腎移植術(shù)后高血壓專家講座

腎移植術(shù)后高血壓Post-transplantationhypertension腎移植術(shù)后高血壓第1頁流行病學(xué)腎移植術(shù)后高血壓是一常見并發(fā)癥。術(shù)后早期高血壓發(fā)生率為25－80％。術(shù)后2年，高血壓發(fā)生率為58－73％，且20%為嚴(yán)重高血壓。Hypertensionisoneofcommoncomplicationafterkidneytransplantation,incidenceabout25-80%inearlystageafterrenaltransplantation.Twoyearsafterrenaltransplantation,theincidenceofhypertensionisabout58-73%,including20%severehypertension.腎移植術(shù)后高血壓第2頁病因和發(fā)病機(jī)理一、與受者相關(guān)原因：

1、原位腎普通認(rèn)為是原位腎過分分泌腎素血管擔(dān)心素結(jié)果

2、高血鈣Factorsinvolvedinrecipient:1.nativekidneyItisbecauseofoversecretingreninandangiotensinbynativekidney2.hypercalcemia腎移植術(shù)后高血壓第3頁病因和發(fā)病機(jī)理二、與移植腎相關(guān)原因：

1、移植腎動(dòng)脈狹窄（ＴＲＡＳ）

2、排異反應(yīng)

3、腎小球腎炎復(fù)發(fā)或新發(fā)Factorsinvolvedinrenalgraft:1.transplantrenalarterystenosis2.rejection3.glomerulonephritisrecuroroccur腎移植術(shù)后高血壓第4頁移植腎動(dòng)脈狹窄（ＴＲＡＳ）發(fā)生率約為1－25％TheincidenceofTRASisabout1-25%機(jī)理類似于腎血管性高血壓，與移植腎分泌過多腎素、血管擔(dān)心素相關(guān)Similartorenovascularhypertension,itisduetooversecretingreninandangiotensinbyrenalgraft發(fā)生TRAS原因：多與排異、動(dòng)脈粥樣硬化、外科吻合技術(shù)、血管局部損傷扭曲、纖維化相關(guān)，狹窄部位多在吻合口及吻合口遠(yuǎn)側(cè)Thereasonis:rejection,atherosclerosis,anastomosistechnique,vascularinjury、distortionorfibrosis.腎移植術(shù)后高血壓第5頁排斥反應(yīng)

rejection急性排斥（acuterejection）時(shí)：移植腎釋放較多腎素及縮血管物質(zhì)，引發(fā)廣泛血管收縮，腎血流量下降，水鈉潴留，造成高血壓高血壓發(fā)生快速、病程短、血壓較高慢性排斥(chronicrejection)時(shí)：腎功效下降合并高血壓類似于慢性腎衰合并高血壓，高血壓發(fā)生遲緩、血壓輕中度升高、腎臟損害不可逆轉(zhuǎn)，需長久治療腎移植術(shù)后高血壓第6頁腎小球腎炎復(fù)發(fā)或新發(fā)

glomerulonephritisrecuroroccur

原腎臟病在移植腎復(fù)發(fā)情形并不少見，尤其是原位腎因腎小球疾病而發(fā)生腎功效衰竭時(shí)，如IgA腎病、膜增生性腎小球腎炎、局灶階段性腎小球硬化，此時(shí)高血壓與復(fù)發(fā)性腎炎相伴隨有時(shí)移植腎發(fā)生新腎臟?。ㄖ饕悄I炎）治療目標(biāo)在于降血壓，保護(hù)腎功效腎移植術(shù)后高血壓第7頁病因和發(fā)病機(jī)理三、免疫抑制藥品

1、皮質(zhì)類固醇

2、環(huán)孢素（ＣｓＡ）

immunosuppresivedrugs:1.corticosteroid2.CyclosporineA腎移植術(shù)后高血壓第8頁皮質(zhì)類固醇與高血壓

corticosteroidandhypertension糖皮質(zhì)激素會(huì)引發(fā)高血壓，強(qiáng)松劑量與舒張壓高低成正相關(guān)與激素相關(guān)高血壓程度很輕機(jī)理：1、經(jīng)過對(duì)醛固酮作用，引發(fā)水鈉潴留2、增加血管對(duì)加壓物質(zhì)敏感性腎移植術(shù)后高血壓第9頁CsA與高血壓

CyclosporineAandhypertension

據(jù)報(bào)道，腎移植后CsA治療組高血壓發(fā)生率為70.6％ＣｓＡ應(yīng)用不但使腎移植后高血壓發(fā)病率增加,而且還改變了大多數(shù)腎移植后高血壓特征。這種高血壓稱為ＣｓＡ相關(guān)性高血壓（CyclosporineAassociatedhypertension,CAH）機(jī)理：1、腎毒性作用2、影響腎素血管擔(dān)心素醛固酮系統(tǒng)，使機(jī)體處于高腎素低醛固酮狀態(tài)，增加血管對(duì)神經(jīng)激素敏感性腎移植術(shù)后高血壓第10頁

3、引發(fā)腎血管尤其是腎小球入球小動(dòng)脈收縮，使腎血管阻力增加，致水鈉潴留

CsA有直接或間接縮血管作用：可使血栓烷素合成增加；引發(fā)內(nèi)皮素合成增加；抑制內(nèi)皮依賴性擴(kuò)血管物質(zhì)－NO產(chǎn)生4、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，升高血壓5、引發(fā)低鎂血癥腎移植術(shù)后高血壓第11頁病因和發(fā)病機(jī)理四、家族性高血壓復(fù)發(fā)（Familyhypertensionrecur）詳細(xì)機(jī)理尚不清楚，有些人推測(cè)高血壓供腎產(chǎn)生致高血壓因子，這種因子產(chǎn)生由遺傳決定，不受體內(nèi)血壓高低影響腎移植術(shù)后高血壓第12頁診斷

diagnosis包含病因?qū)W診療、病理生理學(xué)診療和移植腎功效診療高血壓發(fā)生時(shí)間對(duì)診療與判別診療有主要意義：術(shù)后馬上發(fā)生－移植腎功效延遲恢復(fù)腎功效已恢復(fù)－考慮AR

