系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)專家講座

系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治常規(guī)中山三院風(fēng)濕科許漫龍系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第1頁一、概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythe-matosus,SLE)是一個是本身免疫介導(dǎo)，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)彌漫性結(jié)締組織病，其發(fā)病率：國外約50/10萬人我國70/10萬人黑人及亞裔人群發(fā)病率高于歐美人系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第2頁特點(diǎn)累及多系統(tǒng)、多臟器皮膚、腎臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等含有各種本身抗體多見于青年女性，男女之比約為1:7-1:9發(fā)病年紀(jì)高峰20-40歲，>60歲者少見系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第3頁二、病因和發(fā)病機(jī)制當(dāng)前仍未真正明了，多原因參加免疫機(jī)制缺點(diǎn)本身抗體、免疫復(fù)合物形成和沉積、免疫調(diào)整障礙等遺傳原因雌激素環(huán)境原因病毒感染藥品（當(dāng)前必定藥品：肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺、青霉素、異煙肼、甲基多巴、奎尼丁等）、陽光和紫外線系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第4頁三、SLE臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第5頁SLE臨床表現(xiàn)臨床癥狀各種多樣，患者間臨床表現(xiàn)差異大。>90%為女性，主要累及青年，>40歲者約10~20%，老年、兒童及男性狼瘡并不罕見系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第6頁發(fā)燒-狼瘡活動時熱型不規(guī)則，急起高熱或長久低熱可為唯一首發(fā)癥狀畏寒、寒戰(zhàn)少見，除了伴有感染時疲憊、乏力、體重下降1.全身表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第7頁2.皮膚與粘膜面部蝶形紅斑光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第8頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第9頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第10頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第11頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第12頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第13頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第14頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第15頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第16頁3.關(guān)節(jié)和肌肉常為對稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，較少引發(fā)骨質(zhì)破壞可出現(xiàn)肌痛、肌無力無菌性股骨頭壞死--長久應(yīng)服糖皮質(zhì)激素--SLE本身血管炎、血管痙攣系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第17頁4.腎臟損害（狼瘡性腎炎）表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎功效衰竭50-70%SLE患者病程中會出現(xiàn)臨床腎臟受累LN對預(yù)后影響甚大，腎功效衰竭是SLE主要死亡原因之一系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第18頁LN腎臟表現(xiàn)可分以下幾型：輕型腎病綜合征（NS）型慢性腎炎型急性腎衰（ARF）型腎小管損傷型：RTA等抗磷脂抗體（Acl）型系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第19頁LN病理分型I型正?；蛭⑿〔∽僆I型系膜增殖性GN（10~20%）III型局灶節(jié)段增殖性GN（20~30%）IV型彌漫增殖性GN（40~50%）V型膜性GN（10~20%）VI型腎小球硬化性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第20頁病理活動指標(biāo)：腎小球節(jié)段性壞死腎小球細(xì)胞顯著增生膜內(nèi)沉淀物透明栓子，核碎裂大量細(xì)胞新月體（毛細(xì)血管外增生）腎間質(zhì)廣泛水腫及單核細(xì)胞浸潤系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第21頁約10%患者為首發(fā)癥狀臨床：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：無菌性腦膜炎、腦血管病變、癲癇發(fā)作、急性精神錯亂、情緒失調(diào)、甚至昏迷等2.周圍神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：格林巴利綜合征、單神經(jīng)病變、重癥肌無力等，可表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、眼球震顫等頭顱CT、MR、腦電圖、腦脊液檢驗等5.神經(jīng)系統(tǒng)損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第22頁常見：正常色素細(xì)胞性貧血6%~15%本身免疫性溶血性貧血其它：血小板降低、白細(xì)胞降低三系單獨(dú)或同時降低LE細(xì)胞6.血液系統(tǒng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第23頁7.肺部表現(xiàn)胸膜炎：胸腔積液，為滲出性肺實(shí)質(zhì)：多為間質(zhì)性病變，表現(xiàn)為磨玻璃樣變和纖維化表現(xiàn)為：活動后氣促、干咳、低氧血癥少數(shù)伴有肺動脈高壓、肺梗塞、肺萎縮系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第24頁8.心臟表現(xiàn)可單獨(dú)或同時累及心包、心肌、心內(nèi)膜、冠狀動脈和傳導(dǎo)組織心包炎較常見：臨床：胸痛、呼吸困難、血壓下降等體檢：心包摩擦音X線：心影增大心臟彩超：心包積液心包液：漿液纖維素性或血性，可找到LE細(xì)胞系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第25頁心肌炎心率增快，舒張期奔馬律，心力衰竭，心影增大，嚴(yán)重心率失常心內(nèi)膜炎心尖區(qū)收縮及舒張期雜音冠狀動脈病變高血壓、長久服用激素、病程長者臨床：不經(jīng)典心絞痛運(yùn)動試驗陽性，EKG：ST-T段壓低肺心病系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第26頁9.消化系統(tǒng)表現(xiàn)口腔粘膜潰瘍腹水腹膜炎、胰腺炎或腸炎：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等腸系膜血管炎肝損害、脾腫大系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第27頁10.其它表現(xiàn)眼部受累：結(jié)膜炎、葡萄膜炎、視神經(jīng)病變等繼發(fā)性干燥綜合征：口干、眼干等外分泌腺受累表現(xiàn)，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性抗磷脂抗體綜合征（APS)：動脈和靜脈血栓形成，習(xí)慣性流產(chǎn)，血小板降低，血清不止一次出現(xiàn)抗磷脂抗體系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第28頁免疫學(xué)異?？购丝贵w：-ANA：見于幾乎全部SLE患者，特異性低-抗ds-DNA抗體對SLE特異性95%，敏感性為70%，與疾病活動性及預(yù)后相關(guān)。-抗Sm抗體特異性99%,敏感性僅25%，與疾病活動無顯著關(guān)系。-抗RNP抗體：特異性不高，與雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)-抗SSA、抗SSB與繼發(fā)干燥綜合征相關(guān)-抗rRNP抗體：代表SLE活動，同時往往指示有NP狼瘡或其它主要內(nèi)臟損害。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第29頁抗磷脂抗體：包含抗心磷脂抗體、梅血清試驗假陽性等抗組織細(xì)胞抗體：抗紅細(xì)胞膜抗體、抗血小板相關(guān)抗體、抗神經(jīng)元抗體等補(bǔ)體：補(bǔ)體低下，尤其是C3下降，是SLE活動指標(biāo)之一，C4低下除表示SLE活動外，尚可能是SLE易感性表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第30頁四、SLE診療是否為SLE？病情是否活動？病情輕重程度怎樣？系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第31頁有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，伴有發(fā)燒、關(guān)節(jié)炎、胸膜炎、心包炎，伴有不能用其它原因解釋皮疹、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象、血小板降低、貧血、不明原因肝炎、重復(fù)自然流產(chǎn)或深靜脈血栓形成等等，均應(yīng)懷疑本病。診療參考美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)（1997年）分類標(biāo)準(zhǔn)，

