白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療專家講座

+白血病leukemia白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第1頁

白血病(leukemia)是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病?？寺“籽〖?xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育不一樣階段。白血病概念白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第2頁白血病細(xì)胞在骨髓和其它造血組織中大量增生積累，并浸潤其它器官和組織正常造血功效受到抑制白血病概念白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第3頁臨床特點(diǎn)進(jìn)行性貧血連續(xù)發(fā)燒或重復(fù)感染出血組織器官浸潤外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第4頁我國白血病發(fā)病率約3.0～4.0/10萬。在惡性腫瘤死亡率中，白血病在男女性中分別居第6和第8位，而在35歲以下人群中居首位。年統(tǒng)計(jì)比1970年上升了50%左右總體發(fā)病率：6.7/10萬白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第5頁急性白血病多于慢性。成人急性白血病中以ANLL最多見，兒童中則以急性淋巴細(xì)胞白血病(acutelymphocyticleukemia,ALL)較多見；在我國慢性白血病中以慢性粒細(xì)胞白血病多見，而歐美國家則以慢性淋巴細(xì)胞白血病常見。白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第6頁白血病分類

—指導(dǎo)治療和預(yù)計(jì)預(yù)后

急性（AL）細(xì)胞分化程度和自然病情慢性（CL）

ANLL（M0-7）急性（FAB）細(xì)胞形態(tài)ALL（L1-3）和生化特征淋慢性粒白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第7頁按白細(xì)胞記數(shù)分類白細(xì)胞增多性白血病:超出10×109/L高白細(xì)胞性白血病:超出100×109/L白細(xì)胞不增多性白血病:白細(xì)胞記數(shù)正常或降低白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第8頁急性粒細(xì)胞性白血病造血干細(xì)胞原始粒細(xì)胞中幼粒細(xì)胞晚幼粒細(xì)胞桿狀粒細(xì)胞分葉粒細(xì)胞

白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第9頁

白血病病因還未完全說明。較為公認(rèn)原因有:病毒：人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ；化學(xué)原因：苯及其衍生物、抗腫瘤藥、乙雙嗎啉等；放射原因：X線、32P、原子彈爆炸；白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第10頁

白血病病因:4、遺傳原因：家族性白血病占白血病7‰，同卵雙生同患白血病機(jī)率較其它人群高4倍；5、其它血液?。篊ML、MDS、MPD、PNH、MM、ML等血液病最終均可能發(fā)展成急性白血病，尤其是ANLL。

白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第11頁第二節(jié)急性白血病

Acuteleukemia白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第12頁

急性白血病(acuteleukemia，AL)是造血干/祖細(xì)胞克隆性惡性疾病，白血病細(xì)胞分化停滯在較早階段，主要為原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞，自然病程數(shù)月。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染、浸潤和高代謝等。

白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第13頁

分類

依據(jù)法、美、英合作組FAB分類，AL主要分為ALL和ANLL兩大類。白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第14頁

ANLL共分8種亞型以下：1.急性髓細(xì)胞白血病微分化型(M0)2.急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1)3.急性粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2)4.急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)5.急性粒–單核細(xì)胞白血病(M4)6.急性單核細(xì)胞白血病(M5)7.急性紅白血病(M6)8.急性巨核細(xì)胞白血病(M7)白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第15頁ALL共分3種亞型以下：

1.L1：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主。

2.L2：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑>12μm）為主。

3.L3：原始和幼稚淋巴細(xì)胞大小較一致，以大細(xì)胞為主；胞漿量較多，深藍(lán)色，空泡常顯著，呈蜂窩狀，亦稱伯基特(Burkitt)白血病。白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第16頁急性淋巴細(xì)胞白血病急淋是兒童最常見惡性腫瘤，約占全部腫瘤25%；成人白血病中急淋占25%白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第17頁

最近提出臨床特征結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)(morphology)、免疫學(xué)(immunology)、細(xì)胞遺傳學(xué)(cytogenetics)、分子生物學(xué)(molecularbiology)(MICM分型)WHO(世界衛(wèi)生組織)分型。

白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第18頁

臨床特點(diǎn)

