟并發(fā)癥，并可評價患者心功效。感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第18頁診療及判別診療

感染性心內(nèi)膜炎診療:

有提醒感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)如發(fā)燒伴新出現(xiàn)或有改變心臟雜音，貧血，血尿，脾大，周圍栓塞癥狀，體征，結(jié)合血培養(yǎng)陽性可診療，超聲心動圖檢出贅生物對明確診療有主要價值。

亞急性者需與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、左房粘液瘤等相判別。

急性者需與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌、革蘭氏陰性桿菌敗血癥相判別感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第19頁感染性心內(nèi)膜炎診療標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)（2項）血培養(yǎng)陽性A．2次血培養(yǎng)獲感染性心內(nèi)膜炎常見病原菌(1)草綠色鏈球菌牛鏈球菌(2)金黃色葡萄球菌、腸球菌，且無明確原發(fā)病灶B．連續(xù)血培養(yǎng)陽性(1)間隔>12小時，≥2次血培養(yǎng)陽性(2)連續(xù)3次，或≥4次血培養(yǎng)中大多數(shù)為陽性，每次間隔≥1小時）感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第20頁主要標(biāo)準(zhǔn)累及心內(nèi)膜證據(jù)A．超聲心動圖提醒感染性心內(nèi)膜炎(1)在瓣膜或支持結(jié)構(gòu)上、移植物上、血流路徑中漂浮物，而又無其它解剖解釋(2)膿腫(3)人工瓣膜出現(xiàn)新裂痕B．新出現(xiàn)瓣膜返流(原有雜音增強(qiáng)或改變不是充分依據(jù))感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第21頁次要標(biāo)準(zhǔn)（6項）心臟易患原因，IVDA發(fā)燒：T≥38.0℃血管表現(xiàn)：主要動脈栓塞，化膿性肺梗死，室壁瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，Janeway現(xiàn)象免疫表現(xiàn)：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth點(diǎn)，類風(fēng)濕因子陽性微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但尚不符合主要標(biāo)準(zhǔn)要求，或心內(nèi)膜炎病原血清學(xué)試驗陽性超聲心動圖發(fā)覺：與心內(nèi)膜炎類似，但尚不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第22頁感染性心內(nèi)膜炎診療標(biāo)準(zhǔn)（Duke診療標(biāo)準(zhǔn)）確診標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)微生物：贅生物或組織學(xué)培養(yǎng)依據(jù)病理損害：展現(xiàn)贅生物或心內(nèi)膿腫，組織學(xué)活動性心內(nèi)膜炎臨床標(biāo)準(zhǔn)2項主要標(biāo)準(zhǔn)或1項主要標(biāo)準(zhǔn)和3項次要標(biāo)準(zhǔn)或5項次要標(biāo)準(zhǔn)擬診標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)有感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，但還未達(dá)確診標(biāo)準(zhǔn)感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第23頁治療

（一）抗生素治療

為最主要治療辦法。

用藥標(biāo)準(zhǔn)：

①早期應(yīng)用；

②充分用藥，選取殺菌性抗生素，大劑量，長療程(6～8周)；

③靜脈用藥；

④已分離出病原微生物時，依據(jù)藥品敏感試驗結(jié)果選取抗生素；

⑤致病微生物不明時，急性者選取對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌都有效廣譜抗生素。亞急性者選取針對大多數(shù)鏈球菌抗生素。感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第24頁[病原菌]本身瓣膜心內(nèi)膜炎病原菌入侵，與患者經(jīng)受拔牙、皮膚損傷、泌尿生殖系手術(shù)或操作時發(fā)生暫時性菌血癥相關(guān)；人工瓣膜心內(nèi)肌炎早期發(fā)?。ň嘈难苁中g(shù)時間≦2個月者），與手術(shù)時或術(shù)后病原菌自患者傷口、留置導(dǎo)管等裝置及周圍環(huán)境入血造成菌血癥相關(guān)，遲發(fā)病者（﹥12個月）則與本身瓣膜心內(nèi)炎發(fā)病情況相仿，所以病原菌分布亦相同。3~12個月發(fā)病者病原菌分布介于早期發(fā)病及遲發(fā)病者之間。感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第25頁感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第26頁感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗治療本身瓣膜病變草綠色鏈球菌首選：青G+慶大或丁卡過敏:頭孢唑啉瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（PVE）：早期（術(shù)后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲萬古與萬古磷霉素或利福平靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡頭孢唑啉氟康唑感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第27頁感染性心內(nèi)膜炎病原治療感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第28頁（二）外科治療

人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證為：

①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭；

②真菌性心內(nèi)膜炎；

③雖經(jīng)充分抗生素治療，血培養(yǎng)連續(xù)陽性或重復(fù)復(fù)發(fā)；

④超聲證實贅生物≥10mm，或贅生物活動度大、不穩(wěn)定，易造成大動脈栓塞；

⑤心肌或瓣環(huán)膿腫；

⑥有需要糾正先天性心臟病。感染性心內(nèi)膜炎診治現(xiàn)狀第