肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講專家講座

肺血栓栓塞癥北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所伍燕兵肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第1頁(yè)幾個(gè)相關(guān)概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)——本課程講授內(nèi)容肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第2頁(yè)靜脈血栓形成危險(xiǎn)原因——靜脈內(nèi)皮損傷，靜脈血流淤滯，血液高凝狀態(tài)繼性危險(xiǎn)原因高齡、長(zhǎng)久臥床、靜脈留置導(dǎo)管、肥胖、骨折、服避孕藥……原發(fā)/遺傳性危險(xiǎn)原因S-蛋白、C-蛋白缺點(diǎn)、同型半胱氨酸血癥

編碼凝血因子基因缺點(diǎn)——凝血Ⅴ因子基因變異，等——VTE發(fā)病往往多個(gè)危險(xiǎn)原因并存肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第3頁(yè)靜脈血栓形成危險(xiǎn)原因

原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折血小板異常

先天性異常纖維蛋白原血癥髖部骨折（50%-75%）脊髓損傷（50%-100%）克隆?。–rohn’sdisease）充血性心力衰竭（12+%）

血栓調(diào)整蛋白(thrombomodulin)異常

高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量外科手術(shù)后疝修補(bǔ)術(shù)（5%）腹部大手術(shù)（15%-30%）冠脈搭橋術(shù)（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療肥胖

凝血酶原0A基因變異（罕見(jiàn)）腦卒中（30%-60%）腎病綜合征中心靜脈插管因各種原因制動(dòng)/長(zhǎng)久臥床長(zhǎng)途航空或乘車旅行口服避孕藥

Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）

纖溶酶原缺乏慢性靜脈功效不全真性紅細(xì)胞增多癥

纖溶酶原不良血癥吸煙巨球蛋白血癥

蛋白S缺乏妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體

蛋白C缺乏血液粘滯度增高高齡

肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第4頁(yè)深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成病理基礎(chǔ)

靜脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂，靜脈瓣血栓向靜脈下游延伸腓靜脈在DVT發(fā)生中作用靜脈壁損傷，深靜脈穿刺深靜脈血栓形成自然病程發(fā)生、溶解、脫落、機(jī)化肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第5頁(yè)DVT與PTE

PTE所致患者死亡，尸檢中常可見(jiàn)下肢DVT肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第6頁(yè)DVT與PTE下肢靜脈血栓

肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第7頁(yè)DVT與PTE

靜脈血栓脫離后阻塞肺動(dòng)脈肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第8頁(yè)P(yáng)TE栓子起源——PTE是DVT合并癥下腔靜脈徑路86%源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見(jiàn)（50-90%）上腔靜脈徑路2.79%右心室3.15%多徑路8%左右肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第9頁(yè)血栓栓子起源肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第10頁(yè)P(yáng)TE部位栓塞部位：雙側(cè)、多發(fā)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)多發(fā)性肺微小動(dòng)脈血栓栓塞和/或血栓形成肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第11頁(yè)栓塞部位肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第12頁(yè)P(yáng)TE病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解8-180天機(jī)化關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓再通復(fù)加血栓形成肺梗死肺組織三重/四重氧供出血性肺不張肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第13頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞病理生理作用機(jī)制：機(jī)械阻塞+神經(jīng)體液原因臨床分型：大面積PTE(massivePTE)

非大面積PTE（non-massivePTE）

次大面積PTE(submassivePTE)——為與病理結(jié)合分型

肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第14頁(yè)

（一）對(duì)循環(huán)功效影響

1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)影響

阻塞20-30%:PAP開(kāi)始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開(kāi)始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:連續(xù)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第15頁(yè)2.對(duì)心臟影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功效受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功效狀態(tài)異常心肌梗塞可能性卵圓孔開(kāi)放問(wèn)題肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第16頁(yè)（二）對(duì)肺及呼吸功效影響（1）栓塞區(qū)血流降低，肺泡死腔增加肺血重新分布，V/Q百分比失調(diào)肺內(nèi)右向左分流支氣管痙攣，通氣功效障礙肺表面活性物質(zhì)降低間質(zhì)、肺泡出血滲液肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應(yīng)性下降肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第17頁(yè)（二）對(duì)肺及呼吸功效影響（2）胸膜受累，胸腔積液呼吸力學(xué)障礙卵圓孔開(kāi)放肺梗死-----緣何肺梗死不易發(fā)生？——呼吸功效障礙/衰竭，低氧血癥，低/高碳酸血癥肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第18頁(yè)栓子大小和數(shù)量

