使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測

第七講使用骨密度儀進(jìn)行監(jiān)測ISCD骨密度測量臨床醫(yī)生培訓(xùn)教程CCD1Version10.0使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第1頁學(xué)習(xí)關(guān)鍵點

使用DXA監(jiān)測方法怎樣計算準(zhǔn)確性誤差和最小有意義改變值測量部位、測量方法、檢驗頻率選擇BMD改變臨床解釋2使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第2頁學(xué)習(xí)關(guān)鍵點

使用DXA監(jiān)測方法怎樣計算準(zhǔn)確性誤差和最小有意義改變值測量部位、測量方法、檢驗頻率選擇BMD改變臨床解釋3使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第3頁為何要連續(xù)檢測骨密度？無治療患者顯著骨丟失,骨折風(fēng)險增加1是實施治療指征接收治療患者監(jiān)測治療效果骨密度增加或維持穩(wěn)定與骨折風(fēng)險降低相關(guān)骨密度仍有丟失，一定有其它造成骨丟失原因，應(yīng)深入檢驗（依從性、繼發(fā)原因）21NguyenTVetal.JBMR;20(7):1195-12012LewieckiEMJClinDensitom.;6(4):307-14ISCDPositionStatement.Vancouver,B.C4使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第4頁監(jiān)測時應(yīng)注意問題“蘋果與蘋果”比較比較BMD,不是T值多少改變是真改變?假如監(jiān)測發(fā)覺改變,應(yīng)該怎樣解釋?5使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第5頁“蘋果和蘋果”比較

兩次檢測比較時，先觀察DXA影像感興趣區(qū)（ROI）必須相同測量面積基本相同若感興趣區(qū)相同但面積不一樣時，應(yīng)核實定位是否準(zhǔn)確，掃描分析是否有誤，是否有偽影（如骨折、退行性改變等)如可能，應(yīng)用比較分析軟件進(jìn)行分析6使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第6頁新改變:L1新骨折從年至年，L1-L4顯著穩(wěn)定

(改變0.5%)7使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第7頁新改變:L1新骨折從年至年，L2-L4顯著骨丟失(丟失4.2%)8使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第8頁髖部定位主要性10/1.009g/cm29/(開始)1.017g/cm2+0.008g/cm29/(復(fù)位)0.966g/cm2-0.043g/cm29使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第9頁比較BMD值、不比較T值T值取決于正常值參考數(shù)據(jù)庫，可因軟件版本升級而改變，所以不能用于隨訪比較比較兩個研究組BMD值（g/cm2）有些軟件可計算:BMD值改變，BMD改變百分比，或BMD每年改變率10使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第10頁學(xué)習(xí)關(guān)鍵點

使用DXA監(jiān)測方法怎樣計算準(zhǔn)確性誤差和最小有意義改變值測量部位、測量方法、檢驗頻率選擇BMD改變臨床解釋11使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第11頁多少改變是真實BMD改變了解您骨密度室準(zhǔn)確性誤差計算最小有意義改變值(LSC)12使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第12頁為何準(zhǔn)確性很主要?代表測量重復(fù)性或一致性程度準(zhǔn)確性誤差有利于判定多少BMD改變是真實改變不考慮BMD值時,顯著骨丟失意味著骨折風(fēng)險增加*NguyenTVetal.JBoneMinerRes.;20:1195-1201*Somay-RenduE.etal.JBoneMinerRes.;20:1929-193513使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第13頁準(zhǔn)確性誤差(%CV):

廠家數(shù)據(jù)與臨床中心比較

廠家范圍正位脊椎 0.5%～1.5%全髖 0.5%～1.5%股骨頸1.0%～2.5%臨床中心范圍1.0%～2.5%1.5%～2.5%2.0%～3.5%————————————————————————————ISCD官方立場腰椎：1.9%（LSC=5.3%)全髖：1.8%(LSC=5。0%）股骨頸：2.5%（LSC=6.9%）14使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第14頁準(zhǔn)確性評價(1)每個檢測中心應(yīng)該有自己準(zhǔn)確性誤差和LSC不能使用廠家提供準(zhǔn)確性誤差對于有多個技術(shù)員骨密度室假如這些技術(shù)員準(zhǔn)確性誤差在事先確定可接收范圍內(nèi)，用他們平均準(zhǔn)確性誤差I(lǐng)SCDPositionStatement.Vancouver,B.C.15使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第15頁準(zhǔn)確性評價(2)每個技術(shù)員應(yīng)該對本試驗室常檢測人群代表性患者進(jìn)行人體準(zhǔn)確性評價