起病急緩不一。起病隱襲、數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐步進(jìn)展，或起病急驟。臨床癥狀和體征由骨髓衰竭或白血病細(xì)胞浸潤所致。一、貧血二、出血三、發(fā)燒四、浸潤五、高代謝表現(xiàn)白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第19頁1、貧血常為首發(fā)癥狀,呈進(jìn)行性加重主要因?yàn)楣撬柚邪籽〖?xì)胞極度增生與干擾,造成正常紅細(xì)胞生成降低其它原因白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第20頁2、發(fā)燒繼發(fā)感染：正常粒細(xì)胞、化療藥及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、正常人體屏障受損、機(jī)會(huì)性感染、菌群失調(diào)腫瘤性發(fā)燒：白血病細(xì)胞高代謝、內(nèi)源性致熱源物質(zhì)產(chǎn)生白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第21頁3、出血主要因?yàn)檠“褰档涂啥嗖课怀鲅獓?yán)重顱內(nèi)出血可造成死亡早幼粒易并發(fā)DIC白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第22頁

四、浸潤

1、淋巴結(jié)和肝脾大

2、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛

3、皮膚和粘膜病變

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病

5、睪丸

6、其它白血病細(xì)胞還可浸潤心臟、呼吸道、消化道、腎臟白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第23頁

試驗(yàn)室檢驗(yàn)

一、血液白細(xì)胞增多,白細(xì)胞>100×109/L為高白細(xì)胞白血病;血涂片見到Auer小體,僅見于ANLL；血片無原始細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)不增多為白細(xì)胞不增多性白血病(aleukemialeukemia);

正常細(xì)胞正常色素性貧血,大多血小板降低。

白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第24頁

二、骨髓象確診依據(jù)：骨髓分類計(jì)數(shù)500個(gè)。骨髓有核細(xì)胞增生活躍或顯著活躍，少數(shù)增生低下者稱為低增生性急性白血病。以原始和早期幼稚細(xì)胞為主。占全部有核細(xì)胞30%以上。所謂“裂孔”現(xiàn)象。

Auer小體僅見于ANLL。WHO最新標(biāo)準(zhǔn).白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第25頁急性白血病診療FAB：外周血或骨髓原始細(xì)胞≥30%全部有核細(xì)胞；WHO分型為20%。骨髓中紅系為主，有核紅≥50%，原始細(xì)胞≥30%非紅細(xì)胞。存在特殊染色體。漿白：外周血漿細(xì)胞≥20%或≥2×109/L白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第26頁

急性白血病細(xì)胞化學(xué)染色反應(yīng)

方法類型

ALLM0M1M2M3M4M5M6M7

過氧化物酶000～+++++～+++++～+++0

糖原PAS+～++00～+0～+0～+++

堿性磷酸酶++～+++0～±0～±0～±

非特異性酯酶000～++++,NaF++～+++±±

輕抑制NaF抑制

白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第27頁

急性白血病免疫表型特征

免疫表型特征

B-急淋CD10,CD19,CD20,s/cCD22,cCD79α,Cμ,SmIgT-急淋CD2,s/cCD3,CD4,CD5,CD8,TCRα/β,TCRγ/δ

粒細(xì)胞、單核細(xì)胞系cMPO,CD13,CD33,CD15,CD14

紅細(xì)胞系抗血型糖蛋白巨核細(xì)胞系CD41,CD42,CD61

白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第28頁

急性白血病非隨機(jī)染色體結(jié)構(gòu)異常與基因改變類型染色體畸變基因改變

M2,M4t(8;21)(q22;q22)ETO/AML1M3t(15;17)(q21;q21)PML/RARαM4Eo,M2,M5inv(16)(p13;q22),del(16q)AML1/MHCM5,M4,M2t(9;11)(p22;q23)M5,M4,M2del(11)(q22-23)M1,M2,M4;嗜堿細(xì)胞↑t(6;9)(p23;q34)M1t(9;22)(q34;q11)BCR/ABLB系A(chǔ)LLt(12;21)(p13;q22)TEL/AML1t(4;11)(q21;q23)AF-4/MLLt(11;19)(q23;p13)ENL,MLL/ELL

t(5;14)(q31;q32)IL-3/IgHB細(xì)胞ALLt(1;19)(q23;p13)E2A/PBX1B細(xì)胞ALLt(8;14)(q24;q32)MYC/IgHt(2;8)(p11-12;q24)Igκ/MYCt(8;22)(q24;q11)MYC/IgλT細(xì)胞ALLt(1;14)(p32;q11)L1(SCL)/TCRαδ

