心臟聽診專題知識講座專家講座

心臟聽診04本碩4班黃桂鴻心臟聽診專題知識講座第1頁聽診聽診是心臟檢驗(yàn)主要內(nèi)容，也是心臟檢驗(yàn)難點(diǎn)，了解足夠心血管知識、掌握正確聽診技能、分辨清楚各種正異常心音，對于獲取診療依據(jù)起著舉足輕重作用。心臟聽診專題知識講座第2頁心臟位置心臟聽診專題知識講座第3頁聽診區(qū)MPAET心臟聽診專題知識講座第4頁聽診區(qū)心尖區(qū)（二尖瓣區(qū)）（mitralvalvearea）：位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)，多位于第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。心臟增大時(shí)可向左或左下移位；肺動脈瓣區(qū)（pulmonaryvalvearea）：胸骨左緣第2肋間；主動脈瓣區(qū)（aorticvalvearea）：胸骨右緣第2肋間；主動脈第二聽診區(qū)（thesecondaorticvalvearea）：胸骨左緣第3、4肋間三尖瓣區(qū)（tricuspidvalvearea）：胸骨體下端左緣或右緣心臟聽診專題知識講座第5頁聽診內(nèi)容心率（heartrate）心律（cardiacrhythm）心音（cardiacsound）本課重點(diǎn)：主要講授心音聽診，分析各心音產(chǎn)生原因、各心音區(qū)分心臟聽診專題知識講座第6頁心臟聽診注意事項(xiàng)?

環(huán)境平靜、保暖?

體位：坐位、臥位、必要時(shí)左側(cè)臥位?

聽診部位及次序：二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二區(qū)、三尖瓣區(qū)心臟聽診專題知識講座第7頁?

胸件選擇：膜型——高音調(diào)雜音、聽診時(shí)緊貼在胸壁上鐘型——低音調(diào)雜音、聽診時(shí)輕放在胸壁上心臟聽診專題知識講座第8頁心音（HeartSound）在每一個(gè)心動周期中，正常人可在心音圖（phonocardiogram）上統(tǒng)計(jì)到四個(gè)心音（heartsound）：即第一、第二、第三和第四心音。用聽診器放在胸前，能聽到第一和第二心音，一些健康兒童和青年人也可聽到第三心音。心臟聽診專題知識講座第9頁心音原因特點(diǎn)意義第一心音心室肌收縮引發(fā)房室瓣突然關(guān)閉及心室射血，引發(fā)大血管擴(kuò)張、渦流引發(fā)動脈壁振動音調(diào)低、連續(xù)時(shí)間長反應(yīng)心肌收縮，力量強(qiáng)弱第二心音心室舒張?jiān)缙诎l(fā)生半月瓣快速關(guān)閉及血液撞擊，大動脈根部引發(fā)振動音調(diào)高、連續(xù)時(shí)間短反應(yīng)動脈血壓高低心臟聽診專題知識講座第10頁心動周期圖心臟聽診專題知識講座第11頁正常心音主要由第一和第二心音組成，第一心音出現(xiàn)在心臟收縮期，它是心室收縮標(biāo)志。第一心音組成主要是二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉，在心尖部較響，心底部較輕。第二心音出現(xiàn)在心臟舒張期，是心室舒張開始標(biāo)志，主要是因?yàn)檠髟谥鲃用}與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣關(guān)閉所引發(fā)振動。在心底部較響，心尖部較輕。第一心音低而長，心尖部位最響亮。一二之間間隔短，心尖搏動同時(shí)相。第二心音高而短，心底部位最響亮。二一之間間隔長，心尖搏動反時(shí)相。

