類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講專家講座

關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第1頁

關(guān)節(jié)炎是指發(fā)生在人體關(guān)節(jié)炎性疾病，它不是單一疾病，而是免疫功效紊亂或各種復(fù)合原因引發(fā)多系統(tǒng)功效失調(diào)臨床綜合征。關(guān)節(jié)炎概述

關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)輕重不一，病理改變復(fù)雜多樣。

治療標(biāo)準(zhǔn)：從發(fā)病機(jī)制出發(fā)，采取綜合療法，堅(jiān)持長久治療，阻斷病情發(fā)展，提升生命質(zhì)量。

靠單一藥品，無法改進(jìn)整體病變。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第2頁關(guān)節(jié)炎分類在臨床實(shí)踐中，從方便治療用藥角度，可將關(guān)節(jié)炎大致分為四大類：1.以紅斑狼瘡為代表非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；2.以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為代表侵蝕性關(guān)節(jié)炎；3.以骨性關(guān)節(jié)炎為代表退行性關(guān)節(jié)炎；4.以痛風(fēng)為代表代謝性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第3頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis，RA）RA

概述病因病理

診療

臨床表現(xiàn)

判別診療治療

預(yù)后康復(fù)癥狀體征影像學(xué)中醫(yī)西醫(yī)試驗(yàn)室類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第4頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是一個(gè)病因還未明了慢性、進(jìn)行性、對(duì)稱性、全身性、炎癥性疾病，以多關(guān)節(jié)滑膜炎癥和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)本身免疫炎性疾病。概述多見于中年女性，男女之比1：3~4，30~50歲發(fā)病率最高。我國患病率約為0.32%-0.36%

。因發(fā)病率、致殘率均高，病情纏綿，且病因病機(jī)還未清楚，當(dāng)前已成為世界性攻關(guān)項(xiàng)目之一。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第5頁病因?qū)W感染原因遺傳原因內(nèi)分泌失調(diào)細(xì)胞因子其它原因環(huán)境原因嚴(yán)寒潮濕營養(yǎng)不良創(chuàng)傷疲勞吸煙精神刺激細(xì)菌原因病毒原因RA發(fā)病機(jī)制有兩種學(xué)說分子模擬學(xué)說含糊識(shí)別學(xué)說類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第6頁病理改變①彌漫或不足組織中淋巴或漿細(xì)胞浸潤，甚至淋巴濾泡形成。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變組織改變因部位而略有差異，但基本改變特點(diǎn)有：②血管炎，伴隨內(nèi)膜增生、管腔狹小、阻塞，或管壁纖維蛋白樣壞死。③類風(fēng)濕性肉芽腫形成。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第7頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理改變關(guān)節(jié)病變肌腱韌帶滑囊病變皮下結(jié)節(jié)血管炎心肺改變滑膜炎關(guān)節(jié)軟骨面破壞軟骨下骨質(zhì)破壞滲出炎性細(xì)胞浸潤肉芽形成滑膜增殖多見于手足小關(guān)節(jié)嚴(yán)重而廣泛大血管壞死性動(dòng)脈炎

亞急性小動(dòng)脈炎

末端動(dòng)脈內(nèi)膜增生和纖維化

間質(zhì)性肺纖維化肺內(nèi)肉芽腫慢性胸膜滲出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第8頁中醫(yī)病因病機(jī)

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范圍，但歷代又有“歷節(jié)病”、“痛風(fēng)”、“鶴膝風(fēng)”、“鼓槌風(fēng)”、“骨痹”、“頑痹”等稱謂。《癥因脈治·痹證》：“營氣不足，衛(wèi)外之陽不固，皮毛宣疏，腠理不充，冒雨沖寒，露臥當(dāng)風(fēng)，則寒邪襲之而成”《醫(yī)宗必讀·痹證》“在骨則重不能舉，尻以代踵，脊以代頭”嚴(yán)重畸形與功效障礙

本虛標(biāo)實(shí)是該病病機(jī)特點(diǎn)，痰瘀貫通疾病一直。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第9頁臨床表現(xiàn)癥狀體征化驗(yàn)檢驗(yàn)影像檢驗(yàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第10頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀特點(diǎn)1.多數(shù)病人含有引發(fā)本病發(fā)生各種誘因；

