氧合功能監(jiān)測講座專家講座

氧合功效監(jiān)測

首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京朝陽醫(yī)院

北京呼吸疾病研究所

代華平 氧合功能監(jiān)測講座第1頁肺泡氣PAO2動脈血PaO2細(xì)胞PO2吸入氣PIO2吸入氧濃度FIO2通氣/血流V/Q吸入氣壓PB氧耗量VO2動靜脈血分流QS/QT血紅蛋白Hb肺泡通氣量V血流Q氧合功能監(jiān)測講座第2頁組織氧合監(jiān)測指標(biāo)1.全身氧合功效判斷指標(biāo)

末稍器官功效：精神情況，尿量，皮膚溫度和顏色血流動力學(xué)狀態(tài)：BP，CO，毛細(xì)血管充盈A-aDO2或(P(A-a)

O2氧輸送與氧消耗： CaO2和CvO2(PaO2和SaO2，PvO2和SvO2，Hb) DO2，VO2，O2ER 動脈血乳酸 P（v-a）CO2和pH（v-a）

氧合功能監(jiān)測講座第3頁組織氧合監(jiān)測指標(biāo)2.局部氧合功效指標(biāo)胃粘膜內(nèi)pH（pHi）pHa-pHitPCO2-PaCO2

氧合功能監(jiān)測講座第4頁組織氧合監(jiān)測指標(biāo)3.細(xì)胞內(nèi)氧合功效指標(biāo) NADH+/NAD細(xì)胞色素a，a3氧化還原態(tài)ATP、ADP，和無機磷（Pi）細(xì)胞內(nèi)pH和細(xì)胞內(nèi)PCO2

氧合功能監(jiān)測講座第5頁一、動脈血氧合監(jiān)測1.PaO2監(jiān)測測定方法 經(jīng)外周動脈穿刺采血或動脈導(dǎo)管采血 血氣分析 將特制電極導(dǎo)入動脈 連續(xù)動脈血氧分壓監(jiān)測正常值為955mmHg坐位：PaO2

=104.2–0.27x年紀(jì)（mmHg）臥位：PaO2=103.5–0.42x年紀(jì)（mmHg）影響原因：肺通氣、血流量、V/Q比值、PvO2、組織耗氧量和FiO2等氧合功能監(jiān)測講座第6頁動脈血氧合監(jiān)測2.SaO2監(jiān)測測定方法：分光光度測定法（CO-血氧計） 脈搏容積血氧測定法 光學(xué)纖維血氧測定法正常值為972%影響原因：PaO2、氧解離曲線、及Hb質(zhì)和量3.Hb測定

Hb 氰化高鐵血紅蛋白，經(jīng)過光吸收率測定總Hb氧合功能監(jiān)測講座第7頁動脈血氧合監(jiān)測4.CaO2計算

CaO2=(Hbx1.39xSaO2)+(0.003xPaO2)

正常值：

16-22ml/dL5.臨床提醒意義 PaO2降低

FiO2，肺通氣與彌散障礙，V/Q失調(diào)，QS/QT

SaO2/CaO2降低 肺部氧合障礙，Hb質(zhì)和量降低氧合功能監(jiān)測講座第8頁肺泡動脈氧分壓差與分流肺泡動脈氧分壓差A(yù)-aDO2或P(A-a)O2=PAO2-PaO2PAO2=FIO2(PB-47)-PaCO2/R FIO2(PB-47)=PIO2測定氣體交換效率。健康成人<15，老年人達35mmHgP(A-a)O2增加見于：右 左分流，V/Q失調(diào)分流QS/QT=Swan-Ganz導(dǎo)管測定P(A-a)O2間接反應(yīng)CcO2-CaO2CcO2-CvO2氧合功能監(jiān)測講座第9頁二、混合靜脈血氧合監(jiān)測1.監(jiān)測方法經(jīng)Swan-Ganz肺動脈導(dǎo)管間歇采取肺動脈血 血氣分析測定PvO2，CO-血氧計直接測定SvO2經(jīng)過光導(dǎo)纖維肺動脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測混合靜脈血SvO22.正常值PvO2=405mmHg，SvO2=755%CvO2=(Hbx1.39xSvO2)+(0.003xPvO2)=12-17ml/dL氧合功能監(jiān)測講座第10頁動-靜脈氧含量差動-靜脈氧含量差C（a–v）O2由組織攝氧能力和血流來決定，正常為50-55ml/L。氧攝取C（a–v）O2提醒SvO2影響SvO2原因：QT，VO2，SaO2，Hb SvO2=SaO2-VO2QTxHbx1.39氧合功能監(jiān)測講座第11頁