心臟聽診專題知識講座第12頁第一心音增強(qiáng)影響第一心音強(qiáng)弱原因有四個(gè)：1、房室瓣解剖病變性質(zhì)；2、心室壓力在收縮期上升速度；3、心室舒張期充盈情況；4、心室收縮時(shí)房室瓣所處位置。第一心音亢進(jìn)常見于二尖瓣狹窄，因?yàn)檠鹘?jīng)狹窄二尖瓣進(jìn)入左房受到妨礙，舒張期左室充盈較少，心室收縮前二尖瓣尚處于最大張開狀態(tài)，二尖瓣葉游離緣遠(yuǎn)離瓣口，心室收縮時(shí)游離緣移動幅度較大產(chǎn)生較大振動，所以心尖部第一心音亢進(jìn)。二尖瓣狹窄第一心音亢進(jìn)并開瓣音完全性房室傳導(dǎo)阻滯第一心音亢進(jìn)室大未衰熱甲亢，早搏“用藥”一音強(qiáng)。二尖瓣窄“拍擊性”，房室阻滯“大炮樣”。心臟聽診專題知識講座第13頁第一心音減弱常見于二尖瓣關(guān)閉不全，因?yàn)樵诙獍攴盗鲿r(shí)，左房血流多，流入左室血量也大，左室舒張時(shí)過分充盈，所以在收縮前二尖瓣游離緣已靠近房室口，瓣葉纖維化或鈣化關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉時(shí)振動小，心尖部第一心音減輕.二主瓣膜不全閉，心衰炎梗一音低。

心臟聽診專題知識講座第14頁第二心音增強(qiáng)影響第二心音強(qiáng)度是，循環(huán)阻力大小，血壓高低和半月瓣解剖病變。肺循環(huán)阻力增高，肺血流量增加時(shí)，第二心音肺動脈瓣成份增強(qiáng)，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，普通不傳向心尖部。體循環(huán)阻力增高，循環(huán)血流量增多時(shí)，主動脈壓高，主動脈瓣關(guān)閉有力，主動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，可向心尖部傳導(dǎo)，故心尖部第二心音主要是主動脈瓣成份。P2增強(qiáng)二尖瓣窄，肺氣腫和左心衰。左右分流先心病，肺動脈壓高起來，動脈硬化亦常在。

