社區(qū)居民健康檔案的建立和管理專(zhuān)家講座

第一節(jié)概述

健康檔案

統(tǒng)計(jì)與小區(qū)居民健康相關(guān)系統(tǒng)性文件資料。包含以問(wèn)題為導(dǎo)向病史統(tǒng)計(jì)和健康檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，以預(yù)防為主保健卡，以及個(gè)體、家庭和小區(qū)與健康相關(guān)各種統(tǒng)計(jì)。社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第1頁(yè)一、建立小區(qū)就居民健康檔案目標(biāo)與意義

1、小區(qū)醫(yī)療實(shí)踐根本需要2、進(jìn)行教學(xué)與科研需要3、評(píng)價(jià)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量需要4、我國(guó)新型醫(yī)療制度建設(shè)需要社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第2頁(yè)二、建立小區(qū)居民健康檔案標(biāo)準(zhǔn)與方法（一）建立小區(qū)居民健康檔案標(biāo)準(zhǔn)1、資料真實(shí)性標(biāo)準(zhǔn)2、資料搜集逐步完善標(biāo)準(zhǔn)3、資料存檔動(dòng)態(tài)性標(biāo)準(zhǔn)4、資料搜集前瞻性標(biāo)準(zhǔn)5、檔案保密性標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第3頁(yè)二、建立小區(qū)居民健康檔案標(biāo)準(zhǔn)與方法（二）建立小區(qū)居民健康檔案方式家庭訪(fǎng)視入戶(hù)調(diào)查經(jīng)過(guò)與日常醫(yī)療、預(yù)防和保健等工作相結(jié)合社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第4頁(yè)

二、小區(qū)居民健康檔案基本內(nèi)容

社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第5頁(yè)個(gè)人家庭社區(qū)一個(gè)人從出生到死亡整個(gè)過(guò)程中，其健康情況發(fā)展改變情況以及所接收各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)總和

以家庭為單位，統(tǒng)計(jì)其家庭組員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生相關(guān)健康基本情況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等資料信息

以小區(qū)為范圍，經(jīng)過(guò)入戶(hù)居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，搜集、統(tǒng)計(jì)和反應(yīng)小區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用情況信息，并在系統(tǒng)分析基礎(chǔ)上做出小區(qū)衛(wèi)生診療社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第6頁(yè)個(gè)人健康檔案（掌握）以問(wèn)題為導(dǎo)向統(tǒng)計(jì)以預(yù)防為導(dǎo)向統(tǒng)計(jì)封面、病人基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、病程流程表、問(wèn)題描述及進(jìn)展統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)會(huì)診統(tǒng)計(jì)等周期性健康檢驗(yàn)預(yù)防性統(tǒng)計(jì)：預(yù)防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第7頁(yè)1.以問(wèn)題為導(dǎo)向個(gè)人健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)檔案內(nèi)容：（1）封面:見(jiàn)封面一(表3-2)封面二（表3-3）（2）個(gè)人基本資料：①既往健康情況，如住院史、失戀、喪偶等；②個(gè)體特征，如氣質(zhì)、個(gè)性、語(yǔ)言表示等；③健康行為資料，如吸咽、酗酒、飲食習(xí)慣等；④家庭生活史，如家族史、組員健康情況等；⑤臨床資料，如各種檢驗(yàn)結(jié)果等。社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第8頁(yè)封面社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第9頁(yè)社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第10頁(yè)社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第11頁(yè)健康問(wèn)題目錄：包含主要健康問(wèn)題和暫時(shí)性健康問(wèn)題，前者是指慢性健康問(wèn)題和健康危險(xiǎn)原因，后者是指急性、一過(guò)性或自限性健康問(wèn)題。

所統(tǒng)計(jì)問(wèn)題是過(guò)去影響、現(xiàn)在正在影響或未來(lái)還要影響病人健康異常情況。

通常置于健康檔案之首，便于醫(yī)生、護(hù)士了解病人情況。

社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第12頁(yè)表1慢性問(wèn)題問(wèn)題序號(hào)發(fā)生日期統(tǒng)計(jì)日期問(wèn)題名稱(chēng)處理日期和內(nèi)容轉(zhuǎn)歸10307高血壓20606喪偶30303腦血栓社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第13頁(yè)

表2急性問(wèn)題問(wèn)題序號(hào)問(wèn)題名稱(chēng)發(fā)生日期就診日期處理及結(jié)果1關(guān)節(jié)扭傷.04.12.04.12熱敷并治療2腹瀉.09.08.09.08抗生素治療社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第14頁(yè)病程流程表：是以列表形式描述一些與問(wèn)題相關(guān)主要指標(biāo)改變過(guò)程，如癥狀、體征、生理生化指標(biāo)、用藥方法、行為與生活方式改變等。社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第15頁(yè)日期癥狀體征檢驗(yàn)治療方案神態(tài)醫(yī)生署名/6.2腹瀉10余次壓痛便常規(guī)（白細(xì)胞高）抗菌素治療（靜脈點(diǎn)滴）清醒王麗/6.3無(wú)腹瀉無(wú)壓痛及腹脹口服抗菌素清醒王麗