3.臨床意義PaO2/SaO2和PvO2/SvO2下降，而C（a–v）O2不變 肺部氧合障礙PaO2/SaO2正常，PvO2/SvO2下降，而C（a–v）O2增高 循環(huán)灌注不良（心力衰竭）PaO2/SaO2和PvO2/SvO2下降，而C（a–v）O2增加 肺部氧合障礙和心功效不全PaO2/SaO2和PvO2/SvO2增高 肺內(nèi)氧合改進PaO2/SaO2不變，而PvO2/SvO2增加 組織攝取降低，或存在心內(nèi)左至右分流等氧合功能監(jiān)測講座第12頁三、氧輸送和氧消耗監(jiān)測1.氧輸送、氧消耗和氧需要概念及相互關(guān)系氧輸送（TO2）：是左心向全身輸送氧，為動脈血氧含量與心輸出量乘積(Q

xCaO2)。氧釋放（DO2）：是指單位時間內(nèi)輸送到組織氧量，反應(yīng)氧氣從動脈血到組織毛細(xì)血管轉(zhuǎn)運。 TO2=DO2=QxCaO2氧攝入：是組織從吸入氣體中攝取氧量。氧消耗（VO2)：是組織實際所消耗利用氧量。氧需要：是組織維持有氧代謝需要氧量。氧合功能監(jiān)測講座第13頁Pathologic：DO2

12ml.Kg-1.min-1,O2ER50%Pathologicsupply-dependentO2consumptionNormal：DO2

8ml.Kg-1.min-1，O2ER70%Supply-dependentO2consumptionSupply-independentO2consumptionM.J.Tobin,PrinciplesandPracticeofIntensiveCareMonitoring.P319.氧合功能監(jiān)測講座第14頁氧輸送和氧消耗監(jiān)測2.氧輸送和氧消耗監(jiān)測指征

任何原因引發(fā)休克 嚴(yán)重貧血 高代謝狀態(tài) 心輸出量降低 微循環(huán)障礙 低氧血癥 混合靜脈血氧飽和度異常氧合功能監(jiān)測講座第15頁

3.氧輸送測定1）心輸出量測定熱稀釋法:結(jié)果比較準(zhǔn)確，臨床慣用Fick法測定心輸出量：Q=VO2/C（a–v）O2

VO2=VE(FIO2–FEO2)Doppler食道探頭和Doppler肺動脈導(dǎo)管

正常Q=5-7L/min，CI=2.6–4.6L.min-1.m-22）氧輸送計算 DO2

=QxCaO2=Qx[(Hbx1.39xSaO2)+(0.003xPaO2)]正常值：460-650ml.min-1.m-2氧輸送和氧消耗監(jiān)測氧合功能監(jiān)測講座第16頁

