方玉強心律失常診治進展專家講座

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管病醫(yī)院重慶市心血管病研究所心血管內(nèi)科方玉強心律失常診治進展方玉強心律失常診治進展第1頁主要內(nèi)容心律失常分類心律失常臨床表現(xiàn)心律失常診療方法心律失常藥品治療心律失常介入治療頻發(fā)室早與心動過速性心肌病方玉強心律失常診治進展第2頁心律失常分類按解剖部位分：竇性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常按發(fā)病原理分類：激動起源異常、激動傳導(dǎo)異常、激動形成合并傳導(dǎo)異常(并行心律、隱匿性傳導(dǎo)、差異性傳導(dǎo))、人工心臟起搏器引發(fā)心律失常按室率快慢分類(臨床較實用):遲緩性心律失常和快速性心律失常方玉強心律失常診治進展第3頁心律失常臨床表現(xiàn)輕者無任何癥狀，體檢發(fā)覺常見癥狀有心悸、胸悶、氣短、乏力等重者有頭暈、黑蒙、暈厥、血壓下降、猝死等方玉強心律失常診治進展第4頁心律失常診療方法(－)病史：通常能夠提供診療有用線索：心律失常存在及其類型；誘發(fā)原因；起止方式及頻繁程度；對患者影響體格檢驗：心率/心律/心音/雜音等有利于心律失常診療，頸動脈竇按摩對一些心律失常診療可提供幫助方玉強心律失常診治進展第5頁心律失常診療方法(二)心電圖檢驗：是診療心律失常最主要、最簡單無創(chuàng)性檢驗技術(shù)方玉強心律失常診治進展第6頁心律失常診療方法(三)動態(tài)心電圖：24/72小時統(tǒng)計患者心電圖，易于檢出心律失常；便于了解心悸與暈厥等是否與心律失常相關(guān)；明確心律失常發(fā)作與日?；顒雨P(guān)系以及晝夜分布特征；幫助評價抗心律失常藥品療效、起搏器功效等；埋藏式循環(huán)監(jiān)測器(事件統(tǒng)計器)方玉強心律失常診治進展第7頁心律失常診療方法(四)無線遠程心電統(tǒng)計器方玉強心律失常診治進展第8頁心律失常診療方法(五)心電監(jiān)護(包含中心監(jiān)護系統(tǒng))對于心律失常高危病人(ACS、AMI、CHF等)，能夠隨時捕捉嚴重心律失常并預(yù)警，利于緊急處理(藥品、除顫、起搏等)，挽救患者生命方玉強心律失常診治進展第9頁心律失常診療方法(六)臨床心電生理檢驗(有創(chuàng)與無創(chuàng))

診療性應(yīng)用：心律失常部位和機制治療性應(yīng)用：選擇起搏器、射頻能量判斷預(yù)后方玉強心律失常診治進展第10頁心律失常急診治療(一)室上性心律失常竇性心動過速：重點是找出竇速原因進行治療(如心衰，感染發(fā)燒，缺氧等)，而不是強行減慢心率房性心動過速：連續(xù)、無休止發(fā)作和一些頻繁短陣發(fā)作，折返性者終止發(fā)作，自律性增高者(如慢性連續(xù)性房速)減慢心室率方玉強心律失常診治進展第11頁心律失常急診治療(二)室上性心律失常心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫終止發(fā)作，多數(shù)病例減慢心室率，但若伴有預(yù)激、肥厚梗阻性心肌病和其它可造成血流動力學(xué)障礙者，即使陣發(fā)也應(yīng)緊急終止室上性心動過速：終止發(fā)作(射頻消融、Ⅰc類和Ⅲ類抗心律失常藥，預(yù)激并發(fā)房顫者禁用洋地黃和異搏定，合并心絞痛、心衰、暈厥或休克等嚴重癥狀者馬上電復(fù)律)方玉強心律失常診治進展第12頁心律失常急診治療(三)室性心律失常

室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病偶發(fā)短陣室速能夠觀察；連續(xù)室速，不論是否合并其它情況，都應(yīng)該進行急診處理

