外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌專家講座

原發(fā)性肝癌primaryhepaticcarcinoma主講人：姜芬外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第1頁定義

定義:

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌腫。原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一。

死亡率在消化道惡性腫瘤中列第三位。僅次于胃癌和食管癌。外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第2頁概述發(fā)生于任何年紀(jì)，以40～49歲最多男：女＝2.5：1（美國和西歐）/8：1（亞洲）常在發(fā)病后6個月內(nèi)死亡常發(fā)生于肝硬化（20～50年后）基礎(chǔ)上，但25％患者沒有肝硬化病史，也沒有產(chǎn)生肝硬化危險原因肝功效減退使治療受限，患者常死于肝功效衰竭HBV疫苗應(yīng)用及篩選獻(xiàn)血者HCV對肝癌發(fā)生率產(chǎn)生重大影響75％為多灶性發(fā)生外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第3頁發(fā)生率在美國，肝癌占全部惡性腫瘤2％，年發(fā)生率為4/100,000（約5000～10000例）亞洲、非洲地域年發(fā)生率>100/100,000世界范圍內(nèi)，每年因肝癌死亡人數(shù)高達(dá)130萬外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第4頁病因和發(fā)病機(jī)制

病毒性肝炎肝硬化環(huán)境、化學(xué)及物理原因遺傳

外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第5頁一、病毒性肝炎最主要病因明確與肝癌相關(guān):乙型、丙型和丁型全球HBV感染者約4億，慢性HBV感染使肝硬化患者發(fā)生肝癌危險性升高1000倍我國有1.2億HBsAg陽性者，約90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7億，肝癌患者中HCV檢出率為10%~20%，是日本和歐洲最主要肝癌病因

外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第6頁二、肝硬化約70%原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上多數(shù)是乙型、丙型肝炎所致大結(jié)節(jié)性肝硬化乙肝相關(guān)肝硬化平均每年有3%~6%發(fā)生肝癌危險原因包含年紀(jì)、感染連續(xù)時間、男性、酗酒及HBV、HCV重合感染血吸蟲病性、膽汁淤積性、淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌發(fā)生無關(guān)外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第7頁三、環(huán)境和理化原因黃曲霉毒素B1（AFB1）池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生藻類毒素飲用水污染亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥、雄激素、一些類固醇類藥品以及酒精長久連續(xù)接收輻射外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第8頁在美國，幾乎50％原發(fā)性肝癌患者有不一樣程度酗酒行為尸解發(fā)覺，高達(dá)50％嚴(yán)重酗酒患者有亞臨床肝癌外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第9頁四、遺傳

遺傳性肝癌家庭聚集現(xiàn)象見于慢性乙肝患者，可能與乙肝垂直及水平傳輸相關(guān)

外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第10頁病理大致形態(tài)分型塊狀型結(jié)節(jié)型彌漫型小癌型1979年全國肝癌病理協(xié)作會議外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第11頁塊狀型最多見。直徑>5cm以上。癌塊直徑大于10cm者稱巨塊。最多見。直徑>5cm以上。癌塊直徑大于10cm者稱巨塊。外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第12頁直徑大小不等，呈多個、散在圓形、橢圓型結(jié)節(jié)。易侵犯門靜脈分支—瘤栓結(jié)節(jié)型diameter<5cm外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第13頁約2%。癌結(jié)節(jié)極小或無顯著結(jié)節(jié)，癌組織彌漫分布。與肝硬變不易區(qū)分。難手術(shù)切除彌漫型外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第14頁小癌型diameter<3cm

孤立直徑≤3cm癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和≤3cm者稱為小肝癌

外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第15頁病理組織學(xué)分型肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型90％10％外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第16頁（1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早發(fā)生，最常見（2）肝外轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移最高肺、腎上腺、腎、骨、腦等淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最多，胰、脾、主動脈旁，

左鎖骨上淋巴結(jié).種植轉(zhuǎn)移：少見。腹膜、癌性腹水病理轉(zhuǎn)移路徑外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第17頁亞臨床肝癌：早期除AFP陽性外，多無任何癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。所謂亞臨床肝癌是指臨床表現(xiàn)出現(xiàn)8個月內(nèi)肝癌。臨床表現(xiàn)外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第18頁連續(xù)性鈍痛或脹痛右葉肝腫瘤：右季肋部疼痛

