急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性腎損傷概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)呼和浩特市第一醫(yī)院腎內(nèi)科

耿文彥急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第1頁急性腎損傷概念

及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)

概念及分級早期診療指標(biāo)流行病學(xué)急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第2頁一、概念及分級

由急性腎衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）到急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）概念演變歷經(jīng)200余年。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第3頁研究表明，住院患者輕微血肌酐改變與預(yù)后不良相關(guān)，所以亟需早期診療；其次，衰竭（Failure）一詞輕易了解為功效完全喪失，不如損傷（Injury）更能表達(dá)從早期到晚期病理生理改變；再次，考慮到公眾對源于拉丁語“renal”了解不如英語“kidney”更為通俗易懂。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第4頁所以，近年來由國際上腎臟病和重癥醫(yī)學(xué)教授們組成教授組達(dá)成了廣泛共識：提議使用AKI替換ARF，并嘗試給予AKI統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第5頁新AKI定義為病程在3個月以內(nèi)發(fā)生腎臟結(jié)構(gòu)與功效異常。即使近年來尋找早期AKI生物學(xué)標(biāo)志物研究方興未艾，但均為經(jīng)多中心廣泛驗證而成為公認(rèn)指標(biāo)。所以，當(dāng)前AKI診療標(biāo)準(zhǔn)和分級仍基于血肌酐和尿量改變。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第6頁急性腎損傷概念教授組提議將AKI簡單定義為48h內(nèi)腎功效急劇下降，表現(xiàn)為血清肌酐（Scr）上升﹥0.3mg/dl（26.5umol/L）或Scr上升﹥50﹪（到達(dá)基線1.5倍），或尿量降低（﹤0.5ml/kg/h）超出6h。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第7頁急性腎損傷分級ADQI共識將急性腎損傷分為5級（RIFLE分級）①腎功效異常危險期②腎損害期③腎功效衰竭期④腎功效喪失期⑤終末腎臟后期前3期是急性病變期，后2期是病變結(jié)局期急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第8頁AKIN共識依然使用RIFLE分級，但僅保留了前面3個急性病變期，而且在分級標(biāo)準(zhǔn)中做了微調(diào)，詳細(xì)如下：急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第9頁肌酐標(biāo)準(zhǔn)

尿量標(biāo)準(zhǔn)1期Scr﹥0.3mg/dl或增加到基線1.5-2.0倍﹤0.5ml/kg/h超出6h2期Scr增加到基線2.0-3.0倍﹤0.5ml/kg/h超出12h3期Scr增加到﹥基線3.0倍或﹥4mg/dl且急性上升﹥0.5mg/dl﹤0.3ml/kg/h超出24h或無尿超出12h急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第10頁二、早期診療指標(biāo)普通不用CCr做診療指標(biāo)，因腎損害嚴(yán)重時較GFR高（可高達(dá)2倍）。缺乏早期診療指標(biāo)致使診療及治療延遲是急性腎損傷至今死亡率仍高一個主要原因。早期診療指標(biāo)應(yīng)力爭敏感、特異、應(yīng)用方便，當(dāng)前仍在努力尋找中。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第11頁已在臨床試用早期診療指標(biāo)以下：1.尿酶（如r-GT，NAG等）：與常規(guī)指標(biāo)比較，它能早0.5-4.0d發(fā)覺急性腎損傷腎小管損害，但特異性差（不造成急性腎損傷腎小管損害及慢性腎臟病腎小管損害，尿酶都能升高）。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第12頁2.尿低分子蛋白（如α1-MG，β2-MG，視黃醇結(jié)合蛋白，胱蛋白酶抑制物C等）：在發(fā)覺急性腎損傷腎小管損害上敏感度與尿酶相同。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第13頁3.Na+/H+交換器-3（NHE-3）：是急性腎損傷嚴(yán)重腎小管損害特異標(biāo)識物，它能幫助與其它腎臟病所致急性腎損傷及腎前性急性腎衰竭判別。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第14頁4.中性白細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）：它能高表示于受損腎小管，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，在腎缺血后2-6hNGAL血濃度及尿排泄量即增加，是敏感、特異急性腎損傷早期診療指標(biāo)。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第15頁5.富半胱胺醇蛋白61（Cyr61）：它能促進(jìn)創(chuàng)傷愈合及組織重塑，大鼠腎缺血損害后3-6h尿中Cyr61即增多，而腎前性急性腎衰竭并不增加。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第16頁6.腎臟損傷分子-1（KIM-1）：它能在上皮細(xì)胞粘附、生長及分化上起主要作用，急性腎損傷致腎小管上皮細(xì)胞損傷后12h內(nèi)尿中KIM-1即增加，早于Scr增高，而腎前性急性腎衰竭并不增加。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第17頁7.白細(xì)胞介素18（IL-18）：它是一個缺血損傷介質(zhì)，腎缺血后6h尿中IL-18即增加，早于Scr增高，而腎前性腎損害尿中濃度不增加。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第18頁8.功效異常粘附分子：（與腎小管上皮細(xì)胞從基底膜剝脫相關(guān)），細(xì)胞骨架崩解衍生肌動蛋白，缺血致急性腎損傷造成腎小管害時，尿中濃度增加，有一定參考價值。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第19頁AKIN共識尿量降低（﹤0.5ml/kg/h）——AKI患病率逐年上升AKI病死率逐年下降急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第20頁三、流行病學(xué)當(dāng)前病因?qū)W出現(xiàn)顯著改變：

術(shù)后、產(chǎn)后AKI降低；器官移植、心臟復(fù)蘇后AKI增加。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第21頁抗生素所致AKI降低；非甾體類消炎藥、ACEI、化療藥、抗病毒藥所致AKI增加，含碘造影劑易致AKI。急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第22頁ACEI→腎前性AKI（少數(shù)急性腎小管壞死）抗病毒藥—阿昔洛韋→AKI（形成結(jié)晶堵塞）

急性腎損傷的概念及早期診斷標(biāo)準(zhǔn)第23頁AKI比ARF可能全方面反應(yīng)病變發(fā)展，利于早期診療及早期治療AKI（主要指急性腎小管壞死）AKI診療及分級標(biāo)準(zhǔn)