心室撲動與顫動：必須按照心肺復(fù)蘇標準進行搶救，及早電除顫

室性早搏：并非全部室早都需急診處理，合并心肌缺血、急性或嚴重心功效不全、或一些可誘發(fā)嚴重心律失常情況(如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征等)急診治療，主要辦法是原發(fā)病和誘發(fā)原因治療方玉強心律失常診治進展第13頁心律失常急診治療(四)急診處理標準

原發(fā)疾病和誘因治療

終止心律失常：造成非常嚴重血流動力學(xué)障礙者終止心律失常是首要和馬上任務(wù)；可尋找病因者，如室上性心動過速，唯一治療目標就是使其終止

改進血流動力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不輕易立刻終止，但快速心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲方玉強心律失常診治進展第14頁抗心律失常藥品(一)胺碘酮

適應(yīng)癥：除顫后室顫/室速血流動力學(xué)穩(wěn)定室速、多形性室速、未明診療QRS心動過速控制快速房顫、房撲、房速室率尤其適合用于有心功效受損病人負荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入；需要可重復(fù)。室顫搶救可給300mg靜注，維持量1mg/分，6小時后減至0.5mg/分，每日總量可達2g主要副作用是低血壓和心動過緩方玉強心律失常診治進展第15頁抗心律失常藥品(二)利多卡因

適應(yīng)癥

可用于治療室早、室速和室顫，尤其適合用于心肌梗塞病人室顫/無脈搏室速除顫后(未確定類)控制有血流動力學(xué)影響室早(未確定類)血流動力學(xué)穩(wěn)定室速(Ⅱb)不推薦用于無室早AMI預(yù)防靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后維持(未確定類)

心臟停搏時，只可靜推。劑量1.0～1.5mg/kg，無效3～5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg負荷量后可用1～4mg/分靜滴24小時后應(yīng)減量，以降低毒副作用心功效不好及70歲以上老年、肝功效異常者應(yīng)減量

方玉強心律失常診治進展第16頁抗心律失常藥品(三)腺苷

適應(yīng)癥：用于終止交界區(qū)參加室上速對其它室上性心律失常無效，但可減慢交界區(qū)傳導(dǎo)，有利于診療不應(yīng)用于診療未明確寬QRS心動過速起始劑量10mg，1～3秒內(nèi)注入。無效1～2分鐘后可給20mg副作用多見但短暫方玉強心律失常診治進展第17頁抗心律失常藥品(四)鈣拮抗劑

只用于終止室上速和控制快速房顫室率維拉帕米可用于一些特殊類型室速普羅帕酮

口服用于無器質(zhì)性心臟病室性和室上性心律失常，終止陣發(fā)房顫，靜脈用于終止室上性心律失常有顯著負性肌力作用和負性傳導(dǎo)作用，應(yīng)防止用于心功效不全和有傳導(dǎo)障礙病人方玉強心律失常診治進展第18頁抗心律失常藥品(五)-穩(wěn)心顆粒中國醫(yī)學(xué)雖無“心律失?！辈∶?，但對其病因、病機、癥狀、診療、證侯治療描述卻很多,散見于“心悸”、“怔忡”、“眩暈”等敘述。 中醫(yī)認為心血不足、營陰內(nèi)竭，心失其養(yǎng)而發(fā)為本證。心氣不足，運血無力，脈絡(luò)不暢，瘀血內(nèi)阻是心律失常主要病因！方玉強心律失常診治進展第19頁抗心律失常藥品(五)-穩(wěn)心顆粒穩(wěn)心顆粒君藥：黨參使藥：甘松臣藥：黃精佐藥：三七、琥珀補中益氣，安精神、止驚悸開郁散滯，疏理肝脾之氣，使君臣藥補而不滯補脾氣、滋心陰，輔助黨參益氣生血三七：行淤、止血、定痛，兼有補益之力琥珀：活血化瘀，平肝安神君臣佐使，諸藥適用，共奏益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈、活血化瘀之功穩(wěn)心顆粒組方方玉強心律失常診治進展第20頁抗心律失常藥品(五)穩(wěn)心顆粒適應(yīng)癥