多發(fā)栓子遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備功效

個(gè)體反應(yīng)差異

血栓溶解快慢

——影響臨床結(jié)果肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第19頁(yè)肺血栓栓塞癥常見(jiàn)癥狀呼吸困難及氣促胸痛暈厥煩躁不安、驚慌甚至瀕死感咯血咳嗽肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第20頁(yè)肺血栓栓塞癥常見(jiàn)體征呼吸急促心動(dòng)過(guò)速血壓改變發(fā)燒頸靜脈充盈或搏動(dòng)哮鳴音、濕羅音、血管雜音胸腔積液肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂P2>A2肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第21頁(yè)P(yáng)TE診療疑似診療確定診療求因診療PTE分型肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第22頁(yè)P(yáng)TE分型1．大面積PTE（massivePTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，連續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第23頁(yè)P(yáng)TE分型非大面積PTE（non-massivePTE）不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)PTE。此型患者中，一部分人超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有RVD或臨床上出現(xiàn)右心功效不全等表現(xiàn)，歸為次大面積PTE（submassivePTE）亞型。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）

肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第24頁(yè)P(yáng)TE治療普通治療呼吸循環(huán)支持治療溶栓和抗凝治療介入治療手術(shù)治療肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第25頁(yè)抗凝治療UFH予~5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/kg/h連續(xù)靜滴。在開(kāi)始治療后最初24h內(nèi)每4-6h測(cè)定APTT，依據(jù)APTT調(diào)整劑量，在24小時(shí)之內(nèi)使APTT到達(dá)并維持于正常值1.5~2.5倍。肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第26頁(yè)抗凝治療APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次APTT測(cè)定間隔時(shí)間（h）治療前測(cè)基礎(chǔ)APTT初始劑量：80IU/kg靜推，然后按18IU/kg/h靜滴4-6APTT<35s（<1.2倍正常值）予80IU/kg靜推，然后增加靜滴劑量4IU/kg/h6APTT35~45s(1.2-1.5倍正常值)予40IU/kg靜推，然后增加靜滴劑量2IU/kg/h6APTT46~70s(1.5-2.3倍正常值)無(wú)需調(diào)整劑量6APTT71~90s(2.3-3.0倍正常值)降低靜滴劑量2IU/kg/h6APTT>90s(>3倍正常值)停藥1h，然后降低劑量3IU/kg/h后恢復(fù)靜滴6肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第27頁(yè)抗凝治療Nadroparin鈣（速碧林）：86anti-ⅩaIU/kg皮下注射，q12h，連用10天；或171anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。單次總量不超出17100IU。Enoxaparin鈉（克賽）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，單次總量不超出180mg。Dalteparin鈉（法安明）：200anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。單次劑量不超出18000IU。Tinzaparin鈉：175anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第28頁(yè)抗凝治療華法令：1～3天內(nèi)使用3～5mg每日監(jiān)測(cè)PT-INR至2～3使用3～6個(gè)月，可延長(zhǎng)至12個(gè)月或終生肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第29頁(yè)溶栓治療適應(yīng)癥：大面積或次大面積PTE絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌癥：二周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位血管穿刺；二個(gè)月內(nèi)缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)胃腸道出血；15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100000/mm3；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功效不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第30頁(yè)溶栓治療尿激酶負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨即以2200IU/kg/h連續(xù)靜滴12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案：0IU/kg連續(xù)靜滴2h。鏈激酶負(fù)荷量250000IU，靜注30分鐘，隨即以100000IU/h連續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶含有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。rt-PA50mg連續(xù)靜滴2小時(shí)。瑞替普酶（reteplase，rPA）使用方法是10U負(fù)荷量靜推，30分鐘后重復(fù)10U。肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第31頁(yè)溶栓治療治療后監(jiān)測(cè)PT或APTT回縮至正常2倍時(shí)，抗凝肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第32頁(yè)介入及手術(shù)治療介入治療：手術(shù)治療：慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓：肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第33頁(yè)病例1患者男，65歲，主因：間斷發(fā)作呼吸困難、心悸1周，加重伴大汗14小時(shí)入院患者于入院1周前活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難，伴心悸。未訴心前區(qū)疼痛及喘息癥狀。于外院診為“冠心病”，予“硝酸甘油”治療后癥狀逐步緩解。后間斷出現(xiàn)2次類似發(fā)作，自服“硝酸甘油”后癥狀可在30min-1h左右緩解.肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第34頁(yè)病例1于入院當(dāng)日，患者活動(dòng)后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴大汗、恐懼。急至我院急診就診，測(cè)BP80/50mmHg，心率110次/分。血?dú)夥治觯篜aO256mmHgPaCO232mmHgD-dimer:2.5mg/L肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第35頁(yè)ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第36頁(yè)ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第37頁(yè)胸片顯示右下肺動(dòng)脈干增粗肺動(dòng)脈段膨隆左下肺動(dòng)脈截?cái)嗾饔曳蜗乱胺窝芗y理稀疏肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第38頁(yè)肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第39頁(yè)病例1依據(jù)患者臨床癥狀（突發(fā)呼吸困難、心悸和休克）、血?dú)夥治?、D-dimer、ECG和胸片表現(xiàn)