心臟聽診專題知識講座第15頁心音分裂心音分裂時(shí)兩個(gè)心音成份間隔時(shí)間在0.03秒以上方可聽清，現(xiàn)在請聽以下不一樣時(shí)間間隔分裂心音下面是由0.08秒間隔改為0.06秒間隔分裂音下面是由0.06秒縮短為0.04秒分裂音下面是由0.04秒縮短至0.02秒心臟聽診專題知識講座第16頁第一心音分裂正常情況下，即使左右心室收縮不一樣時(shí)，但極少聽到心音分裂，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心電圖中右束支傳導(dǎo)阻滯型心室本身節(jié)律，左室發(fā)生早搏，左室人工起搏等，因?yàn)橛倚氖壹友舆t，右室收縮落后左室形成第一心音分裂。心臟聽診專題知識講座第17頁第二心音分裂正常情況下左右心室舒張期不完全同時(shí)，吸氣時(shí)右心血液回流較多，右室排空時(shí)間長，肺動脈瓣關(guān)閉深入延遲，而左心回流未增加，可使第二心音主動脈瓣成份與肺動脈瓣成份距離加大，大于0.03以上聽到第二心音分裂。呼氣時(shí)可分裂消失，青少年和兒童在胸骨左緣第二、三肋最宜聽到。下面是慢慢呼吸對第二心音影響：心臟聽診專題知識講座第18頁異常第二心音分裂如房間隔缺損、肺動脈畸型引流、左往右分流量大時(shí)，因?yàn)榉窝h(huán)血流量增多，右心排空時(shí)間延長，第二心音肺動脈瓣成份顯著落后于主動脈瓣成份，造成第二心音分裂。吸氣時(shí)腔靜脈回流多，伴左往右分流少，呼氣時(shí)則相反，腔靜脈回流少伴分流多，所以第二心音分裂不受呼吸影響，稱為固定分裂完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心室收縮舒張均延遲，肺動脈瓣關(guān)閉落后形成第二心音寬敞分裂，呼氣時(shí)也能聽到，吸氣時(shí)更顯著。完全性左束支阻滯及左室射血時(shí)間延長時(shí)，主動脈瓣關(guān)閉延遲可發(fā)生第二心音逆分裂，特征是呼氣時(shí)分裂音增寬。心臟聽診專題知識講座第19頁收縮早期額外音1、肺動脈收縮噴射音又稱為喀啦音：請注意不要于噴射性雜音混同，噴射音與噴射性雜音涵義完全不一樣，肺動脈收縮噴射音見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張瓣膜型肺動脈口狹窄、肺血流量增加而有肺動脈壓增高者如房間隔缺損、室間隔缺損等，為高頻暴力樣收縮早期音。肺動脈收縮噴射音在胸骨左緣二、三肋最響，呼氣時(shí)顯著，吸氣時(shí)幾乎聽不到，不向心尖部傳導(dǎo)。心臟聽診專題知識講座第20頁2、主動脈收縮噴射音或稱喀啦音：見于瓣膜型主動脈口狹窄、主動脈縮窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、主動脈瘤、法魯氏四聯(lián)癥、肺動脈高度狹窄或閉鎖病人等，也是收縮早期出現(xiàn)短促、尖銳而清脆聲音，在胸骨右緣第二、三肋間最響能夠傳響心尖部，不受呼吸及體位影響。收縮早期額外音心臟聽診專題知識講座第21頁收縮中晚期喀啦音這是一個(gè)高頻、短促、清脆爆裂樣音，能夠由心外原因如胸膜與心包粘連、心包粘連、左側(cè)氣胸、縱隔氣腫等引發(fā)，也能夠是心內(nèi)原因，因?yàn)榉渴野晖蝗粨?dān)心或腱索突然拉緊所致，稱為腱索拍擊音，此種額外音多位于心尖部、胸骨下端段，或心前區(qū)，乳頭肌功效失常以及各種原因二尖瓣脫垂、咯啦音綜合征等，在心尖部或胸骨下端除能聽到收縮中晚期喀啦音外，尚伴有收縮晚期雜音，二尖瓣脫垂額外音也是收縮中晚期腱索突然拉緊或瓣膜突然擔(dān)心所致，有病理意義，收縮中晚期喀啦音普通是單音，但偶然也有兩個(gè)或以上聲音心臟聽診專題知識講座第22頁心室舒張期額外音1、舒張?jiān)缙诒捡R律或加強(qiáng)第三心音：正常青少年在心尖部能夠聽到第三心音，第三心音出現(xiàn)在心室快速充盈之末，是因?yàn)樾氖铱焖俪溆谀┬氖壹±w維伸展延長使房室瓣、腱索及乳頭肌突然擔(dān)心血流減速所致，聽診在舒張期前1/3與中1/3之間，正常第三心音隨呼吸改變坐位消失，在運(yùn)動、發(fā)燒或心率加緊等心室舒張期充盈加速時(shí)顯著，無病理意義心臟聽診專題知識講座第23頁2、舒張?jiān)缙诒捡R律：是指病理性第三心音而言，是舒張?jiān)缙谘簶O快充盈到擴(kuò)大心室引發(fā)室壁振動或振動房室瓣所產(chǎn)生聲音，常見于嚴(yán)重心肌損害、左心衰竭、瓣膜關(guān)閉不全、大量左至右分流等。病人左側(cè)臥位用鐘型聽診頭在心尖部聽診最清楚，是一個(gè)低調(diào)聲音。假如是右心病變則應(yīng)在胸骨左下緣聽診最清楚，病理性第三音即使心率不快臨床上也趨向于稱為奔馬律。