左葉肝腫瘤：易誤診為胃部疾患

病變侵犯膈：疼痛牽涉右肩癌結(jié)節(jié)破裂出血：猛烈腹痛癥狀一、肝區(qū)疼痛臨床表現(xiàn)外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第19頁腹脹腹瀉食欲減退、惡心、嘔吐癥狀二、消化道癥狀外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第20頁進(jìn)行性消瘦乏力發(fā)燒營養(yǎng)不良惡病質(zhì)癥狀三、惡性腫瘤全身表現(xiàn)伴癌綜合征外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第21頁是因為癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機(jī)體產(chǎn)生影響而引發(fā)內(nèi)分泌或代謝異常癥候群。以自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥較常見，其它罕見表現(xiàn)有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征、血小板增多、高纖維蛋白原血癥等，在肝癌切除后可顯著改進(jìn)或恢復(fù)正常。

伴癌綜合征外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第22頁肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血胸腔轉(zhuǎn)移：胸水，右側(cè)多見骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移：局部疼痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：對應(yīng)定位癥狀癥狀四、轉(zhuǎn)移灶癥狀外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第23頁為中晚期肝癌主要體征進(jìn)行性腫大質(zhì)地堅硬，常有壓痛左葉肝癌表現(xiàn)為劍突下包塊右葉肝癌可使右側(cè)膈肌顯著抬高體征一、肝腫大外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第24頁多為晚期征象以彌漫型肝癌或膽管細(xì)胞癌為常見癌腫廣泛浸潤可引發(fā)肝細(xì)胞性黃疸癌腫侵犯肝內(nèi)膽管、肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽管或癌組織和血塊脫落引發(fā)膽道梗阻時，可出現(xiàn)阻塞性黃疸體征二、黃疸外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第25頁脾腫大（腫瘤壓迫或門靜脈、脾靜脈內(nèi)癌栓也能引發(fā)淤血性脾腫大）腹水（癌浸潤腹膜也是常見原因）門體側(cè)支循環(huán)形成體征三、肝硬化征象外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第26頁1例67歲肝癌患者，伴肝硬化和門靜脈癌栓，其腹壁側(cè)支靜脈顯露顯著外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第27頁并發(fā)癥

出血原因：癌栓引發(fā)門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸道粘膜糜爛；凝血功效障礙。占15%肝癌死因肝性腦病消化道出血癌結(jié)節(jié)破裂繼發(fā)感染肝癌終末期并發(fā)癥,占1/3肝癌死因自發(fā)或在外力作用下破裂出血外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第28頁肝癌臨床分期Ⅰ期：無明確肝癌癥狀和體征者Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之間者Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)之一者外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第29頁臨床分期(TNM)

T1：腫塊≤2cm，未侵犯血管T2：腫塊≤2cm，侵犯血管/多個腫塊限于1葉肝內(nèi)，≤2cm，未侵犯血管/腫塊>2cm，未侵犯血管T3：腫塊>2cm，侵犯血管/多個腫塊限于1葉肝內(nèi)，侵犯血管T4：多個腫塊超出1個肝葉

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：肝外轉(zhuǎn)移N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移StageI=T1+N0+M0StageII=T2+N0+M0StageIIIA=T3+N0+M0StageIIIB=T1-3+N1+M0StageIVA=T4+N0+M0StageIVB=Tx+Nx+M1

了解外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第30頁試驗室檢驗

（一）甲胎蛋白（AFP）當(dāng)前診療肝癌最特異標(biāo)志物，陽性率為70%～90%，早期診療肝癌，先于癥狀8-11月,廣泛用于肝癌普查、診療、療效判斷及復(fù)發(fā)預(yù)測AFP濃度與肝癌大小呈正相關(guān)外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第31頁2．診療標(biāo)準(zhǔn)：（1）AFP>500μg/l，連續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐步升高不降（3）AFP>200μg/l，連續(xù)8周3．假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法相關(guān)外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第32頁影像學(xué)檢驗（一）超聲顯像：結(jié)合AFP檢驗有助早期診療（二）電子計算機(jī)X線斷層顯像（CT）：診療小肝癌和微小肝癌最正確方法（三）磁共振顯像（MRI）：顯示腫瘤與肝內(nèi)血管關(guān)系，判別肝癌與良性病變優(yōu)于CT