每個技術(shù)員在接收基本技能培訓(xùn)和進(jìn)行了100次掃描后再進(jìn)行一次完整準(zhǔn)確性評價ISCDPositionStatement.Vancouver.B.C.16使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第16頁準(zhǔn)確性評價(3)假如安裝新系統(tǒng)，應(yīng)重新進(jìn)行準(zhǔn)確性評價假如技術(shù)員水平有改變，應(yīng)該再次進(jìn)行準(zhǔn)確性評價ISCDPositionStatement.Vancouver,B.C.17使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第17頁準(zhǔn)確性評價(4)進(jìn)行準(zhǔn)確性分析:15個患者每人測量3次，或30個患者每人測量2次，每次掃描需要重新擺位準(zhǔn)確性計算：對此群患者測量標(biāo)準(zhǔn)差（BMS-SD）或RMS-%CV取開方值在95%置信限范圍中，計算這群患者最小有意義改變值（LSC）ISCDPositionStatement.Vancourver,B.C.18使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第18頁準(zhǔn)確性評價(5)準(zhǔn)確性檢測應(yīng)該是臨床檢測規(guī)范必須內(nèi)容準(zhǔn)確性評價不是研究，能為患者帶來好處不需要倫理委員會同意遵照當(dāng)?shù)胤派浒踩珮?biāo)準(zhǔn)和條例患者需簽署知情同意書ISCDPositionStatement.Vancouver,B.C.19使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第19頁怎樣計算準(zhǔn)確性掃描15位患者每人檢驗3次30位患者每人檢驗2次選擇本院就診人群中有代表性受檢者每次測量應(yīng)重新擺位計算：每位患者平均BMD值、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和CV，然后計算全組RMS-SD,RMS-%CVBonnickSL,etal.JClinDensitom.;4:105.20使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第20頁舉例:BMD檢驗

(每位患者掃描3次)21使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第21頁SD2RMSSD=mj=1mj計算每組標(biāo)準(zhǔn)差(SD)均方根(RMS)

在中使用EXCEL表準(zhǔn)確性計算器22使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第22頁計算每組SD均方根(RMS)準(zhǔn)確性誤差=RMS-SD=0.010g/cm2總SD20.0016n=15總SD2/n0.0001SqRT0.0102RMS-SD=0.010g.cm2計算每位患者SD計算每位患者平方SD累加除以患者人數(shù)取平方根23使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第23頁怎樣表示準(zhǔn)確性誤差?RMS-SD絕對值(g/cm2) 中軸DXA測量值為絕對值RMS-%CV如RMS-SD計算，只是用%CV表示%變異系數(shù)(%CV)每位患者(SD平均值)10024使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第24頁計算組RMS-%CV計算每位患者SD（與前相同）SD÷每位患者平均值=CV每位患者CV平方累加除以患者人數(shù)取平方根準(zhǔn)確性誤差=RMS-CV=0.011

或RMS-%CV=1.1%0.0100.000110.0130.000180.0110.000130.0110.000120.0110.000130.0150.000240.0100.000110.0040.000020.0100.000110.0090.000090.0100.000100.0120.000140.0110.000130.0090.000080.0110.00011總CV20.0018n=15總CV2/n0.0012SqRT0.011RMS-%CV1.1%25使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第25頁最小有意義改變(LSC)研究中心準(zhǔn)確性誤差期望置信度(95%)對有患者代表性患者進(jìn)行準(zhǔn)確度檢測測量*能夠防止顯著改變閾值過高LSC=(準(zhǔn)確性誤差)2.77

該改變值有95%可信度是真實改變26使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第26頁舉例:

單中心準(zhǔn)確性誤差(RMS-SD)正位脊椎準(zhǔn)確性誤差： 0.010g/cm2全髖準(zhǔn)確性誤差： 0.012g/cm2股骨頸準(zhǔn)確性誤差： 0.022g/cm227使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第27頁不一樣部位最小有意義改變值正位脊椎2.77準(zhǔn)確性誤差2.770.010g/cm2=0.028g/cm2全髖2.77準(zhǔn)確性誤差2.770.012g/cm2=0.033g/cm2股骨頸2.77準(zhǔn)確性誤差2.770.022g/cm2=0.060g/cm228使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第28頁多少BMD改變是真實改變?了解您試驗室準(zhǔn)確性誤差絕對值(g/cm2)了解您試驗室LSC絕對值(g/cm2)此次BMD減去前次BMD值（基線或最近）考查此值是否超出您試驗室LSC如超出LSC，則表明95%把握認(rèn)為改變是有意義真實改變29使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第29頁準(zhǔn)確性誤差舉例:

計算脊椎最小有意義改變值（LSC）

RMS-SD: 0.010g/cm2LSC=2.77

準(zhǔn)確性誤差LSC=2.771%LSC=2.8%LSC=2.77

準(zhǔn)確性誤差LSC=2.770.010g/cm2

LSC=0.028g/cm2RMS-%CV:1%30使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第30頁連續(xù)BMD檢測:舉例1脊椎首次測量BMD 0.866g/cm2脊椎隨訪測量BMD 0.832g/cm2差異 0.034g/cm2

LSC 0.028g/cm2

超出或等于

是改變有顯著意義改變百分率（%）為：-(0.034/0.866)100=4%丟失±LSC =4%±2.8%331使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第31頁53歲婦女、絕經(jīng)4年激素使用2年18個月后在同一DXA檢驗儀中進(jìn)行BMD測量連續(xù)BMD檢測:舉例232使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第32頁連續(xù)BMD檢測:舉例2

