靶控輸注技術和靜脈麻醉專家講座

靶控輸注技術和靜脈麻醉

昆明醫(yī)學院第一從屬醫(yī)院：汪珺-07-04靶控輸注技術和靜脈麻醉第1頁靜脈給藥方法：單次和重復靜脈注射效應室濃度血漿濃度治療窗（TherapeuticWindow）不能維持麻醉藥有效濃度；重復給藥血藥濃度波動大；藥品血漿濃度與效應室濃度不能到達滿意平衡狀態(tài)靶控輸注技術和靜脈麻醉第2頁靜脈給藥方法：連續(xù)靜脈注射單次+連續(xù)靜脈給藥治療窗(TherapeuticWindow)連續(xù)靜脈給藥達穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4~5個半衰期，隨輸注時間延長，去除速率減慢，血藥濃度逐步升高產生蓄積作用，難以依據病人反應和手術刺激強度隨時調整血藥濃度靶控輸注技術和靜脈麻醉第3頁靜脈麻醉理想給藥方式起效快、維持平穩(wěn)、恢復快速使用簡便、給藥準確、可控性好實現(xiàn)個體化給藥目標：到達預期和滿意藥品作用和時間過程靶控輸注技術和靜脈麻醉第4頁靜脈給藥方法：靶控輸注1.靶控輸注：TargetControlledInfusion,TCI2.以藥代動力學和藥效動力學原理為基礎3.以血漿和效應室藥品濃度為指標4.由計算機控制給藥輸注速率改變5.按臨床需要調整麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度靶控輸注技術和靜脈麻醉第5頁靜脈給藥方法：靶控輸注（TCI）快速到達穩(wěn)定目標濃度依據需要隨意調整，簡便，準確，可控保持血漿濃度和效應室濃度平衡治療窗靶控輸注技術和靜脈麻醉第6頁靶控輸注優(yōu)、缺點優(yōu)點：不再以劑量為調整指標，而是直接調整靶濃度復雜數(shù)學運算由計算機來完成停藥時靶濃度能夠用來預計清醒時間缺點：群體藥代參數(shù)vs個體藥代參數(shù)圍術期生理條件改變藥品多態(tài)性不能實現(xiàn)血藥濃度實時監(jiān)測靶控輸注技術和靜脈麻醉第7頁全憑靜脈麻醉

（Totalintravenousanesthesia,TIVA)TIVA：僅以靜脈麻醉藥品完成麻醉靜脈麻醉藥+麻醉性鎮(zhèn)痛藥+肌松藥TIVA靶控輸注尤其適合用于手術時間短，而手術刺激強度大且改變快速手術，比如腹腔鏡手術、支撐喉鏡下手術、門診日間手術等靶控輸注技術和靜脈麻醉第8頁Thecentralcompartment(V1)representsadistributionvolumeandincludestherapidlymixingportionofthebloodandfirst-passpulmonaryuptake.Theperipheralcompartmentsarecomposedoftissuesandorgansthatshowatimecourseandextentofdrugaccumulation(ordissipation)differentfromthatofthecentralcompartment.Inthethree-compartmentmodel,thetwoperipheralcompartmentsmaycorrespondroughlytosplanchnicandmuscletissue(rapidlyequilibrating)andfatstores(slowlyequilibrating).靶控輸注技術和靜脈麻醉第9頁效應室effectkeoV1V2V3k12k21k13k31DOSISk10靶控輸注技術和靜脈麻醉第10頁幾個有用藥代-藥效學概念ke0與t1/2ke0藥品ke0越大，其t1/2ke0越小，說明該藥品峰值效應出現(xiàn)快T1/2cs：連續(xù)輸注后半衰期，時-量相關半衰期反應效應室藥品去除速率，用于預測麻醉后恢復時間T1/2cs越小，停藥后清醒越快平都有效時間（meaneffecttime）：說明藥品濃度與藥品效應相關概率，用于預測麻醉后恢復時間Cp50與Ce50反應藥品作用相對強度指標，相當于吸入麻醉藥MAC靶控輸注技術和靜脈麻醉第11頁t1/2cs—靜脈麻醉藥靶控輸注技術和靜脈麻醉第12頁t1/2cs—麻醉性鎮(zhèn)痛藥靶控輸注技術和靜脈麻醉第13頁哪些藥品適適用于TIVA靶控輸注t1/2keo和t1/2cs短藥品，起效快，清醒快，最適適用于靶控輸注異丙酚和瑞芬太尼最為適合靶控輸注肌肉松弛藥其藥效與血藥濃度關系并不親密，且其藥代動力學并非經典三室模型，當前不主張使用靶控輸注模式，而以肌松監(jiān)測反饋調控輸注模式為最正確靶控輸注技術和靜脈麻醉第14頁血漿靶控？效應室靶控？血漿靶控：以藥品血漿濃度為靶控目標存在效應室濃度延遲問題負荷量較小而使循環(huán)波動較小適合于t1/2keo小藥品，而t1/2keo大藥品因為平衡時間長，會造成誘導慢適合于年老體弱、循環(huán)不穩(wěn)定患者效應室靶控：以藥品效應室濃度為靶控目標誘導快負荷量較大而使循環(huán)波動較大適合于t1/2keo大藥品以及年輕體健患者適合于年輕體健患者靶控輸注技術和靜脈麻醉第15頁實現(xiàn)合理用藥方案標準掌握藥品Cp50、Cp90及Ce50和Ce90有效濃度范圍，不然最好從低濃度開始給藥依據藥品達峰時間，合理確定藥品輸注先后次序t1/2keo小藥品，起效快協(xié)同用藥，降低單一藥品劑量盡可能選擇t1/2keo小藥品聯(lián)合，有利于術后清醒聯(lián)適用藥時，選擇合理藥品間配伍濃度滿足術中要求最低有效濃度，兼顧術后快速清醒瑞芬太尼濃度5-7ng/ml；異丙酚濃度3-5μg/ml時恢復最快靶控輸注技術和靜脈麻醉第16頁實現(xiàn)合理用藥方案標準選擇合理阿片類有效濃度瑞芬太尼t(yī)1/2cs最短，在其抵達封頂效應以前，可優(yōu)先考慮增加其靶控濃度了解何種藥品限制恢復速度停藥前靶濃度離開恢復濃度差數(shù)以影響清醒時間較小藥品為主維持麻醉依據手術刺激強度和病人反應，及時調整靶濃度靶控輸注技術和靜脈麻醉第17頁開環(huán)靶控？閉環(huán)靶控？開環(huán)靶控：無反饋裝置，僅由麻醉醫(yī)師依據臨床需要和患者生命體征改變來設定和調整靶濃度閉環(huán)靶控：有反饋裝置，經過一定反饋系統(tǒng)自動調整靶控裝置，依據反饋指標如(BIS、聽覺誘發(fā)電位、EEG頻率中位數(shù))改變自動調整輸注劑量和速度靶控目標換成了病人藥效反應而不是藥品濃度，最大程度地做到了按需給藥，從而防止了藥品過量或不足以及觀察者偏倚在使用閉合環(huán)路靶控輸注時要注意反饋指標是否