新三板掛牌申報文件模版之股東訪談記錄-股東出資情況（自然人股東簽字）

蘇州xx網(wǎng)絡(luò)科技股份有限公司盡職調(diào)查訪談記錄訪談對象：xx訪談時間：2016年月日訪談地點：公司辦公室訪談主題：股權(quán)出資情況訪談人員：xx、xx訪談內(nèi)容：1、您/貴公司所持公司的股份是否存在權(quán)屬爭議，是否存在被質(zhì)押、凍結(jié)或其他權(quán)利行使受到限制的情形？□不存在□存在（請說明權(quán)利受限情況及受限股份數(shù)量）2、您/貴公司是否與公司其他股東存在關(guān)聯(lián)關(guān)系？□否□是（請具體說明）3、您/貴公司是否與公司其他股東通過協(xié)議或其他方式構(gòu)成一致行動關(guān)系？□否□是（請具體說明）4、您/貴公司投入公司的資本來源？□自有資金□其他來源（請具體說明）5、您/貴公司所持公司股份是否存在委托持股、信托持股及其他利益安排情形？□不存在□存在（請具體說明）6、您至今是否存在已結(jié)或未結(jié)的訴訟、仲裁或行政處罰？□不存在□存在（請具體說明）受訪人聲明及承諾：本人鄭重聲明，本人的填寫和回答是真實、完整和準確的，保證不存在任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述和遺漏。簽名：年月日

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