護(hù)理不良事件分析和對策專家講座

護(hù)理安全與不良事件匯報與分析護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第1頁今天共同探討幾個方面問題：1、護(hù)理安全定義2、不良事件定義3、不良事件分級4、不良事件發(fā)生原因與特點(diǎn)分析5、降低護(hù)理不良事件對策護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第2頁“患者安全與護(hù)理安全管理”在二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中占了兩個章節(jié)，第三章和第五章，在第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)中，關(guān)于“護(hù)理安全管理”，其中5.4.2.1有主動匯報護(hù)理不良事件制度與激勵辦法和5.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論統(tǒng)計(jì)。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第3頁

5.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論統(tǒng)計(jì)。C1、護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2、定時對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3、護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度匯報。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第4頁B1、科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。2、護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析匯報結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第5頁A1、修訂后工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2、對各科室落實(shí)成效，有評價與連續(xù)改進(jìn)。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第6頁護(hù)理安全定義護(hù)理安全

是指在實(shí)施護(hù)理全過程中，患者不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外心理，機(jī)體結(jié)構(gòu)或功效上損害、障礙、缺點(diǎn)或死亡。詳細(xì)表現(xiàn)為不發(fā)生護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第7頁產(chǎn)生護(hù)理安全問題背景護(hù)理隊(duì)伍嚴(yán)重缺編護(hù)士人數(shù)占國家人口百分比在全世界排名倒數(shù)第三護(hù)理人才流失嚴(yán)重護(hù)理工作過于繁重護(hù)士職業(yè)沒有得到應(yīng)有尊重護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第8頁護(hù)士面臨過大壓力工作壓力：來自工作量和工作環(huán)境、生理和心理生活壓力：包含收入、住房、生活方式等方面繼續(xù)教育壓力科研壓力晉升壓力護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第9頁何謂護(hù)理不良事件？

是指在護(hù)理過程中發(fā)生、不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生事件，包含患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其它與患者安全相關(guān)、非正常護(hù)理意外事件。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第10頁目標(biāo)。

規(guī)范護(hù)理安全（不良）事件與隱患主動匯報，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，及時發(fā)覺護(hù)理不良事件和安全隱患,使護(hù)理管理者及時了解并掌握不良事件，以及時采取干預(yù)辦法，有效降低惡性事件發(fā)生，盡可能防止不良后果。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第11頁匯報范圍

凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時發(fā)生不良事件均屬主動匯報范圍。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第12頁不良事件分級Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功效喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成病人機(jī)體與功效損害。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第13頁不良事件分級Ⅲ級事件（未造成后果事件）：即使發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）：因?yàn)榧皶r發(fā)覺錯誤，但未形成事實(shí).護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第14頁護(hù)理不良事件分級（香港醫(yī)管局）0級：事件在執(zhí)行前被阻止.Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需深入臨床觀察及簡單處理。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第15頁Ⅳ級：重度傷害，生命體征顯著改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功效喪失。Ⅵ級：死亡。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第16頁護(hù)理不良事件上報程序1、普通不良事件（Ⅲ、Ⅳ級事件）：馬上匯報護(hù)士長，24-48小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件匯報單》上報護(hù)理部。2、嚴(yán)重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）：當(dāng)事人馬上匯報護(hù)士長、科主任或總值班，同時上報護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長于6小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件匯報單》。

護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第17頁匯報形式1、口頭匯報：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時，知情人員馬上向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭匯報事件情況。2、書面匯報：知情人員書面填寫《護(hù)理不良事件匯報單》上報護(hù)理部。3、網(wǎng)絡(luò)匯報：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成《護(hù)理不良事件匯報單》電子表格，以電子郵件形式匯報。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第18頁下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？

1)

口服藥錯發(fā)，但能及時發(fā)覺，未造成后果。

2)

靜脈注射：藥外漏，面積<5cm；錯配，造成藥液浪費(fèi)，但能及時發(fā)覺，未造成后果。

3)