室性期前收縮：從病因、病理機制方面進行，總有效率92%心房顫動：從心房電重構(gòu)、離子通道、神經(jīng)功效等方面發(fā)揮作用心衰合并室性心律失常：可替換胺碘酮，或同時應(yīng)用發(fā)揮協(xié)同作用，對臨床癥候群有顯著改進作用高血壓性左室肥厚逆轉(zhuǎn)：抑制鈣通道心肌缺血-再灌注心律失常：抗自由基、脂質(zhì)過氧化老年心律失常：適應(yīng)征廣，依從性好藥品聯(lián)合：療效更加好，副作用更少，不能搶救羅艷:穩(wěn)心顆粒抗心律失常臨床應(yīng)用.實專心腦肺血管病雜志.，19:246方玉強心律失常診治進展第21頁心律失常射頻消融治療適應(yīng)證

折返性室上性心動過速頻發(fā)房性早搏陣發(fā)性及連續(xù)性房性心動過速陣發(fā)性及連續(xù)性房顫、房撲頻發(fā)室性早搏特發(fā)性及病理性室速、室撲方玉強心律失常診治進展第22頁心律失常起搏器治療方玉強心律失常診治進展第23頁頻發(fā)室早與心動過速性心肌病方玉強心律失常診治進展第24頁心動過速性心肌病定義及特點心動過速性心肌病(tachycardiomyopathy,TCM)為長期慢性心動過速或不規(guī)則心室率引發(fā)心臟擴大并最終引發(fā)心力衰竭臨床綜合征,但在心率或節(jié)律得到控制后,其功效能夠部分或全部恢復(fù)年歐洲心臟病協(xié)會首次在心肌病分類中使用TCM,并將其歸入擴張型心肌病一個類型方玉強心律失常診治進展第25頁致TCM室性心律失常類型頻發(fā)室性早搏(PVC，>5%總心搏時應(yīng)重視)右心室流出道室速自發(fā)性室性心動過速束支折返性室性心動過速方玉強心律失常診治進展第26頁頻發(fā)室早致TCM臨床表現(xiàn)PVC致TCM臨床表現(xiàn)多樣,但無特異性表現(xiàn)為心悸、胸悶、暈厥、氣短等嚴重者可出現(xiàn)心功效不全、心源性休克或死亡心衰時有心悸、氣短,心率多大于100次/分,且心悸多早于氣短出現(xiàn)方玉強心律失常診治進展第27頁頻發(fā)室早致TCM診療與判別缺乏特異指標，需結(jié)合病史、心律失常、臨床特征和治療反應(yīng)過程診療TCM心動過速和心衰發(fā)生時間次序是TCM診療主要線索,確診TCM依據(jù)為心律失?？刂坪拖?心臟功效和結(jié)構(gòu)形態(tài)顯著或完全恢復(fù)TCM診療需進行排他性診療,如擴張型心肌病、致心律失常性右室心肌病等方玉強心律失常診治進展第28頁頻發(fā)室早致TCM治療TCM治療關(guān)鍵在于消除或抑制引發(fā)TCM心律失常抗心律失常藥品(AAD)治療是主要治療辦法,但長久AAD維持治療有效性差,副作用大,依從性和耐受性不佳,甚至有增加死亡率風(fēng)險射頻消融(RFCA)是致TCM室早最正確根治伎倆，為當前首選治療策略RFCA治療后,心臟結(jié)構(gòu)和功效逆轉(zhuǎn)，包含正常范圍患者RFCA需專用設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人員方玉強心律失常診治進展第29頁經(jīng)典病例分享患者男性，41歲，因“重復(fù)活動后心悸、氣短2年余，加重伴胸痛半月”于-2-15入院其以活動或勞累時出現(xiàn)癥狀，上一樓可出現(xiàn)對應(yīng)癥狀，偶有休息早心悸、氣短，無頭痛、胸痛、黑朦、暈厥等查體：生命征平穩(wěn)，頸靜脈無充盈，心界不大，心率70次/分，律不齊，停搏感，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫方玉強心律失常診治進展第30頁經(jīng)典病例分享入院時心電圖：竇性心率，頻發(fā)室性早搏方玉強心律失常診治進展第31頁經(jīng)典病例分享入院時動態(tài)心電圖：竇性心率，頻發(fā)室性早搏(14.73%)方玉強心律失常診治進展第32頁經(jīng)典病例分享入院時診療：病毒性心肌炎后遺癥心臟擴大頻發(fā)室早心功效