彩超引導(dǎo)下肉毒毒專家講座

彩超引導(dǎo)下肉毒毒素注射治療腦卒中后上肢肌肉痙攣療效觀察李延輝王風(fēng)云(聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院康復(fù)中心)彩超引導(dǎo)下肉毒毒第1頁(yè)一：課題摘要目標(biāo)評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下肉毒毒素注射治療腦卒中后肌肉痙攣效果彩超引導(dǎo)下肉毒毒第2頁(yè)方法選擇因腦卒中致上肢痙攣患者15例，在彩超引導(dǎo)下，按照斷層解剖作為指南，將肉毒毒素準(zhǔn)確注入到：肱二頭肌、肱肌、指深屈肌、指淺屈肌、尺側(cè)腕屈肌、拇長(zhǎng)肌、掌長(zhǎng)肌、旋前圓肌、旋前方肌。注射后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。注射前、注射后2周.采取改良Ashworth(MAS)、Fugl-Meyer上肢功效評(píng)分進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)。彩超引導(dǎo)下肉毒毒第3頁(yè)結(jié)果注射組在注射后2周，肌肉痙攣改進(jìn)以及上肢運(yùn)動(dòng)功效評(píng)分均優(yōu)于注射前。結(jié)論在彩超引導(dǎo)下肉毒毒素注射定位技術(shù)治療腦卒中后肌痙攣，定位準(zhǔn)確、效果顯著。彩超引導(dǎo)下肉毒毒第4頁(yè)中國(guó)產(chǎn)A型肉毒毒素為蘭州生物制品研究所生產(chǎn)，商品名（衡力、BTXA）。我科室所用均為該藥。100u/瓶詳細(xì)方法彩超引導(dǎo)下肉毒毒第5頁(yè)2.方法15例患者均在彩超引導(dǎo)下，實(shí)施BTXA局部注射。在B超室內(nèi)進(jìn)行注射，采取飛利浦5000彩色多普勒超聲儀，操作步驟以下：①采取適當(dāng)體位，普通為仰臥位或坐位；②常規(guī)碘伏消毒皮膚，B超探頭正中固定一橡皮筋，用其在彩超下形成尾影作為注射導(dǎo)引坐標(biāo)，然后探頭涂適量耦合劑,用消毒橡膠套(男用避孕套)套住探頭,再用碘伏消毒橡膠套；③然后用注射器抽取生理鹽水在注射部位皮膚噴灑,作為耦合劑使用；彩超引導(dǎo)下肉毒毒第6頁(yè)④按照斷層解剖圖譜作為參考,確定擬注射肌肉,首先在超聲圖像下找到肱骨、尺骨、橈骨，按照斷層解剖圖譜再確認(rèn)肌肉，找到擬注射肌肉，依照擬注射肌肉橫截面積,結(jié)合該肌肉痙攣輕重及在病人運(yùn)動(dòng)功效障礙中所起作用,確定注射點(diǎn)數(shù)及劑量；普通每塊肌肉按照肌腹正中為第一注射點(diǎn)，向肌肉兩端每間隔2厘米左右,為一注射點(diǎn)，進(jìn)行注射；彩超引導(dǎo)下肉毒毒第7頁(yè)上臂中段斷層解剖彩超引導(dǎo)下肉毒毒第8頁(yè)上臂下段彩超引導(dǎo)下肉毒毒第9頁(yè)前臂上段彩超引導(dǎo)下肉毒毒第10頁(yè)彩超引導(dǎo)下肉毒毒第11頁(yè)前臂下段彩超引導(dǎo)下肉毒毒第12頁(yè)后期采取竇祖林老師提供肉毒素注射圖譜。（但有時(shí)病人解剖結(jié)構(gòu)改變很大，仍需要結(jié)合斷層解剖圖譜）彩超引導(dǎo)下肉毒毒第13頁(yè)1.前臂近端彩超引導(dǎo)下肉毒毒第14頁(yè)2.前臂中段彩超引導(dǎo)下肉毒毒第15頁(yè)3.前臂遠(yuǎn)端彩超引導(dǎo)下肉毒毒第16頁(yè)注射過(guò)程中部分截圖彩超引導(dǎo)下肉毒毒第17頁(yè)彩超引導(dǎo)下肉毒毒第18頁(yè)彩超引導(dǎo)下肉毒毒第19頁(yè)彩超引導(dǎo)下肉毒毒第20頁(yè)⑤注射時(shí)，取事先配好BTXA,使用5ml注射器即可，于探頭附近平行于導(dǎo)引坐標(biāo)進(jìn)針，確保注射位置為所選部位。避開(kāi)血管神經(jīng)，將BTXA注射入所選肌肉：肱二頭肌、肱肌、指深屈肌、指淺屈肌、尺側(cè)腕屈肌、拇長(zhǎng)肌、掌長(zhǎng)肌、旋前圓肌、旋前方肌。超聲引導(dǎo)下對(duì)于容積大肌肉,能夠采取分層多點(diǎn)注射。彩超引導(dǎo)下肉毒毒第21頁(yè)3.康復(fù)訓(xùn)練BTXA注射后，24小時(shí)后開(kāi)始常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、漸進(jìn)抗組訓(xùn)練、牽伸技術(shù)、神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)（以Bobath技術(shù)為主）。彩超引導(dǎo)下肉毒毒第22頁(yè)注射前后部分病人比較

注射前彩超引導(dǎo)下肉毒毒第23頁(yè)注射前彩超引導(dǎo)下肉毒毒第24頁(yè)注射2周后彩超引導(dǎo)下肉毒毒第25頁(yè)注射前彩超引導(dǎo)下肉毒毒第26頁(yè)注射2周后彩超引導(dǎo)下肉毒毒第27頁(yè)注射2周后彩超引導(dǎo)下肉毒毒第28頁(yè)幾個(gè)注射引導(dǎo)技術(shù)對(duì)比1.徒手定位：國(guó)內(nèi)多用“反向牽拉指壓法”優(yōu)點(diǎn)：便捷、病人痛苦小，主要適合用于淺表、大塊肌肉。缺點(diǎn)：對(duì)于深層小肌肉無(wú)法定位。適合用于腘繩肌、腓腸肌、肱二頭肌等。彩超引導(dǎo)下肉毒毒第29頁(yè)2.肌電圖定位：優(yōu)點(diǎn)：能準(zhǔn)確找到神經(jīng)肌肉接頭處，缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)，有創(chuàng)傷，增加病人痛苦，要求專業(yè)操作技術(shù)，難以普及。需要輔助設(shè)備3.電刺激（體表電刺激、絕緣針體內(nèi)電刺激）優(yōu)點(diǎn)：能準(zhǔn)確找到靶肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)，增加注射成本，同時(shí)對(duì)于配合較差病人極難實(shí)施。需要輔助設(shè)備。彩超引導(dǎo)下肉毒毒第30頁(yè)4.彩超引導(dǎo)：優(yōu)點(diǎn)：作為一個(gè)注射定位新技術(shù)，因其無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛，又能比較準(zhǔn)確處理注射準(zhǔn)確性問(wèn)題，同時(shí)又有比較直觀、能夠有效避開(kāi)血管與神經(jīng)，被越來(lái)越多醫(yī)師所選取。高頻超聲波分辨率高，肌肉及周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)很輕易分辨。彩超引導(dǎo)下肉毒毒第31頁(yè)缺點(diǎn)：只能確定靶肌肉，而不能確定神經(jīng)肌肉結(jié)合點(diǎn)，同時(shí)需要輔助設(shè)備。需要彩超室相關(guān)人員配合比較默契。彩超引導(dǎo)下肉毒