導(dǎo)管相關(guān)感染專家講座

導(dǎo)管相關(guān)血流感染

預(yù)防與控制浙江大學(xué)從屬第一醫(yī)院醫(yī)院感染管理科湯靈玲內(nèi)部學(xué)習(xí)資料導(dǎo)管相關(guān)感染第1頁常見醫(yī)院感染嚴(yán)重危害患者安全增加醫(yī)療費(fèi)用延長住院時間導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI導(dǎo)管相關(guān)感染第2頁導(dǎo)管相關(guān)血流感染：美國現(xiàn)實(shí)狀況每年使用近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個外周導(dǎo)管粗死亡率10%-35%、歸因死亡率1%-25%住院日延長：5-20天每病例花費(fèi)8千-超出5萬美金美國CLABSI在下降導(dǎo)管相關(guān)感染第3頁108家ICUs干預(yù)辦法每日核查表手衛(wèi)生全身無菌屏障CHG消毒劑防止股靜脈置管盡快移除CVCMeanBSI/1000CVCd導(dǎo)管相關(guān)感染第4頁在3年內(nèi)連續(xù)降低CLA-BSI(7.7to~1.0/1000導(dǎo)管日).“集束”干預(yù)，依從性，新技術(shù)應(yīng)用（涂層導(dǎo)管、CHG敷料等）Pronovostetal.BMJFeb,美國密歇根ICU連續(xù)降低CRBSI：觀察研究導(dǎo)管相關(guān)感染第5頁6預(yù)防CR-BSI：

bundle留置導(dǎo)管術(shù)時采取最大無菌屏障洗必泰皮膚消毒盡可能使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生天天評定是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管插管后護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)感染第6頁7美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停頓支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)

年10月1日后出院病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用手術(shù)留下異物空氣栓塞配血不合插管相關(guān)尿路感染

褥瘡血管插管相關(guān)感染手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后縱隔炎醫(yī)院內(nèi)取得外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其它外源性影響國際安全目標(biāo)導(dǎo)管相關(guān)感染第7頁導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生機(jī)制導(dǎo)管相關(guān)感染第8頁年美國CDC指南

CRBSI預(yù)防Bundle

插管bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，防止股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚

維護(hù)bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）導(dǎo)管相關(guān)感染第9頁1.對進(jìn)行插管和維護(hù)操作相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；2.在進(jìn)行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障辦法；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超出0.5%酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒；4.防止常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染伎倆；5.當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定海綿敷料。年美國CRBSI防控關(guān)鍵點(diǎn)導(dǎo)管相關(guān)感染第10頁IA類：極強(qiáng)烈推薦辦法，IB類：強(qiáng)烈推薦辦法，IC類：政府相關(guān)要求、法令或標(biāo)準(zhǔn)要求

II類：建議性辦法，未處理問題：代表一個還未處理爭議性措施推薦強(qiáng)度導(dǎo)管相關(guān)感染第11頁1.明確插管指征、操作和維護(hù)程序、感染控制辦法。ⅠA2.周期性評估置管和維護(hù)人員指南知曉和遵從性。ⅠA3.經(jīng)培訓(xùn)考評才可進(jìn)行周圍和中心靜脈置管和維護(hù)。ⅠA4.確保相當(dāng)護(hù)理水準(zhǔn)。ⅠB

沒有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士或患護(hù)百分比增加，與CR-BSI相關(guān)1.教育、培訓(xùn)與人員配置

導(dǎo)管相關(guān)感染第12頁教育項(xiàng)目標(biāo)效果外科ICU制訂10頁護(hù)士自學(xué)模塊材料總體BSI發(fā)生率教育前：10.8/1000導(dǎo)管日教育后：3.7/1000導(dǎo)管日CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,SICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSI與患護(hù)比相關(guān)FridkinSK,etal.ICHE,1996導(dǎo)管相關(guān)感染第13頁2.導(dǎo)管及插管部位選擇