留取標(biāo)本：時間延誤，但沒影響檢驗(yàn)結(jié)果。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅰ度壓瘡。

5)

執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，但能及時發(fā)覺，未造成后果。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第19頁下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？1)

口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。

2)

靜脈注射藥：外漏，5cm<面積<10cm；造成病人痛苦，但無嚴(yán)重后果。

3)

留取標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費(fèi)，造成治療延后。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。

5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，影響療效，延長療程。

護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第20頁常見護(hù)理不良事件分類輸液相關(guān)事件47例43.52%

管路滑脫12例11.11%

漏執(zhí)行醫(yī)囑給藥錯誤標(biāo)本采集錯誤8例7.41%跌倒、墜床3例2.78%分娩意外壓瘡患者自殺燙傷4例3.70%針刺傷5例4.63其它護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第21頁發(fā)生在我們身邊事輸液相關(guān)事件：包含特殊藥品靜脈輸液外滲、外漏；錯加藥品、錯換液體；查對不嚴(yán)造成液體未輸完提前拔針；未掌握藥品配伍禁忌，造成在加藥或?yàn)榛颊吒鼡Q液體時發(fā)生藥液渾濁；管道標(biāo)識不顯著，更換液體時發(fā)生混同。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第22頁發(fā)生在我們身邊事管道滑脫：晨間護(hù)理時發(fā)覺患者床單潮濕，檢驗(yàn)發(fā)覺患者導(dǎo)尿管與引流袋連接處脫落。馬上給予消毒、重新連接好，為患者更換床單，并交代好患者注意事項(xiàng)。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第23頁發(fā)生在我們身邊事漏執(zhí)行醫(yī)囑：患者女，因子宮出血待查入院，入院后醫(yī)囑給予抗炎、止血藥品應(yīng)用，并給黃體酮20mg肌注，9月3號下午15點(diǎn)查對醫(yī)囑發(fā)覺這項(xiàng)醫(yī)囑未能轉(zhuǎn)抄到肌注單，致使9月2號黃體酮未肌注，匯報值班醫(yī)生后，補(bǔ)抄肌注單，及時與病人溝通，取得諒解。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第24頁發(fā)生在我們身邊事標(biāo)本采集錯誤（1）護(hù)士在給病人抽血時未認(rèn)真查對患者床號、姓名等，造成標(biāo)本采集漏采、錯采發(fā)生，引發(fā)病人不滿。（2）值班護(hù)士某某把血糖條碼貼在血常規(guī)試管上，造成無法正?；?yàn).護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第25頁發(fā)生在我們身邊事違反操作常規(guī)：（1）值班護(hù)士某某為患者更換微量泵上硝酸甘油液體，因?yàn)槲醇皶r檢驗(yàn)，注射器與推桿接觸不好，但機(jī)器未報警。造成硝酸甘油未進(jìn)入患者體內(nèi)，巡視病房發(fā)覺病人血壓高，及時調(diào)整接觸位置，匯報醫(yī)生給予處理，未造成嚴(yán)重后果。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第26頁（2）值班護(hù)士某某為氣管插管患者進(jìn)行吸氧，沒注意患者呼吸方式改變，仍把鼻塞放在患者鼻孔內(nèi)，被其它巡視病房護(hù)士及時發(fā)覺，沒有造成嚴(yán)重后果。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第27頁發(fā)生在我們身邊事燙傷：患者下床時腳碰倒開水瓶，造成腳面燙傷，馬上給予冷水沖洗，冷敷等對癥處理，皮膚表面發(fā)紅，未出現(xiàn)水泡，未造成嚴(yán)重后果。