心室舒張期額外音心臟聽診專題知識講座第24頁3、下面是二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)出現(xiàn)第三音，但這種心室充盈增加性第三音習(xí)慣上不稱為奔馬律，假如聽診器加壓則能夠聽不到。心室舒張期額外音心臟聽診專題知識講座第25頁4、收縮期前奔馬律也稱為舒張晚期奔馬律、房性奔馬律或第四心音奔馬律，實(shí)際上也就是加強(qiáng)第四心音。普通正常人聽不到，但有時(shí)在40-50歲以上老年人能聽到，心房增大時(shí)亦聽到，但房顫時(shí)消失，當(dāng)心室過分充盈或順應(yīng)減低而充盈阻力增高時(shí)，心房壓增高，心房收縮加強(qiáng)，此時(shí)心室壁張力高能很好傳導(dǎo)音響，所表示在胸壁能夠聽到心房音，常見嚴(yán)重心肌損害，如心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心絞痛發(fā)作中、高血壓、重度主動脈口狹窄等。如為右心病變則可見于肺心病或肺動脈口狹窄以及肺動脈高壓；左心病變者，左側(cè)臥位在左室搏動最強(qiáng)處聽診最清楚；右心病變則應(yīng)在胸骨左下緣聽診，聽診時(shí)應(yīng)用鐘型頭輕放，假如聽診器在胸壁加壓時(shí)則可聽不清楚。心室舒張期額外音心臟聽診專題知識講座第26頁奔馬律心房音受呼吸影響，左心第四音在呼氣時(shí)增強(qiáng)。右心相反近年來，臨床高度重視收縮期前奔馬律，急性心肌梗塞絕大多數(shù)在發(fā)病1-2天內(nèi)出現(xiàn)本音，伴隨病情恢復(fù)，第四音與第一音之間間距逐步縮短，最終消失心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)本音，發(fā)作緩解時(shí)消失有主要意義，主動脈口狹窄者在左室與主動脈壓力階差左室在70mmHg以上，左室舒張壓在15mmHg以上者，第四音顯著。重合性奔馬律也成為舒張中期奔馬律，是加強(qiáng)第三心音和第四心音重合所致，顯著心動過速可使舒張期縮短，心室快速充盈與心房收縮同時(shí)發(fā)生，兩音重合，用藥品或刺激迷走神經(jīng)使心率減慢，兩音分開，此時(shí)，可能兩音都聽不到或只聽到其中之一，或二者均可聽到，這時(shí)又叫四音律，也能夠形象稱為火車頭奔馬律，下面是一位冠心病患者重合性奔馬律，開始為正常心音，然后加入重合音，形成重合性奔馬律。再請聽四音律，開始為正常心音，然后依次加入第四音及第三音，形成火車頭奔馬律。心臟聽診專題知識講座第27頁開瓣音正常房室瓣開放時(shí)也產(chǎn)生振動，在心音圖上組成第二心音第四部分，但在聽診時(shí)聽不到，二尖瓣狹窄時(shí)心房壓力增高，心室舒張時(shí)，房室之間壓力階差增大，擔(dān)心房室瓣被強(qiáng)而有力血流壓向心室，而且在開放中因交界粘連，突然受限，不能繼續(xù)開大，這種振動，產(chǎn)生拍擊性聲音，即稱之為開瓣音。也有些人認(rèn)為是二尖瓣開放之后，血液由左房流向左室流速使瓣葉突然短暫向關(guān)閉方向震動所致，故稱為關(guān)閉拍擊音，然而，臨床上依然習(xí)慣稱為開瓣音。開瓣音存在證實(shí)瓣膜活動部良好，適合交界分離手術(shù)，二尖瓣狹窄程度與開瓣音及第二音主動脈瓣成份時(shí)距成百分比，時(shí)距越短，說明左房壓越高，二尖瓣狹窄越重。下面是開瓣音強(qiáng)度改變開瓣音在胸骨左緣第四肋間聽診最清楚，在心尖部有舒張中期雜音干擾，開瓣音不宜聽清在肺動脈瓣區(qū)及主動脈瓣區(qū)都能夠聽到開瓣音，主動脈瓣區(qū)聽到額外音多數(shù)為開瓣音心臟聽診專題知識講座第28頁心臟雜音1、血流速度加緊：通常血液在血管中是分層向前流動，這時(shí)不產(chǎn)生雜音，不過血流速度加緊到一定程度，血液層流就變成激流形成旋渦，產(chǎn)生雜音，貧血、甲亢以及正常人群中生理雜音就是血流速度加緊引發(fā)，下面聽到就是這種雜音。器質(zhì)性心臟病中有些雜音也是因?yàn)檠骷铀僖l(fā)，比如房間隔缺損時(shí)胸骨左緣收縮期雜音就是因?yàn)榻?jīng)過肺動脈瓣口血流增大，血流加速產(chǎn)生。心臟聽診專題知識講座第29頁2、瓣膜口狹窄，血流經(jīng)過狹窄瓣膜口時(shí)發(fā)生激流和旋渦產(chǎn)生雜音，這種狹窄能夠是器質(zhì)性，也能夠是因?yàn)檠芑蛐那粩U(kuò)張?jiān)斐上鄬π元M窄，半月瓣口狹窄產(chǎn)生是收縮期噴射性雜音，請聽主動脈瓣狹窄時(shí)在胸骨右緣第二肋間聽到這種雜音房室瓣口狹窄產(chǎn)生是舒張期充盈性雜音，請聽二尖瓣狹窄時(shí)在心尖部聽到這種雜音二尖瓣窄雜音斷，舒張隆隆低局限。一音亢進(jìn)P2強(qiáng)，開瓣音響伴震顫。