疑診為大面積肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第40頁(yè)病例1患者于入院1年前患十二指腸潰瘍出血，治療后近期無(wú)出血及餐前腹痛癥狀；無(wú)近期手術(shù)史。否定既往類似癥狀發(fā)作及下肢腫脹史查體：BP80/50mmHg，心率110次/分，未見(jiàn)皮膚濕冷及發(fā)花表現(xiàn)，可見(jiàn)頸靜脈怒張，左下肺可聞少許濕羅音，右下肢較左下肢粗2.3cm血型O型，WBC11000/dlPLT20萬(wàn)/dl血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗體陰性肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第41頁(yè)病例1予鼻導(dǎo)管吸氧：3L/min多巴胺靜注：10ug/kg/min測(cè)BP:110/70mmHg血?dú)猓篜aO289mmHgPaCO234mmHg肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第42頁(yè)病例1超聲心動(dòng)圖：右心室橫徑40mm肺動(dòng)脈內(nèi)徑25.6mm肺動(dòng)脈壓力81.4mmHg下肢靜脈超聲：右側(cè)腘靜脈血栓形成右側(cè)腓靜脈血栓形成肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第43頁(yè)CTA：

右肺中葉、右下葉基底干、左下葉基底干內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第44頁(yè)CTA：右肺下葉各段血管內(nèi)均可見(jiàn)充盈缺損，左下前、外、后基底段可見(jiàn)血栓肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第45頁(yè)CTA：

栓塞部位遠(yuǎn)端血管變細(xì)、降低肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第46頁(yè)病例1予尿激酶30萬(wàn)U+0.9%鹽水20ml靜推10分鐘推完5％葡萄糖500ml+尿激酶190萬(wàn)U靜脈泵入，40ml/h肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第47頁(yè)病例1溶栓過(guò)程中患者呼吸困難癥狀快速好轉(zhuǎn)血壓回升，停用多巴胺，溶栓第11小時(shí)患者血壓140/85mmHg血?dú)猓篜aO2129mmHg(吸氧3L/min)PaCO235mmHg肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第48頁(yè)溶栓第11小時(shí)ECG異常顯著改進(jìn)I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第49頁(yè)溶栓第11小時(shí)ECG異常顯著改進(jìn)V1V3V2V4肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第50頁(yè)病例1溶栓12小時(shí)后，查APTT62.5秒予肝素4000U靜推5％葡萄糖500ml+肝素31000U20ml/h使用肝素12小時(shí)后予華法林4mg/日，連用6個(gè)月溶栓后7天復(fù)查超聲心動(dòng)圖示右室橫徑30mm、肺動(dòng)脈壓力45.5mmHg肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第51頁(yè)CTA：

1周后復(fù)查CTA示阻塞血管內(nèi)血栓基本溶解肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第52頁(yè)CTA：外周血管灌注恢復(fù)肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第53頁(yè)病例2患者男62歲主因：發(fā)作性暈厥1天入院患者于入院當(dāng)日排便后突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，伴大汗，無(wú)大小便失禁，2－3分鐘后意識(shí)恢復(fù)，自述心悸。來(lái)院途中再次突發(fā)意識(shí)喪失，經(jīng)心肺復(fù)蘇后意識(shí)恢復(fù)，自覺(jué)胸悶、胸痛，現(xiàn)場(chǎng)ECG示RBBB，多導(dǎo)T波倒置，診療為“急性心肌梗死”收入CCU肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第54頁(yè)病例2入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼吸24次/分，頸靜脈怒張，左下肢腫脹，小腿周徑較對(duì)側(cè)粗3cm追問(wèn)病史：6個(gè)月前確診DVT血?dú)夥治觯篜aO252mmHgPaCO229mmHg下肢B超：左側(cè)腘靜脈血栓形成右側(cè)股淺靜脈血栓形成肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第55頁(yè)病例2超聲心動(dòng)圖：右室橫徑45.5mm后壁4.5mm主肺動(dòng)脈內(nèi)徑30.4mm肺動(dòng)脈壓力72mmHg疑診為PTE肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第56頁(yè)CTA：