白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第29頁6、其它檢驗(yàn)?zāi)蛩釢舛仍龈逤NSL病人腦脊液壓力增高，細(xì)胞記數(shù)增加、蛋白質(zhì)增多、糖定量降低、涂片可找到白血病細(xì)胞白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第30頁

診療和判別診療

依據(jù)病史、癥狀、體征以及血象、骨髓象特點(diǎn)，可明確AL診療，任何患者如外周血或骨髓涂片中原始+幼稚細(xì)胞(早幼粒細(xì)胞、幼稚淋巴細(xì)胞或幼稚單核細(xì)胞)≥30%即可診療為AL。明確診療后，需深入明確亞型。一、骨髓增生異常綜合征(MDS)

二、類白血病反應(yīng)三、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期四、巨幼細(xì)胞貧血白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第31頁

治療

近年來，強(qiáng)烈化療和主動(dòng)支持治療使急性白血病近、遠(yuǎn)期療效取得了顯著提升。聯(lián)合化療是白血病當(dāng)代治療最基本和主要方法。當(dāng)前成人急性白血病完全緩解(completeremission,CR)率，ALL近80%，ANLL為60%～80%。5年無病生存分別為30%～40%和20%～50%。

白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第32頁一、支持治療

高白細(xì)胞血癥緊急處理

感染防治：出血防治貧血治療防治尿酸性腎病糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第33頁

二、化學(xué)治療白血病治療分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療二階段。當(dāng)前主要采取聯(lián)合化療，藥品組合標(biāo)準(zhǔn)：①藥品作用于細(xì)胞周期不一樣階段；②藥品間含有協(xié)同作用；③藥品副作用不重合。

白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第34頁

誘導(dǎo)緩解標(biāo)準(zhǔn)是早期、足量、聯(lián)合及個(gè)體化，治療目標(biāo)為盡快殺滅白血病細(xì)胞，到達(dá)CR。CR標(biāo)準(zhǔn)：

①臨床無白血病細(xì)胞浸潤所致癥狀和體征，生活正?；蚩拷＃虎谘螅篐b≥100g/L（男），或≥90g/L（女及兒童），中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L。外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；③骨髓象：原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型（原始單核+幼稚單核細(xì)胞或原始淋巴+幼稚淋巴細(xì)胞）≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常。白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第35頁

就診時(shí)患者體內(nèi)白血病細(xì)胞高達(dá)1012～1013，經(jīng)誘導(dǎo)達(dá)CR時(shí)體內(nèi)仍可有108～109白血病細(xì)胞，如不深入去除殘余細(xì)胞將很快復(fù)發(fā)，為預(yù)防復(fù)發(fā)，延長緩解和無病生存期，甚至治愈患者，必須實(shí)施緩解后治療。

白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第36頁(1)急性非淋巴細(xì)胞白血病

1）誘導(dǎo)緩解慣用方案為高三尖杉酯堿（HHar）、柔紅霉素（DNR）、米托蒽醌（MTZ）或去甲氧柔紅霉素（IDA）聯(lián)合阿糖胞苷（Ara-C）。

2）緩解后治療緩解后治療有主要三條路徑：①異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-HSCT）。②自體造血干細(xì)胞移植（Auto–HSCT）。③中、大劑量Ara–C為主方案。白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第37頁

急性早幼粒細(xì)胞白血病全反式維甲酸（ATRA）：誘導(dǎo)白血病細(xì)胞分化。CR率為90%左右。副作用：頭痛、骨關(guān)節(jié)酸痛、粘膜干燥、會(huì)陰部潰瘍、肝損害和甘油三酯增高等，可能危及生命有維甲酸綜合征，常與高白細(xì)胞相關(guān)、表現(xiàn)為發(fā)燒、呼吸困難、低血壓、心包和胸腔積液。