心臟雜音心臟聽診專題知識講座第30頁3、瓣膜關(guān)閉不全是血液返流發(fā)生激流和旋渦產(chǎn)生雜音,半月瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生是舒張期返流性雜音，下面聽到是主動脈瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)這種雜音而房室瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生是全收縮期返流性雜音，下面是三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)在胸骨下端聽到這種雜音。請注意吸氣時(shí)雜音增強(qiáng)呼氣時(shí)雜音減弱特點(diǎn)心臟雜音心臟聽診專題知識講座第31頁4、心腔或大血管之間異常通道造成血液分流時(shí)產(chǎn)生心臟雜音，比如室間隔缺損時(shí)在胸骨左緣第三、四肋間能夠聽到因?yàn)檠簭淖笙蛴曳至鳟a(chǎn)生這么一個(gè)響亮、粗糙雜音。室缺雜音有特點(diǎn)，胸骨左緣三四間。響亮粗糙縮鳴音，常伴收縮期震顫。心臟雜音心臟聽診專題知識講座第32頁5、斷裂腱索和破碎、翻轉(zhuǎn)或有贅生物附著瓣膜，在血流中振動，也可產(chǎn)生雜音，這些血流中漂浮物象樂器簧片一樣振動時(shí)可產(chǎn)生音樂色調(diào)樂性雜音，請聽主動脈瓣翻轉(zhuǎn)時(shí)聽到樂性雜音。心臟雜音心臟聽診專題知識講座第33頁心臟雜音——心包磨擦音也是一個(gè)心臟雜音，它不是因?yàn)樯厦嬲f血流改變原因引發(fā)，而是因?yàn)樾陌ぷ兇植冢谛呐K搏動時(shí)兩層粗糙心包膜相互磨擦產(chǎn)生振動而產(chǎn)生，下面聽到就是這種雜音，這種雜音磨擦感和近而感特點(diǎn)。連續(xù)雜音有特征，注意判別胸摩擦。前傾屏氣易聽見，心梗包炎尿毒加。心臟聽診專題知識講座第34頁心臟雜音聽診關(guān)鍵點(diǎn)聽診心臟雜音要注意以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：①雜音聽診部位和傳導(dǎo)；②雜音出現(xiàn)時(shí)間；③雜音強(qiáng)度；④雜音音調(diào)和音色；⑤一些引發(fā)血流動力學(xué)改變原因?qū)﹄s音影響；心臟聽診專題知識講座第35頁①雜音聽診部位和傳導(dǎo)：有心臟雜音比較局限有比較廣泛，不一樣心血管病產(chǎn)生雜音有其特有聽診部位和傳導(dǎo)方向，多數(shù)情況下雜音最響部位和產(chǎn)生雜音解剖位置是一致，不過也有不少雜音聽診最響部位和血流方向相關(guān)，比如主動脈瓣狹窄雜音最響部位常在胸骨上部右緣或頸部，而主動脈瓣關(guān)閉不全雜音最響部位可在心尖部，雜音傳導(dǎo)方向和范圍對判斷雜音起源有幫助，下面雜音是在一位二尖瓣狹窄病人胸骨左緣第三、四肋間聽到

這是半月瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生舒張期返流性雜音，那么這個(gè)病人終究是合并有主動脈瓣關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜病，還是因?yàn)槎獍戟M窄繼發(fā)了相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全呢？這就要看該雜音傳導(dǎo)方向和范圍了，同時(shí)還要注意它同呼吸關(guān)系。相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全雜音局限于胸骨左緣，主動脈瓣關(guān)閉不全雜音則可傳導(dǎo)胸骨右緣和心尖部，又比如二尖瓣關(guān)