（續(xù)）日期 腰椎 股骨頸11/22/ 0.979 0.73905/28/ 0.992 0.728實際改變+0.013?0.011LSC 0.0280.020 無顯著差異無顯著差異33使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第33頁34C用g/cm2

還是百分比?用絕對值(g/cm2)表示準(zhǔn)確度

用BMD值比用百分比對結(jié)果影響小

舉例:假如改變?yōu)?.030gm/cm2如BMD=1.200g/cm2,%改變=2.5%NS如BMD=0.800g/cm2,%改變=3.7%34使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第34頁用g/cm2

確定是否BMD有顯著改變

百分比匯報改變更能讓患者和要求檢測醫(yī)生了解

35總結(jié)35使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第35頁提議患者到同一個骨密度室同一臺設(shè)備上進(jìn)行隨訪檢驗不能比較不一樣設(shè)備連續(xù)測量骨密度結(jié)果除非經(jīng)過了橫向校準(zhǔn)ISCDOfficialPosition36使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第36頁學(xué)習(xí)關(guān)鍵點

使用DXA監(jiān)測方法怎樣計算準(zhǔn)確性誤差和最小有意義改變值測量部位、測量方法、檢驗頻率選擇BMD改變臨床解釋37使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第37頁選擇測量部位和感興趣區(qū)監(jiān)測骨密度改變首選脊椎正位（PA)準(zhǔn)確性最好對治療反應(yīng)最敏感假如可能，請使用L1-L4值假如正位脊椎不能測量

優(yōu)先選擇全髖(準(zhǔn)確性好)其次股骨頸不能使用Ward’s區(qū)側(cè)位脊椎也能夠(%CV準(zhǔn)確性誤差大)ISCD對雙側(cè)股骨測量無評價38使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第38頁哪個部位適合監(jiān)測？椎體前后位假如不能夠，選擇全髖*平均全髖BMD也能夠使用前臂（橈骨33％或1/3處）對治療反應(yīng)不敏感對甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥者更敏感全身準(zhǔn)確性好，但對治療反應(yīng)不敏感適于兒童，(生長久)骨面積改變比骨礦含量（BMC）改變更顯著39使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第39頁測量方法選擇?外周骨密度測量有些外周骨測量儀準(zhǔn)確性好治療時，測量部位BMD增加與治療不一樣時不能用于監(jiān)測中軸DXA測量是監(jiān)測首選方法

40使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第40頁生產(chǎn)商提供外周測量設(shè)備準(zhǔn)確性Sahara足跟2.6(QUI)Achilles+足跟2.0(硬度)pQCT前臂小于1.0pDXA前臂0.97AccuDexa手指1.0Apollo足跟1.8PIXI足跟1.5設(shè)備測量部位%CV41使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第41頁ISCD立場:多長時間復(fù)查?

依據(jù)當(dāng)?shù)匾鬀Q定預(yù)期BMD增加等于或超出最小有意義改變值（LSC）時，應(yīng)進(jìn)行BMD隨訪測量依據(jù)患者臨床情況確定BMD測量時間間隔通常情況下：在開始或改變治療方法后1年或當(dāng)療效確切時，1年以上間隔也是能夠快速骨丟失時，如糖皮質(zhì)激素治療時，應(yīng)更高頻率檢驗ISCDPositionStatement.Vancouver.B.C.42使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第42頁43C何時期望改變值會超出LSC?

%CV LSC 期待改變%/year

MTI*

1.0 2.77% 1 2.77年 3 0.92年 5 0.55年*監(jiān)測時間間隔（MonitoringTimeInterval）MTI=LSC/每年改變?nèi)Q于疾病造成骨丟失或不一樣藥品增加骨量情況舉例43使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第43頁學(xué)習(xí)關(guān)鍵點

使用DXA監(jiān)測方法怎樣計算準(zhǔn)確性誤差和最小有意義改變值測量部位、測量方法、檢驗頻率選擇BMD改變臨床解釋44使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第44頁若在隨訪中BMD有改變，說明什么？

何時認(rèn)為療效滿意?BMD顯著增加？BMD穩(wěn)定？何時需要進(jìn)行更多檢驗?BMD不增加?BMD顯著丟失?45使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第45頁未治療患者BMD與骨折風(fēng)險之間關(guān)系骨折相對風(fēng)險Z值-1SD2x+1SD50%46使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第46頁BMD改變與骨折降低

SD

inBMD

腰椎~0.5

股骨頸~0.2

前臂 <0.1預(yù)期

骨折

25%10%0觀察骨折

50%51%48%阿侖膦酸鹽骨折干預(yù)試驗BMD改變只能解釋不到二分之一骨折率降低47使用骨密度儀進(jìn)行病情監(jiān)測第47頁脊椎骨折試驗AdaptedfromFaulknerKG.JBoneMinerRes.;15:183藥品(試驗)脊椎BMD增加脊椎骨折降低

阿侖膦酸鹽(FITII)8.3%44%阿侖膦酸鹽