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第28頁發(fā)生在我們身邊事針刺傷：供給室某某護(hù)士接收回收污染物品時，被某科室暴露在包外針頭刺傷，馬上采取清水沖洗，由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，并給予消毒處理，上報感染辦、護(hù)理部。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第29頁發(fā)生在我們身邊事跌倒：患者去做檢驗(yàn)時在一樓樓梯口處跌倒，護(hù)士接到通知后，及時通知值班醫(yī)生。馬上給予檢驗(yàn)，未發(fā)覺顯著外傷。醫(yī)囑給予攝片檢驗(yàn)，必要時請骨科會診等對癥處理。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第30頁發(fā)生在我們身邊事有疑問醫(yī)囑應(yīng)問詢醫(yī)生后執(zhí)行：（1）責(zé)任護(hù)士在護(hù)理某危重患者時，接到醫(yī)囑：10％氯化鉀30ml口服st。當(dāng)初該護(hù)士工作較忙，印象中該患者一個小時前好像已經(jīng)口服過30ml氯化鉀，但當(dāng)初沒有去仔細(xì)問詢醫(yī)生，查對了醫(yī)囑單無誤后就執(zhí)行了。不過過了一個小時左右，該護(hù)士突然發(fā)覺患者心電監(jiān)護(hù)上心電圖波形有高血鉀表現(xiàn)，馬上喊來床位醫(yī)生。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第31頁問詢后才發(fā)覺患者確實(shí)是口服了兩次氯化鉀，第一次醫(yī)囑是值班醫(yī)生下，當(dāng)初下口頭醫(yī)囑，忘記補(bǔ)在醫(yī)囑單上。該患者經(jīng)過主動搶救，沒有生命危險。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第32頁發(fā)生在我們身邊事（2）值班醫(yī)生為患者下達(dá)暫時醫(yī)囑：西地蘭0.2mg靜注st。值班護(hù)士接到醫(yī)囑后，發(fā)覺西地蘭是應(yīng)該稀釋后靜注，趕快去問詢值班醫(yī)生，該醫(yī)生才發(fā)覺時自己馬虎大意下錯了醫(yī)囑。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第33頁不良事件發(fā)生原因與特點(diǎn)分析一、未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度給藥過程未嚴(yán)格查對。護(hù)士為患者輸液或發(fā)藥時，安全意識微弱，責(zé)任心不強(qiáng)，未采取反問式查對方法，未認(rèn)真進(jìn)行每一查每一對。主要為用錯時間、用錯劑量、用錯患者、遺漏給藥等。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第34頁二、醫(yī)囑查對不嚴(yán)，處理錯誤。護(hù)士在查對醫(yī)囑時注意力不集中，沒有從源頭上保障醫(yī)囑正確性；個別護(hù)士在轉(zhuǎn)抄治療單時造成床號、姓名或劑量上人為錯誤。各班護(hù)士再次查對時也不仔細(xì)，沒有在步驟上堵漏，最終造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第35頁三、未認(rèn)真對患者進(jìn)行評定我院年度發(fā)生因?yàn)樽o(hù)理人員對患者評定不足而采取對應(yīng)防范辦法造成不良事件11起，占10.2％，主要為跌倒，墜床，壓瘡等，原因主要為對老年患者、小兒患者未引發(fā)足夠重視進(jìn)行認(rèn)真評定，采取對應(yīng)辦法進(jìn)行預(yù)防。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第36頁相關(guān)研究表明：不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）。護(hù)士評定和溝通能力會直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件主要原因之一。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第37頁四、實(shí)習(xí)帶教方面問題帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時對實(shí)習(xí)生考評不夠。實(shí)習(xí)生工作被動性太強(qiáng)，缺乏主動意識，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查七對制度護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第38頁