導(dǎo)管相關(guān)感染第14頁1.成人：選擇上肢部位。Ⅱ2.兒童：可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）。Ⅱ3.依據(jù)目標(biāo)、維持時間、操作者經(jīng)驗(yàn)，選擇導(dǎo)管種類。ⅠB4.靜脈輸液治療可能超出6天時，使用中線導(dǎo)管或PICC。Ⅱ6.使用透明敷料者，敷料外觸診和肉眼觀察，天天評定插管部位情況。使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或其它可能CRBSI跡象，不然不應(yīng)揭除。Ⅱ7.患者出現(xiàn)靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈索）、感染或?qū)Ч芄收蠒r，及時拔出外周靜脈置管。ⅠB（一）外周及中線導(dǎo)管midlinecatheter導(dǎo)管相關(guān)感染第15頁1.成人，防止選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。ⅠA2.成人進(jìn)行中心靜脈置管時，選擇鎖骨下靜脈。ⅠB3.血透或終末期腎病，防止鎖骨下靜脈以防靜脈狹窄。ⅠA4.長久透析慢性腎衰患者，采用造瘺或植入等而非CVC。ⅠA5.超聲引導(dǎo)中心靜脈置管，降低試探次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥。ⅠB6.關(guān)于胃腸外營養(yǎng)置管，尚無推薦意見。未明確7.當(dāng)無必要時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。ⅠA8.不能確保無菌技術(shù)時（如急診放置），48小時內(nèi)更換。ⅠB（二）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）導(dǎo)管相關(guān)感染第16頁股靜脈置管CVC增加感染風(fēng)險(RCT)Parienti,etal.JAMA(N=750)頸內(nèi)VS股靜脈：肥胖患者股靜脈置管導(dǎo)管細(xì)菌定植風(fēng)險升高M(jìn)errer,etal.JAMA(N=289)鎖骨下VS股靜脈：感染和血栓形成風(fēng)險增加Author(yr)#CVCSCIJFemSCIJFemDeshpande()8310.8812.05.960.88102.98Lorente()25951.577.6515.830.972.998.34Goetz(1998)3005.1414.339.392.571.436.56Richet(1990)50328%40%13%Collignon(1988)78015%28%34%股靜脈穿刺CVC增加感染風(fēng)險（觀察研究）定植血流感染導(dǎo)管相關(guān)感染第17頁1.在觸摸插管部位前、后，插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后，進(jìn)行手衛(wèi)生。插管部位消毒后，除用無菌操作外，不應(yīng)再觸摸該部位。ⅠB2.插管和維護(hù)時須無菌操作。ⅠB3.周圍靜脈置管時若不再觸碰消毒后皮膚，可戴清潔手套ⅠC4.動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時，須戴無菌手套。ⅠA5.更換導(dǎo)絲時，接觸新導(dǎo)管前應(yīng)更換無菌手套。Ⅱ6.更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。ⅠC3.手衛(wèi)生和無菌操作

導(dǎo)管相關(guān)感染第18頁無菌操作前準(zhǔn)備手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣導(dǎo)管相關(guān)感染第19頁放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障辦法，包含佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋無菌布。（ⅠB）4.最大無菌屏障辦法

導(dǎo)管相關(guān)感染第20頁1.周圍靜脈置管前，采取消毒劑清潔皮膚。（ⅠB）2.中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，用含氯己定濃度超出0.5%酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。禁忌使用氯己定時選取碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）3.進(jìn)行插管時皮膚表面消毒劑已干燥。（ⅠB）5.插管部位皮膚準(zhǔn)備

導(dǎo)管相關(guān)感染第21頁1.使用無菌紗布或無菌透明、半透明敷料覆蓋插管部位。ⅠA2.患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，選取紗布覆蓋。（Ⅱ）3.敷料潮濕、松弛或顯著弄臟時，應(yīng)更換。（ⅠA）4.除透析導(dǎo)管外，不在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易造成真菌生長及抗菌藥耐藥。5.不使導(dǎo)管及插管部位浸入水中，做好防護(hù)辦法后方可淋浴。（ⅠB）6.短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB）7.使用透明敷料短期CVC置管，最少應(yīng)每7天更換敷料。除非兒科患者導(dǎo)管被掉出風(fēng)險超出敷料更換益處（ⅠB）6.插管部位敷料應(yīng)用