主要病情流程表（樣表）社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第16頁(yè)（5）問(wèn)題描述及進(jìn)展統(tǒng)計(jì)：是將問(wèn)題依序號(hào)逐一以S-O-A-P”形式進(jìn)行描述。S代表病人主觀(guān)資料；O代表病人客觀(guān)資料；A代表評(píng)定包含作出診療；P代表計(jì)劃：診療計(jì)劃、治療計(jì)劃、健康教育計(jì)劃。

社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第17頁(yè)問(wèn)題描述及問(wèn)題進(jìn)展統(tǒng)計(jì)（SOAP描述法）案例：女，68歲年4月13日首次到本診所就診。自訴患糖尿病12年，近2年來(lái)兩小腿麻木，有時(shí)出現(xiàn)針刺樣跳痛，上肢發(fā)麻，全身乏力，體檢結(jié)果是：身高-163cm，體重-76kg，血壓-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套襪套”樣對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常，其余無(wú)異常表現(xiàn)。社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第18頁(yè)其它內(nèi)容社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第19頁(yè)2.以預(yù)防為導(dǎo)向健康檔案統(tǒng)計(jì)如定時(shí)體檢預(yù)防性統(tǒng)計(jì)：是對(duì)一些特殊人群實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健統(tǒng)計(jì),如圍生期保健、兒童保健、青少年保健以及各種計(jì)劃免疫和預(yù)防接種統(tǒng)計(jì)卡。社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第20頁(yè)周期性健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第21頁(yè)以預(yù)防為導(dǎo)向保健統(tǒng)計(jì)（保健卡）（1）老年保健適合用于60歲以上老人。（2）兒童保健適合用于7歲以下兒童。（3）婦女保健適用已婚婦女或20歲以上未婚女性。保健統(tǒng)計(jì)依據(jù)建檔對(duì)象，以附錄活頁(yè)形式附在個(gè)人檔案后。社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第22頁(yè)以預(yù)防為導(dǎo)向保健統(tǒng)計(jì)社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第23頁(yè)以預(yù)防為導(dǎo)向保健統(tǒng)計(jì)社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第24頁(yè)Ⅰ.家庭健康檔案社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第25頁(yè)家庭健康檔案家庭基本資料家庭衛(wèi)生保健統(tǒng)計(jì)家庭評(píng)定資料家庭主要問(wèn)題目錄及其描述家庭組員健康資料社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第26頁(yè)家庭訪(fǎng)視病案首頁(yè)家庭訪(fǎng)視病案護(hù)理評(píng)定表家庭訪(fǎng)視普通護(hù)理統(tǒng)計(jì)單家庭護(hù)理計(jì)劃單家庭治療護(hù)理記賬單社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第27頁(yè)小區(qū)健康檔案社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第28頁(yè)小區(qū)健康檔案社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第29頁(yè)社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第30頁(yè)社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第31頁(yè)2.7、小區(qū)居民健康檔案管理流程圖社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第32頁(yè)2.7、小區(qū)居民健康檔案管理流程圖（續(xù)）社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第33頁(yè)中心（站)入戶(hù)服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪(fǎng)者服務(wù)對(duì)象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢驗(yàn)出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶(hù)服務(wù)醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取對(duì)應(yīng)服務(wù)對(duì)象個(gè)人健康檔案一般人群入戶(hù)服務(wù)小區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪(fǎng)2.9、居民健康檔案維護(hù)－調(diào)用社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第34頁(yè)小區(qū)健康檔案管理社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第35頁(yè)我國(guó)建檔方式現(xiàn)實(shí)狀況

1、個(gè)體和家庭健康檔案建檔方式（1）個(gè)別建檔（2）普遍建檔2、小區(qū)建檔社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第36頁(yè)建立健全相關(guān)制度

1、制訂相關(guān)健康檔案建立、保管、使用及保密制度。2、完善對(duì)應(yīng)設(shè)備。3、配置專(zhuān)職人員，妥善保管健康檔案。社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第37頁(yè)有效利用健康檔案

1、定時(shí)或不定時(shí)分析相關(guān)內(nèi)容，及時(shí)發(fā)覺(jué)建康問(wèn)題，提出防治辦法。2、資源共享，合理使用，防止重復(fù)登記，重復(fù)檢驗(yàn)造成資源浪費(fèi)。社區(qū)居民健康檔案的建立和管理第38頁(yè)健康檔案保管使用

1、統(tǒng)一編號(hào)，集中放置2、專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)保管。3、裝訂時(shí)，以戶(hù)為單位，家庭在前，個(gè)人在后。4、就診時(shí)調(diào)取，就診后償還。5、專(zhuān)員填寫(xiě)，借用應(yīng)審批社區(qū)居民健康