三氧化二砷：誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡。初治或復(fù)發(fā)難治M3誘導(dǎo)緩解時(shí)選取。

白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第38頁

急性淋巴細(xì)胞白血病

治療分誘導(dǎo)緩解、鞏固及維持緩解三階段進(jìn)行。

1）誘導(dǎo)緩解

長春新堿（VCR）及潑尼松（Pred）是治療ALL基本方案。當(dāng)前多使用國際標(biāo)準(zhǔn)VDLP方案。

2）鞏固治療

3）維持治療

慣用藥品有MTX，6-巰嘌呤（6-MP），環(huán)磷酰胺。

白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第39頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治造血干細(xì)胞移植細(xì)胞因子治療老年白血病治療分子靶向治療白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第40頁白血病病人護(hù)理護(hù)理評(píng)定1病史：軀體有沒有貧血、出血、感染心理、社會(huì)評(píng)定2身體評(píng)定：全身情況，皮膚、黏膜，心肺及肝脾、淋巴結(jié)檢驗(yàn)試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第41頁慣用護(hù)理診療1活動(dòng)無耐力2有損傷危險(xiǎn)3有感染危險(xiǎn)4潛在并發(fā)癥化療藥品副作用5預(yù)感性悲傷白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第42頁有感染危險(xiǎn)

1保護(hù)性隔離：當(dāng)成熟粒細(xì)胞絕對(duì)值小于0.5X1092其它護(hù)理辦法；病情監(jiān)測、飲食護(hù)理、良好衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防外源性感染、用藥護(hù)理白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第43頁化療藥品副作用局部血管反應(yīng)及護(hù)理骨髓抑制防護(hù)消化道反應(yīng)防護(hù)口腔潰瘍護(hù)理肝腎功效損害防護(hù)白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第44頁化療藥品副作用預(yù)防尿酸性腎病護(hù)理鞘內(nèi)注射化療藥品護(hù)理其它組織器官損害防護(hù)（心臟、毛發(fā)）相關(guān)藥品特殊不良反應(yīng)白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第45頁保健指導(dǎo)心理指導(dǎo):良好心情有利于康復(fù)活動(dòng)與飲食指導(dǎo)預(yù)防感染和出血指導(dǎo)用藥指導(dǎo):不要使用對(duì)造血系統(tǒng)有害藥品做好職業(yè)防護(hù)白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第46頁

預(yù)后

疾病一些臨床和生物學(xué)特征可影響成人AL預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)分層。成人ALL不良預(yù)后原因：年紀(jì)>60歲；發(fā)病時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>30×109/L；細(xì)胞遺傳學(xué)為t(9;22)、t(4;11)或+8；CR延遲，>4～6周；免疫表型為成熟B細(xì)胞。對(duì)于ANLL，繼發(fā)性ANLL、年紀(jì)>60歲和普通情況差者預(yù)后差，而細(xì)胞遺傳學(xué)異常是最主要預(yù)后原因之一，t(15;17)、t(8;21)或inv(16)預(yù)后很好，-5、-7、t(9;22)及復(fù)雜染色體異常預(yù)后差。白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第47頁慢性粒細(xì)胞白血病

chronicgranulocyticleukemia是一個(gè)起源于多能干細(xì)胞腫瘤增生性疾病臨床特點(diǎn)為粒細(xì)胞顯著增多且不成熟，顯著脾大，病程較遲緩，大多因急性變而死亡占成人白血病20%，中年多見，男多于女白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第48頁臨床分期慢性期（chronicphase，CP）加速期（acceleratedphase，AP）急變期（blastphase，BP）白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第49頁慢性期表現(xiàn)起病遲緩，早期常無自覺癥狀,多在體檢中發(fā)覺隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)表現(xiàn)脾大為最突出體征，肝大，胸骨中下段壓痛白細(xì)胞大于200X109/L可發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第50頁加速期和急變期表現(xiàn)原有癥狀加重貧血、出血原來有效藥品發(fā)生耐藥急變表現(xiàn)同急性白血病白血病基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)防治療第51