（四）肝動脈造影：小肝癌定位診療（五）放射性核素顯像：判別肝血管瘤（PET）外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第33頁其它檢驗肝穿刺活檢：超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺肝癌結(jié)節(jié)剖腹探查判別小于2cm肝內(nèi)瘤樣病變與AFP陰性小肝癌外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第34頁原發(fā)性肝癌診療關(guān)鍵點

中晚期肝癌易診療早期肝癌診療：AFP+B超是診療早期肝癌基本辦法低濃度AFP連續(xù)增高，ALT正常AFP>500μg/l連續(xù)1月或>200μg/l持續(xù)8周對年紀(jì)35歲以上，有肝炎病史5年以上，或乙肝、丙肝標(biāo)識陽性者，應(yīng)進(jìn)行每年1-2次AFP檢測和超聲檢驗外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第35頁治療一、根治性切除治療診療明確，預(yù)計病變局限于一葉或半肝者肝功效代償良好，無顯著黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者心、肺、腎功效良好標(biāo)準(zhǔn)：早期盡可能手術(shù)切除，不能手術(shù)者采取各種辦法。外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第36頁治療

二、非切除性外科治療：-196℃液氮冷凍治療、高功率激光氣化治療、微波局部高熱治療、術(shù)中瘤內(nèi)無水酒精注射、肝動脈結(jié)扎、肝動脈插管等三、介入治療（一）經(jīng)皮肝穿刺肝動脈栓塞化療（TACE）（二）、超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無水酒精注射（PEI）外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第37頁

四、化學(xué)抗腫瘤藥品治療五、放射治療：

病灶局限、肝功效很好、耐受較大放射劑量者慣用放射能源為60Co、深部X線和直線加速器等

六、生物治療：細(xì)胞因子治療（IFN、胸腺肽、IL-2和TNF）、免疫效應(yīng)細(xì)胞治療（LAK、TILAKM）

七、中藥治療八、肝移植：對于肝功效失代償或受腫瘤位置限制而不能切除小肝癌，肝移植是理想療法

外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第38頁護(hù)理診療及辦法疼痛：肝區(qū)痛與腫瘤增加快速，肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞術(shù)后綜合征相關(guān)。注意觀察疼痛特點、程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀指導(dǎo)并幫助病人減輕疼痛：自控鎮(zhèn)痛化療藥品護(hù)理：外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第39頁營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡性腫瘤對機(jī)體慢性消耗、化療所致胃腸道反應(yīng)相關(guān)向病人解釋飲食主要性、勉勵病人進(jìn)食；安排好進(jìn)餐環(huán)境做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔；高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食惡心、嘔吐、疼痛嚴(yán)重時，應(yīng)暫緩進(jìn)食；有肝性腦病傾向時，應(yīng)降低蛋白質(zhì)攝入，以免誘發(fā)肝昏迷；遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)依據(jù)病人營養(yǎng)情況，及時調(diào)整飲食計劃；外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第40頁肝動脈化療栓塞護(hù)理：術(shù)前給病人及家眷解釋治療必要性、方法和效果；術(shù)后做好對應(yīng)護(hù)理：禁食2-3天后，逐步過渡到流質(zhì)飲食；穿刺部位壓迫止血15分鐘再加壓包扎，沙袋壓迫6小時，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時，并觀察穿刺部位有沒有血腫及滲血。親密觀察病情改變；勉勵病人有效排痰；記出入量，執(zhí)行醫(yī)囑；外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第41頁有感染危險與長久消耗及化療、放療而致白細(xì)胞降低、抵抗力下降相關(guān)觀察病人有沒有感染征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚粘膜等降低感染機(jī)會：降低病房探視，定時空氣、衣物消毒，嚴(yán)格恪守?zé)o菌標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)并幫助病人做好口腔、皮膚護(hù)理，注意會陰及肛門部清潔，降低感染機(jī)會。

外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第42頁潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血恐懼與疾病猛烈疼痛或擔(dān)心預(yù)后相關(guān)外科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌第43頁預(yù)后

取決于能否早期診療及早期治療肝癌切除術(shù)后5年生存率為30%~50%，其中小肝癌切除后5年生存率為50%~60%中晚期肝癌如經(jīng)主動綜合治療也顯著延長其生存時間

原發(fā)性肝癌術(shù)后5年生存率28.4％≤5cm肝癌術(shù)后5