右肺動(dòng)脈干，左肺動(dòng)脈干內(nèi)左上葉動(dòng)脈起始部充盈缺損肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第57頁(yè)CTA：

左下肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，呈雙軌征肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第58頁(yè)CTA：

左肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓起跨在血管分叉處肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第59頁(yè)CTA：

左肺動(dòng)脈干內(nèi)血栓向舌葉延伸肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第60頁(yè)病例2PTE確實(shí)診方法及經(jīng)典征象CTAV/Q顯像PAAMRA

－無(wú)客觀指標(biāo)不能確診PTE肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第61頁(yè)CTA

3D重建后CTA可較直觀地顯示栓塞范圍肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第62頁(yè)CTA3D－CTA肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第63頁(yè)V/Q顯像

呈葉段分部灌注缺損與通氣掃描不匹配肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第64頁(yè)P(yáng)AA

血管內(nèi)充盈缺損、血管截?cái)嗾鳌⑼庵芄嘧p低肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第65頁(yè)病例2予rtPA100mg，靜點(diǎn)2小時(shí)12小時(shí)后，予速碧林0.8mlq12h皮下注射開(kāi)始抗凝治療第3天，加用華法林4mg/日加用華法林10天后，INR達(dá)2.48停用速碧林，繼續(xù)口服華法林肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第66頁(yè)病例2溶栓后1周內(nèi)患者胸悶癥狀遲緩消失血?dú)夥治觯篜aO287mmHgPaCO235mmHg超聲心動(dòng)圖：右室橫徑31.5mm后壁4.5mm主肺動(dòng)脈內(nèi)徑20.5mm肺動(dòng)脈壓力46mmHg肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第67頁(yè)CTA：

2周后復(fù)查CTA仍可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)殘余血栓肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第68頁(yè)CTA：

左肺動(dòng)脈內(nèi)干殘余附壁血栓，右側(cè)葉間動(dòng)脈也可見(jiàn)少許附壁血栓肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第69頁(yè)CTA：華法林抗凝治療4個(gè)月后左右肺動(dòng)脈干內(nèi)血栓完全溶解，但左肺下葉外基底段內(nèi)仍可見(jiàn)少許附壁血栓肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第70頁(yè)病例3患者中年女性，58歲主因：“活動(dòng)后突發(fā)胸悶、憋氣、伴心悸10天”患者于入院前10天行走時(shí)突發(fā)胸悶、憋氣，伴輕咳，無(wú)胸痛、喘息癥狀。休息后自行緩解。后自覺(jué)活動(dòng)耐力下降，輕微活動(dòng)后即感顯著胸悶、憋氣。肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第71頁(yè)病例3查體：BP130/70mmHg頸靜脈充盈雙下肢對(duì)稱、無(wú)水腫D-dimer0.7mg/L血?dú)夥治觯篜H7.475PaO250.1mmHgPaCO232.3mmHgECG：SIQIIITIII肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第72頁(yè)病例3靜脈B超：雙下肢脛后靜脈血栓形成超聲心動(dòng)圖：右室橫徑44.5mm主肺動(dòng)脈內(nèi)徑32.7mm右室壁厚5.4mm肺動(dòng)脈壓力76.6mmHg疑診為次大面積PTE肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第73頁(yè)CTA：可見(jiàn)右下肺外基底段血栓，左下肺外基底段內(nèi)亞段血栓肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第74頁(yè)CTA：右下肺外基底段血栓完全被包圍在造影劑中確診PTE肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第75頁(yè)病例3予尿激酶20萬(wàn)U+0.9%鹽水20ml靜推10分鐘推完5％葡萄糖500ml+尿激酶180萬(wàn)U靜脈泵入，40ml/h12小時(shí)后，查APTT30.5秒予肝素4000U靜推5％葡萄糖500ml+肝素31000U20ml/h肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第76頁(yè)病例3使用肝素12小時(shí)后予華法林4mg/日復(fù)查超聲心動(dòng)圖示右室橫徑30mm、肺動(dòng)脈壓力45.5mmHg肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第77頁(yè)CTA：

2周后復(fù)查CTA示血栓完全溶解肺血栓栓塞癥專業(yè)知識(shí)宣講第78頁(yè)病例4患者女性，62歲主因：突