3.70%患者隱漸性發(fā)??；

2.多見于30～50歲中年女性；

4.進(jìn)行性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎癥；5.以手足小關(guān)節(jié)常見；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第11頁癥狀全身表現(xiàn)局部癥狀晨僵關(guān)節(jié)疼痛腫脹功效受限早期可有低熱、倦怠、乏力，全身肌肉痠痛，納呆，消瘦，貧血等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第12頁常見體受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，局部壓痛及活動(dòng)痛；手足小關(guān)節(jié)開始對(duì)稱性、多發(fā)性受累，依次掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髖關(guān)節(jié)等；累及手足腱鞘、肌腱，繼發(fā)各種經(jīng)典畸形；局部淋巴結(jié)腫大；交感神經(jīng)紊亂；肌肉皮膚萎縮；皮下結(jié)節(jié)；血管炎等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第13頁近端指關(guān)節(jié)腫類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第14頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第15頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中晚期表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第16頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第17頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎扣眼畸形類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第18頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎天鵝頸類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第19頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第20頁肺部類風(fēng)濕結(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第21頁RA病人功能狀態(tài)評(píng)定Ⅰ級(jí)：病人完成正?；顒?dòng)能力無任何限制；Ⅱ級(jí)：雖有中度限制，但仍能適應(yīng)；Ⅲ級(jí)：重度限制，不能完成大部分日常工作或活動(dòng)；Ⅳ級(jí)：失去活動(dòng)能力臥床，或僅能應(yīng)用輪椅活動(dòng)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第22頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)輕度至中度貧血，血清白蛋白降低，球蛋白增高，ESR≥30mm/h，CRP增高；

血清IgG、IgM、IgA、IgE等升高，RF陽性

；抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎協(xié)同核抗原抗體（抗RANA抗體）陽性（陽性率可達(dá)93%～95%）；關(guān)節(jié)滑液較混濁，粘稠度降低，粘蛋白凝力差，滑液含糖量降低；

抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）等本身抗體有較高診療特異性（敏感度30%左右）。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第23頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)早期中期晚期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松；逐步出現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)破壞或見囊性變、關(guān)節(jié)間隙變窄；出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)間隙消失，最終造成關(guān)節(jié)僵直。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第24頁RA的X線表類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第25頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第26頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第27頁類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線分期參考美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ARA)分期標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)分為四期。骨質(zhì)疏松期破壞期嚴(yán)重破壞期普遍性骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹；逐步骨端邊緣腐蝕，軟骨下囊性改變和關(guān)節(jié)間隙狹窄；出現(xiàn)關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、骨質(zhì)吸收、脫位和畸形。

強(qiáng)直期關(guān)節(jié)已呈纖維性或骨性強(qiáng)直早期中期晚期末期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第28頁RA診療標(biāo)準(zhǔn)國際上沿用1987年修訂美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診療標(biāo)準(zhǔn)確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性為91.2%，特異性為89.3%。1.晨僵最少1小時(shí)（≥6周）。2.3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（≥6周）。3.腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）。4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）。5.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。7.放射性改變。6.類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1∶32）。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第29頁RA鑒別診斷牛皮癬性關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎

強(qiáng)直性脊柱炎

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

結(jié)締組織病關(guān)節(jié)病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

硬皮病

混合結(jié)締組織病

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第30頁RA治療治療原則治療目支持療法內(nèi)治法外治法手術(shù)療法類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第31頁RA治療標(biāo)準(zhǔn)早期主動(dòng)治療，中期控制發(fā)展，后期改進(jìn)癥狀；制訂科學(xué)合理、綜合論治整體方案；強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合、藥品與非藥品相結(jié)合、內(nèi)治與外治相結(jié)合、扶正與祛邪相結(jié)合；藥品選擇上要符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)便標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)揮病人主觀能動(dòng)性，克服不良心理負(fù)擔(dān)，醫(yī)患合作，共御疾患。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第32頁RA治療目標(biāo)控制關(guān)節(jié)及其它組織炎癥，緩解癥狀；保持肌力及關(guān)節(jié)功效，預(yù)防及糾正畸形；修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功效；提升生活質(zhì)量、生存質(zhì)量。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第33頁內(nèi)治法中成藥治療中醫(yī)治療西醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第34頁中醫(yī)辨證施治風(fēng)勝型急性期寒勝型濕勝型化熱型遷延期痰瘀型瘀血型氣血兩虧型終末期肝腎陰虛型脾腎陽虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第35頁中醫(yī)治療大法：活血化瘀法免疫調(diào)整法補(bǔ)充微量元素法補(bǔ)腎法中成藥雷公藤多甙片正清風(fēng)痛寧白芍總苷膠囊（帕夫林）益腎蠲痹丸昆明山海棠類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第36頁西藥治療非甾體類抗炎藥金制劑免疫抑制劑腎上腺皮質(zhì)激素柳氮磺吡啶來氟米特氯喹SMARDsDMARDs類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第37頁非甾體類抗炎藥（NSAIDs）吡喃羥酸類：依靠度酸；吲哚酰酸類：吲哚美辛、舒林酸等；丙酸衍生物：布洛芬、萘普生等；昔布類：塞來昔布、羅非昔布。苯酰酸衍生物：雙氛芬酸；非酸性類：萘丁美酮；昔康類：炎痛昔康；烯醇酸類：美洛昔康；磺酰苯胺類：尼美舒利；個(gè)體化選擇藥品、劑量，預(yù)防藥品不良反應(yīng)及毒副作用。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第38頁免疫抑制劑

硫唑嘌呤：每次50mg，每日2～3次

環(huán)磷酰胺：每次50mg，每日2次

氨甲蝶呤（MTX）：

首選，每七天5～15mg肌注或口服，3個(gè)月為一療程。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第39頁糖皮質(zhì)激素激素治療RA標(biāo)準(zhǔn)：1.不需要大劑量時(shí)則用小劑量；2.能短期使用者，不長久使用；3.應(yīng)不失時(shí)機(jī)加用病情改進(jìn)藥品；4.在治療過程中注意補(bǔ)充鈣劑和維生素D，預(yù)防骨質(zhì)疏松；5.忌長久大量服用及突然停藥；6.糾正單用激素治療傾向，提倡配合服用DMARDs及中藥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第40頁金制劑

硫代蘋果酸金鈉：使用方法第一周10mg肌注，第二周25mg。若無不良反應(yīng)，以后每七天50mg，總量達(dá)300～700mg時(shí)多數(shù)病人即開始見效，總量達(dá)600～1000mg時(shí)病情可獲穩(wěn)定改進(jìn)。

金諾芬：是一個(gè)磷化氫金羥基化合物，口服，劑量為6mg每日一次，2～3月后開始見效。對(duì)早期病程短患者療效很好。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第41頁外治法中藥外治物理療法針灸治療理筋手法運(yùn)動(dòng)療法類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第42頁手術(shù)治療僅有1～2個(gè)關(guān)節(jié)受損較重、經(jīng)水楊酸鹽類治療無效者可試用早期滑膜切除術(shù)后期病變靜止，關(guān)節(jié)有顯著畸形病例可行截骨矯正術(shù)關(guān)節(jié)強(qiáng)直或破壞可作關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)負(fù)重關(guān)節(jié)可作關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：RA患者雖經(jīng)內(nèi)科主動(dòng)正規(guī)治療1年以上，但病情難以控制，關(guān)節(jié)病變已屬中期，或晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形改變，嚴(yán)重影響日常生活者，為預(yù)防關(guān)節(jié)破壞、糾正畸形、改進(jìn)生活質(zhì)量者。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第43頁其它療法造血干細(xì)胞移植基因治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專題知識(shí)宣講第44頁發(fā)病呈爭(zhēng)驟者病程進(jìn)展較短促，一次發(fā)作后可數(shù)月或多年暫無癥狀，靜止若干時(shí)后再重復(fù)發(fā)作。發(fā)作呈隱襲者病程進(jìn)展遲緩漸進(jìn)，全程可達(dá)多年之久，其間交替緩解和復(fù)發(fā)是其特征。約10%～20%病人每次發(fā)作后緩解是完全性。每經(jīng)過一次發(fā)作病變關(guān)節(jié)變得更為僵硬而不靈活，最終使關(guān)節(jié)固定在異常位置，形成畸形。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，