4.氧消耗測定1）Fick間接（反向）測定法 VO2=QxC（a–v）O2

正常值：96-170ml.min-1.m-2(靜息狀態(tài))誤差大，VO2改變>20%有意義；與DO2有共同誤差。2）質(zhì)譜儀測定法（Massspectrophotometry）3）肺量計4）氣體代謝分析儀和間接熱量計 VO2=(FIO2xVI)–(FEO2xVE)=VE(FIO2–FEO2)5.氧攝取率計算 O2ER=VO2/DO2=(SaO2-SvO2)/SaO2 正常值0.23-0.32氧輸送和氧消耗監(jiān)測氧合功能監(jiān)測講座第17頁6.氧輸送和氧消耗監(jiān)測臨床提醒作用VO2增加，反應(yīng)組織氧需要增加，或者是對DO2增加反應(yīng)。降低氧需要，能夠降低VO2，維持組織氧平衡，預(yù)防低氧造成組織損害。假如DO2增加，VO2增加，呈氧輸送依賴性，說明組織缺氧。給以超常DO2治療對于預(yù)防組織低氧可能有一定作用。對DO2和DO2相關(guān)成份（CO、Hb和SaO2）監(jiān)測，使得休克和組織氧合不良診療更準(zhǔn)確，治療更到位。氧輸送和氧消耗監(jiān)測氧合功能監(jiān)測講座第18頁四、乳酸和丙酮酸監(jiān)測

丙酮酸+NADH+H+ 乳酸+NAD正常血乳酸水平是1meq/L(0.7-1.3)血乳酸>2meq/L，提醒組織灌注不良血乳酸>1.3-2meq/L，可能反應(yīng)細(xì)胞內(nèi)輕微改變?nèi)樗?丙酮酸比值LDH氧合功能監(jiān)測講座第19頁五、評價DO2主要平衡及臨床意義1.評價DO2主要平衡1）O2ER=VO2/DO2

反應(yīng)相對于一定氧消耗氧輸送是否足夠2）動-靜脈血氧含量差C（a–v）O2=VO2/Q 反應(yīng)相對于一定氧消耗心輸出量是否足夠3）動脈乳酸濃度 部分反應(yīng)相對于一定氧需要VO2是否足夠氧合功能監(jiān)測講座第20頁評價DO2主要平衡及臨床意義2.DO2、O2ER和動脈血乳酸臨床提醒作用假如臨床判斷病人組織灌注良好，乳酸水平正常，O2ER<40%，提議繼續(xù)維持現(xiàn)有DO2。假如臨床判斷病人灌注不良，不論試驗室測定乳酸水平怎樣，提議增加DO2。假如臨床判斷病人組織灌注良好，乳酸水平增高，和/或O2ER高于40%，提議繼續(xù)維持現(xiàn)有DO2，兩小時后重復(fù)乳酸和O2ER測定；假如乳酸和O2ER依然異?；蛟龈?，此時，提議增加DO2。氧合功能監(jiān)測講座第21頁

六、胃粘膜內(nèi)pH（pHi）監(jiān)測M.J.Tobin,PrinciplesandPracticeofIntensiveCareMonitoring.P352.氧合功能監(jiān)測講座第22頁胃粘膜內(nèi)pH（pHi）監(jiān)測M.J.Tobin,PrinciplesandPracticeofIntensiveCareMonitoring.P353.氧合功能監(jiān)測講座第23頁胃粘膜內(nèi)pH（pHi）監(jiān)測1.pHi測定方法以帶硅膠囊胃Tonometer導(dǎo)管（胃張力計）；經(jīng)鼻置于胃腔，向胃腔硅膠囊內(nèi)注滿生理鹽水；胃腔硅膠囊內(nèi)外二氧化碳平衡后，取囊內(nèi)NS測定PCO2;同時測定動脈血HCO3-水平；pHi=6.1+log10(動脈HCO3-/0.37xPtCO2xK)

氧合功能監(jiān)測講座第24頁2.pHi臨床意義局部組織缺氧早期診療 pHi下降或PtCO2增高說明胃粘膜內(nèi)酸中毒，反應(yīng)胃粘膜組織氧合不良，無氧酵解增加。指導(dǎo)臨床治療幫助預(yù)后判斷 pHi是床旁組織氧合監(jiān)測中比較敏感、準(zhǔn)確、簡單易行、相對無創(chuàng)方法。胃粘膜內(nèi)pH（pHi）監(jiān)測

氧合功能監(jiān)測講座第25頁七、細(xì)胞內(nèi)氧合監(jiān)測方法磁共振技術(shù) （Ma