11項標(biāo)準(zhǔn)符合4項或以上者，在除外感染、腫瘤和其它結(jié)締組織病后，即可診療SLE。1.診療標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第32頁表1997年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會推薦SLE分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)定義1.頰部紅斑斑固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2.盤狀紅斑片狀高起于皮膚紅斑，粘附有脫屑和毛囊栓，陳盧病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3.光敏感對日光有顯著反應(yīng)，引發(fā)皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4.口腔潰瘍口腔或鼻咽部潰瘍，普通為無痛性5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液6.漿膜炎胸膜炎或心包炎7.腎臟病變蛋白尿>0.5g/24h,或+++,或管型8.神經(jīng)病變癲癇發(fā)作或精神病，除外藥品或已知代謝紊亂9.血液學(xué)異常溶血性貧血，或白細(xì)胞降低、淋巴細(xì)胞降低、或血小板降低10.免疫學(xué)異?？筪sDNA、抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性11.抗核抗體在任何時候和未用藥品誘發(fā)“藥品性狼瘡”情況下，抗核抗體滴度異常陽性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第33頁2.SLE病情活動評定提醒疾病活動主要表現(xiàn)有：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、腎臟受累、血管炎、關(guān)節(jié)炎、肌炎、皮膚粘膜表現(xiàn)、胸膜炎、心包炎、低補(bǔ)體血癥、DNA抗體滴度增高、發(fā)燒、血三系降低、ESR升高等。國際上有幾個標(biāo)準(zhǔn)：SLEDAI、SLAM、OUT等，其中以SLEDAI最為慣用。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第34頁3.病情輕重程度評定輕型SLE：臨床穩(wěn)定，所累及靶器官功效正?；蚍€(wěn)定，呈非致命性。重型SLE：有心臟、肺、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等系統(tǒng)損害表現(xiàn)。狼瘡危象：急性危及生命重癥SLE。包含：急進(jìn)性LN、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重溶血性貧血、血小板降低性紫癜、粒缺、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重血管炎等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第35頁五、SLE治療1.普通治療：包含宣傳教育及對癥治療。2.藥品治療1）輕型SLE藥品治療2）重型SLE藥品治療3）狼瘡危象治療3.特殊治療：如血漿置換、造血干細(xì)胞移植等4.妊娠生育系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第36頁1.普通治療宣傳教育：正確認(rèn)識疾病，消除恐懼心理，學(xué)會配合治療，遵從醫(yī)囑，定時隨診。防止過多紫外線暴露，防止過分疲勞等。對癥治療：如控制高血壓、防治各種感染等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第37頁2.藥品治療2.1輕型SLE藥品治療--NSAIDs：可用于控制關(guān)節(jié)炎--抗瘧藥：可控制皮疹及減輕光過敏，如羥氯喹0.2qd~bid--小劑量激素：（潑尼松≦10mgqd）可減輕癥狀--激素類外用藥：可短期局部應(yīng)用以治療皮疹。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第38頁2.2重型SLE治療：1）糖皮質(zhì)激素：2）CTX3）硫唑嘌呤4）MTX5）環(huán)孢素6）霉酚酸酯系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第39頁2.2.1糖皮質(zhì)激素●重型SLE激素標(biāo)準(zhǔn)劑量是:潑尼松1mg/kg·d?！癫∏榉€(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每1~2周減10%速度減量，減至0.5mg/kg·d時，減藥速度按病情適當(dāng)調(diào)慢?！窬S持治療量為10mg/d。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第40頁有主要臟器損害或狼瘡危象者：--較大劑量潑尼松≥2mg/kg·d。--甲潑尼龍沖擊治療：0.5~1.0qd，3天為一療程，療程間隔期5~30天，間隔期需服潑尼松0.5~1mg/kg·d。--必須與CTX沖擊療法配合使用，不然病情輕易重復(fù)。--親密觀察有沒有感染發(fā)生系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第41頁