五、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲；工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名，或憑主觀認(rèn)定患者，不查對患者身份就發(fā)藥，張冠李戴發(fā)錯藥。

護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第39頁六、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒有通知清楚，對有可能發(fā)生不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理辦法不到位，造成患者墜床。

護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第40頁七、因?yàn)榈湍曩Y、低職稱護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，責(zé)任心不強(qiáng)，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢靠，工作流程不熟悉，查對制度落實(shí)不認(rèn)真，安全意識缺乏，對有些藥品在不一樣路徑治療目標(biāo)和效果不了解，對發(fā)生病情改變不能及時判斷而造成護(hù)理不良事件發(fā)生。

護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第41頁八、安全意識欠缺：因宣傳教育不到位，或防范意識不強(qiáng)，防范辦法不到位等原因引發(fā)患者墜床事件。因夜間患者陪護(hù)降低、護(hù)士未及時發(fā)覺安全隱患、衛(wèi)生間地面濕滑造成。

護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第42頁九、護(hù)士消極倦怠心理極引發(fā)護(hù)理不良事件發(fā)生：表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第43頁十、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯錯誤重視程度不夠，如：高危患者是否采取有效防范辦法，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴(yán)格查對等；非搶救病人時護(hù)士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們護(hù)理人員即使都知道，但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第44頁十一、不良事件發(fā)生時間段分析不良事件發(fā)生同時間段相關(guān)，不一樣班次中白班犯錯率最多。在白班中8:00-12:00是護(hù)理不良事件高發(fā)時段，其原因主要有三個方面：（1）要辦理患者出入院手續(xù)，同時處理醫(yī)囑，事情比較繁雜，輕易犯錯。（2）各種治療、護(hù)理操作集中在此時段，工作比較繁忙。（3）醫(yī)生不停接收新患者或者轉(zhuǎn)床，患者較多，而護(hù)士相對不足。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第45頁降低護(hù)理不良反應(yīng)對策一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度嚴(yán)格執(zhí)行查對制度是預(yù)防護(hù)理不良事件有效辦法。在護(hù)理工作中，首先護(hù)士本身要有安全意識，有一定責(zé)任心，各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施雙查對，反問式查對，采取兩種以上方式查對患者身份，創(chuàng)傷操作要和患者雙向確認(rèn)無誤后才能執(zhí)行；護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第46頁另首先，勉勵團(tuán)體協(xié)作，在繁忙工作中相互提醒，喚起有意注意，對護(hù)理人員來說，執(zhí)行任何一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時，必須在有意注意狀態(tài)下才能保質(zhì)保量完成護(hù)理任務(wù)。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第47頁二、合理安排護(hù)理人力資源

早晨是護(hù)理不良事件高發(fā)時段，護(hù)理管理者應(yīng)從組織上重視人員配置改進(jìn)。按衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求，每名護(hù)士分管患者數(shù)應(yīng)≤8人，護(hù)士才能有更多時間直接護(hù)理患者，加強(qiáng)對患者評定，采取對應(yīng)護(hù)理辦法更加好地為患者服務(wù)。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第48頁

真正按照患者需求，各科實(shí)施彈性安排護(hù)理人力資源是降低護(hù)理風(fēng)險，降低不良事件發(fā)生有效路徑。護(hù)理管理者應(yīng)科學(xué)測算每個時段護(hù)理工作量，依據(jù)工作量合理有效安排護(hù)理人力，充分挖掘現(xiàn)有些人力。另外，對高年資護(hù)士、身體不適護(hù)士、情緒波動護(hù)士給予關(guān)心，實(shí)施“以人為本”護(hù)理柔性管理，護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第49頁滿足護(hù)士生理、心理、社會等多方面需求，做到關(guān)心人與關(guān)心工作并重，將其思想感情與工作聯(lián)絡(luò)起來，激發(fā)其自我管理意識。預(yù)防負(fù)性情緒給護(hù)理工作帶來不良影響。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第50頁三、加強(qiáng)工作中評定和溝通工作及時性、有效性。善用各種通知書和評定量表。(入院病人通知書、住院病人跌倒、墜床風(fēng)險評定表、住院病人管道滑脫風(fēng)險評定表、Braden評分表以及住院患者健康教育評價表等)護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第51頁四、加強(qiáng)帶教老師工作責(zé)任心。帶教老師要加強(qiáng)本身業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包含帶教方式、方法。帶教老師要做到放手不放眼。通知護(hù)生如有疑問（病人或家眷），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。護(hù)理不良事件分析和對策專家講座第52