導(dǎo)管相關(guān)感染第22頁8.對于>2個月患者使用暫時性短期導(dǎo)管，在采取基礎(chǔ)預(yù)防辦法后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定海綿敷料。（ⅠB）13.尚無其它類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）14.更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)燒或其它表現(xiàn)提醒局部或血流感染，應(yīng)馬上揭開敷料檢驗(yàn)插管部位。（ⅠB）15.勉勵患者及時匯報插管部位任何改變或任何新不適。（Ⅱ）導(dǎo)管相關(guān)感染第23頁填寫置管日期、置管人敷料：穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣專用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時應(yīng)該及時更換。現(xiàn)有資料體外試驗(yàn)殺菌效果抑制非備皮部位皮膚菌落生長預(yù)防范皮部位菌落再生臨床性能以及個人偏好-預(yù)防感染信息有限浸潤C(jī)HG水凝膠墊敷料導(dǎo)管相關(guān)感染第24頁CLA-BSI:1.4/1000導(dǎo)管日VS0.4/1000導(dǎo)管日3天更換與7天更換沒有區(qū)分使用覆蓋全身無菌屏障皮膚消毒劑使用4%PIsolnTimsit,etal.JAMA,在重癥成人患者使用浸透CHG海綿敷料降低敷料更換次數(shù)預(yù)防CRI導(dǎo)管相關(guān)感染第25頁7.患者清潔

使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以降低CRBSI。（Ⅱ類）

洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚定植（MRSA、VRE、鮑曼等）降低交叉感染降低CRBSI發(fā)生率降低抗生素使用導(dǎo)管相關(guān)感染第26頁CHG用于病人沐浴ArchInternMedICHEICU病人天天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000個CVC導(dǎo)管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴能夠降低MRSA感染達(dá)52%導(dǎo)管相關(guān)感染第27頁8.導(dǎo)管固定裝置使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。（Ⅱ類）9.抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管

對于導(dǎo)管預(yù)計留置超出5天患者，若采取綜合辦法仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹CVC。綜合辦法應(yīng)包含最少有以下三個組成部分：教育人插入和維護(hù)導(dǎo)管工作人員、使用最大無菌屏障辦法、置管時使用含氯己定濃度超出0.5%酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。（ⅠA）導(dǎo)管相關(guān)感染第28頁10.

全身性抗生素預(yù)防

不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品。（ⅠB）

11.抗生素/消毒劑軟膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須依據(jù)制造商提議，確保透析導(dǎo)管材料不會與油膏發(fā)生反應(yīng)）。（ⅠB）導(dǎo)管相關(guān)感染第29頁3012.

抗菌藥品封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防

長久置管患者，最大程度執(zhí)行無菌操作，但仍有屢次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥品溶液封管。（Ⅱ）結(jié)論：在一些情況下抗感染封管液是有用。深入研究將評定最正確封管液（抗生素，酒精，牛磺羅定taurolidine，檸檬酸鈉，依地酸鹽等）及人群導(dǎo)管相關(guān)感染第30頁FlushSolutionContainers

沖管裝置選擇Singledosecontainersarepreferred推薦獨(dú)立包裝容器Singledosevials,e.g.10mLvialofpreservative-freenormalsaline獨(dú)立包裝容器，比如10ml不含防腐劑生理鹽水Prefilledsyringes預(yù)沖式注射裝置導(dǎo)管相關(guān)感染第31頁3213.抗凝劑

多數(shù)患者不常規(guī)抗凝來降低感染風(fēng)險。（Ⅱ）

14.更換外周及中線導(dǎo)管1.成人不需要短于72~96小時更換外周置管。（ⅠB類）2.成人更換外周導(dǎo)管臨床指征尚無推薦意見。（未明確）3.兒童僅在有臨床指征時更換外周導(dǎo)管。（ⅠB類）4.僅在有尤其指征時才更換中線置管。（Ⅱ類）導(dǎo)管相關(guān)感染第32頁不常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管。ⅠB不但因發(fā)燒而拔除CVC或PICC，依據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評定。Ⅱ15.更換CVC、PICC及血透導(dǎo)管

16.無針導(dǎo)管系