激素副作用(1)脂代謝異常：

向心性肥胖、滿月臉、水牛背等(2)蛋白質(zhì)代謝異常：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成

皮膚變薄、毛細(xì)血管脆性增加、紫紋、兒童生長發(fā)育受抑制系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第42頁(3)糖代謝異常：

血糖升高，類固醇性糖尿病(4)消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍(5)電解質(zhì)紊亂：潴鈉、排鉀，水腫、高血壓等(6)對感染抵抗力減弱系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第43頁(7)造血系統(tǒng)：

多血質(zhì)、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增多(8)性功效障礙：月經(jīng)降低、不規(guī)則或停經(jīng)、多毛、痤瘡(9)神經(jīng)、精神障礙(10)眼：白內(nèi)障(11)運(yùn)動系統(tǒng)：肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第44頁低鹽、低糖、低脂飲食；合并使用H2受體阻滯劑；控制高血壓和/或高血糖；盡早使用活性VitD衍化物，補(bǔ)鈣；TB史合并預(yù)防性抗癆；

定時痰、尿細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)；肝功效損害，強(qiáng)松強(qiáng)松龍激素使用注意事項：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第45頁2.2.2環(huán)磷酰胺（CTX)對整個細(xì)胞周期都有作用，主要增生S相，抗體抑制效果好，對T細(xì)胞介導(dǎo)免疫非特異性炎癥反應(yīng)有作用。是治療重癥SLE有效藥品之一，尤其對LN和血管炎。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第46頁當(dāng)前普遍采取標(biāo)準(zhǔn)CTX沖擊療法是：0.5~1.0g/m2體表面積，3~4周一次，視病情調(diào)整。病情緩解后鞏固治療階段逐步延長用藥間歇期，至約3個月一次維持多年。既往認(rèn)為累積量不應(yīng)超出9~12g,但存在個體差異，治療時視詳細(xì)情況而定。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第47頁

CTX副作用胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等脫發(fā)出血性膀胱炎誘發(fā)感染肝臟損害骨髓抑制：白細(xì)胞降低性腺抑制：月經(jīng)不規(guī)則、閉經(jīng)等遠(yuǎn)期腫瘤：皮膚癌、膀胱癌等系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第48頁2.2.3硫唑嘌呤：

1~2.5mg/kg/dpo，慣用劑量50~100mgqd

骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝毒性等。2.2.3MTX：

主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主SLE。10~15mg/周胃腸道反應(yīng)、肝功效損害、骨髓抑制、偶見肺炎和肺纖維化系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第49頁2..2.4環(huán)孢素A（cyclosporineA）

劑量：3~5mg/kg/d，分兩次口服，療程3~6月，<12個月注意事項：

1、隨訪肝、腎功效、血壓、尿酸、血鉀等；2、使肝臟對激素代謝延緩，適當(dāng)降低激素量;系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第50頁2.2.5MMF（cellcept驍悉，霉酚酸酯鈉）推薦劑量10~30mg/kg/d分2次口服空腹為佳系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第51頁2.3狼瘡危象治療1.急進(jìn)性腎小球腎炎：-糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、低蛋白血癥，防治感染、糾正高血壓、控制心衰等.-抓住時機(jī)腎穿-主動激素、CTX沖擊治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第52頁2.神經(jīng)精神狼瘡-彌漫性NP狼瘡控制SLE基礎(chǔ)上予對癥治療。-抗心磷脂抗體相關(guān)NP狼瘡，應(yīng)加用抗凝、抗血小板藥品。-有顯著疾病活動證據(jù)，大劑量MP沖擊治療-中樞狼瘡在除外NS感染下，可試用DXM單用或加MTX鞘內(nèi)注射。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治常規(guī)第53頁3.重癥血小板降低性紫癜：-激素加量至2mg/kg/d以上-適用靜脈輸注大劑量免疫球蛋白（IVIG）