完整住院病歷范文2

姓名：

何遠(yuǎn)大性別：男年齡：71歲民族：漢族

出生地：職業(yè)：入院日:記錄日期：

湖南衡陽(yáng)祁東務(wù)農(nóng)婚姻：已婚

病史陳述者：病患本人及家屬敘述主：反復(fù)咳嗽、氣促十年，加十天現(xiàn)史者十年前每到春冬季節(jié)及天氣化涼后便開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、喘息不適，咳大量黃白色粘痰，劇烈咳嗽活后胸悶、氣促加重，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)三個(gè)月以上，曾多次入住我院就診治療具用藥不詳），癥狀好轉(zhuǎn)后出院。近十天來(lái)，患者上述癥狀再次發(fā)作，呈進(jìn)行性重勢(shì)，無(wú)發(fā)熱、咯血、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，今患者及家屬為求進(jìn)一步系統(tǒng)療隨來(lái)我院住院治療。起病以來(lái)，患者精神、食納、睡眠差，大便常。既史：往體質(zhì)差，曾有“肛門(mén)脫垂”病史兩年余，具體不詳。否“血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)"炎、結(jié)"等染病史。無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)中毒史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。系查呼吸系統(tǒng)：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十年咳大量黃白色粘痰，劇烈咳嗽及活動(dòng)后胸悶、氣促加重，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)個(gè)以上，無(wú)明顯胸痛。循環(huán)系統(tǒng)：偶有胸悶心悸，無(wú)明顯心前區(qū)痛無(wú)明顯頭暈、頭痛，無(wú)暈厥史，無(wú)少尿。消化系統(tǒng)：既往無(wú)食欲減退，無(wú)惡心、嘔，反酸、噯氣，無(wú)明顯慢性腹痛腹瀉，無(wú)腹脹、吞咽困難、嘔血、便血，偶有便，皮膚黃染、體重下降。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)蒼白、浮腫史，無(wú)尿頻尿痛史，無(wú)排尿困難，腰痛等不適，尿量及尿色無(wú)明顯改變。血液系統(tǒng)：無(wú)頭昏、疲乏、無(wú)力史，無(wú)頭，花，耳鳴史，無(wú)皮下出血、鼻出血史無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大史，無(wú)黃疸，發(fā)熱骨疼痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：既往無(wú)食欲異常，無(wú)渴多飲、多食、多尿史，無(wú)怕熱、肌肉震顫史，無(wú)性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性及骼等方面的改變。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、失眠、昏厥、意識(shí)障、憶力改變史，無(wú)視力障礙、癱瘓、抽搐、痙攣、精神異常史。關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸史無(wú)肌肉萎縮，無(wú)活動(dòng)受限，無(wú)外傷骨

折，脫臼史。個(gè)史生于原籍，未去過(guò)外地久居，無(wú)血吸蟲(chóng)疫接史，無(wú)毒物接觸史，生活起居規(guī)律，無(wú)不良嗜好，無(wú)重大精神創(chuàng)傷?；槭愤m齡結(jié)婚，育有21，配偶及女體健。家史家族成員均體健，否認(rèn)家族遺傳史傳染病史。體

格

檢

查℃/分R25次/一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清，坐體位，慢性面容，查體合作。皮膚黏膜：色澤潮紅，彈性減低，溫度中，黃染，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)。無(wú)肝掌及蜘蛛痣，眼瞼無(wú)浮腫，雙下肢無(wú)明顯水腫，發(fā)布正常，無(wú)疤痕、潰瘍。淋巴結(jié)：耳前、耳后、頦下、頜下、頸部鎖上、腋窩淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)未捫及腫大。頭及官頭顱：大小正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)腫，發(fā)灰白，有光澤，分布均勻。眼：無(wú)倒睫，無(wú)脫眉，眼瞼無(wú)浮腫，球結(jié)無(wú)腫，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)云翳、白斑，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，眼孔等大等圓，直徑約直接間接對(duì)光反射靈敏。耳：雙耳形態(tài)正常，外耳道無(wú)膿性分泌物耳、乳突無(wú)壓痛。鼻：鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢無(wú)常分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口腔：無(wú)異味，唇色紅潤(rùn)，無(wú)發(fā)紺，無(wú)齲、齒、缺齒，牙齦無(wú)紅腫，舌苔薄白，部無(wú)紅腫，無(wú)充血，無(wú)異常分泌物，雙側(cè)桃無(wú)腫大，無(wú)充血，雙側(cè)腮腺無(wú)腫大。頸部：頸軟，頸靜脈稍充盈，頸動(dòng)脈無(wú)異搏，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，桶狀胸，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱無(wú)結(jié)，肋間隙正常，無(wú)胸壁靜脈曲張，無(wú)胸壁壓痛，無(wú)皮下捻發(fā)感。肺視診：雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，呼吸頻率次分節(jié)律規(guī)整。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，語(yǔ)顫正常，無(wú)膜擦感。叩診：呈清音，肺下界右鎖骨中線第6肋間，左右腋中線第肋間，右肩胛下角第肋間，雙肺移動(dòng)度6cm。聽(tīng)診：雙肺呼吸音增粗，可聞及散在濕性音未聞及胸膜摩擦音。心

視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖中第五肋間外處搏動(dòng)范直徑約，下異常搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無(wú)震顫，摩擦，舉樣搏動(dòng)。叩診：心臟相對(duì)濁音界如下：右（）/

肋間ⅡⅢⅣⅤ

左（cm）鎖骨中線距前正中線11cm,心界向左下擴(kuò)。聽(tīng)診：心率/分，心律齊無(wú)異常心律，各瓣膜區(qū)未聞及明顯的病理性雜，心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，奇或脈搏短促，水沖脈，血管彈性正常，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)和槍擊音。腹視診:腹部無(wú)膨隆，腹式呼吸，呼吸頻率/，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)顯腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌張無(wú)包塊、腫塊，無(wú)液波震顫。臟器觸診:肝脾肋下觸及，腎未觸，膽囊點(diǎn)無(wú)壓痛，墨菲征陰性。叩診：移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界存在，腎無(wú)叩擊.聽(tīng)診：腸鳴音3-5次/分，音調(diào)適中，震水音無(wú)血管音。肛門(mén)及生殖器：無(wú)肛裂，痔瘡，直腸指檢門(mén)約肌緊張度減低，未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄和壓痛。外生殖器發(fā)育正常無(wú)畸形，無(wú)潰瘍，陰毛分布正常尿無(wú)異常分泌物。脊柱四肢：無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛，直癱瘓，肌肉萎縮，骨折，杵狀指，無(wú)靜脈曲張，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)腫脹。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，未引出病理反。實(shí)室械查2013-7-29本腹部彩超示雙腎積水（左輕重），議進(jìn)一步檢查。2013-7-29本院部正側(cè)位片示：雙上肺陳舊性肺結(jié)核，慢性支管并肺氣腫。2010-7-29本院電圖示：竇心，偶發(fā)室早2.右房肥大，肺性“”。病摘

患者何遠(yuǎn)大，老年男性，，家務(wù)農(nóng)。因反復(fù)咳嗽、氣促余，加重十天由家屬陪同送入我院我科。查體：，P92次/分，R25次，BP120/80mmHg，清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，慢性病容，坐位，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)水腫，雙肺呼音粗，雙肺可聞及散在濕性啰音，心界向下大，心率P92次/分律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及雙未觸及，墨菲征陰性，腸鳴次/分，脊柱四