術(shù)后3月內(nèi)－AR、CAH

術(shù)后6月后－CAH、CR、腎動(dòng)脈狹窄腎臟疾病診療是依據(jù)尿分析、腎功效及移植腎組織學(xué)檢驗(yàn)。腎移植術(shù)后高血壓第13頁診斷

diagnosis

對(duì)TRAS診療：1、彩色多普勒超聲2、開博通腎圖3、血管造影1.colorDopplorimage(CDI)2.Captoprilrenography3.angiography腎移植術(shù)后高血壓第14頁治療

treatment一、手術(shù)治療

1、原腎切除

2、ＴＲＡＳ手術(shù)處理Surgerytreatment:1.nephrectomy

2.surgerytreatmentaboutTRAS腎移植術(shù)后高血壓第15頁原腎切除切腎指征：

1、尿毒癥患者經(jīng)一定時(shí)間血液透析及主動(dòng)治療，全身情況好轉(zhuǎn)，能耐受手術(shù)

2、長久服用降壓藥，血壓仍超出正常（SBP>150、DBP>90)3、靜脈血腎素、血管擔(dān)心素濃度高或血管擔(dān)心素阻滯劑試驗(yàn)或轉(zhuǎn)化酶抑制劑試驗(yàn)陽性腎移植術(shù)后高血壓第16頁ＴＲＡＳ手術(shù)處理手術(shù)方法包含;松解腎血管周圍纖維粘連、切除狹窄段,重新血管吻合、用自體大隱靜脈、髂內(nèi)動(dòng)脈或人造血管作移植腎動(dòng)脈搭橋手術(shù)、采取一長條形靜脈血管壁作血管修補(bǔ)、將端端吻合改為端側(cè)吻合等。腎移植術(shù)后高血壓第17頁治療

treatment二、放射介入治療

1、原腎動(dòng)脈栓塞

2、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(ＰＴＡ)Radiotherapy:

1.nativerenalarteryembolism2.percutaneousintracavityangioplasty腎移植術(shù)后高血壓第18頁經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(ＰＴＡ)即使此法成功率不及手術(shù),且易復(fù)發(fā),但因?yàn)槠浒踩韵鄬?duì)較高,當(dāng)前是ＴＲＡＳ首選治療方法。ＰＴＡ成功可從術(shù)后血管造影確認(rèn)。有資料報(bào)道，成功率為78%。并發(fā)癥有:腹股溝血腫、動(dòng)脈痙攣(在小兒更常見,動(dòng)脈內(nèi)注射血管擴(kuò)張劑有效)、移植腎功效一過性下降、內(nèi)膜撕裂、動(dòng)脈栓塞、血管穿孔等。腎移植術(shù)后高血壓第19頁治療

treatment三、藥品降壓治療

1、鈣通道拮抗劑

2、ACEI3、其它Drugtherapy:1.calciumchannelblockers2.angiotensincovertingenzymeinhibitor3.others腎移植術(shù)后高血壓第20頁鈣通道拮抗劑

calciumchannelblockers當(dāng)前慣用鈣通道阻滯劑有硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米、氨氯地平、尼卡地平等。CCB從理論上講應(yīng)該是ＣＡＨ理想降壓藥品CCB能使腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張,降低腎血管阻力,增加腎血流量,可直接反抗環(huán)孢霉素A收縮血管/升高血壓作用

在降低腎血管阻力方面比ＡＣＥＩ更具優(yōu)越性腎移植術(shù)后高血壓第21頁鈣通道拮抗劑

calciumchannelblockers有報(bào)道對(duì)臨床上慣用氨氯地平、拉西地平、硝苯地平、地爾硫卓4種鈣通道阻滯劑在腎臟移植患者中進(jìn)行了臨床隨機(jī)比較研究,提出氨氯地平是這類藥品用藥首選。鈣通道阻滯劑缺點(diǎn)是可能會(huì)出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過速、頭痛、潮紅、體液潴留等不良反應(yīng)。腎移植術(shù)后高血壓第22頁ACEI

angiotensincovertingenzymeinhibitorＡＣＥＩ是一類新型抗高血壓藥品,它不但有效率高,長久用藥不產(chǎn)生耐受性,對(duì)青、老年患者都有效,而且在降壓同時(shí),能確保主要臟器血流,對(duì)心、腦、腎有保護(hù)作用。作用機(jī)理為：1、抑制血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶活性,降低血管擔(dān)心素Ⅱ水平,舒張小動(dòng)脈等,對(duì)高腎素和正常腎素型高血壓作用顯著。

2、在有效地控制血壓同時(shí)能保護(hù)腎臟功效,它能顯著降低尿蛋白(ＵＰ)、改進(jìn)腎血液動(dòng)力學(xué)、減低腎間質(zhì)纖維化等。紅細(xì)胞增多癥在腎移植患者發(fā)生率約為22%。據(jù)報(bào)道,ＡＣＥＩ能降低血清中促紅細(xì)胞生長素(ＥＰＯ)含量,有效地治療紅細(xì)胞增多癥,這對(duì)選?。粒茫牛赏瑫r(shí)治療高血壓合并紅細(xì)胞增多癥腎移植患者起主動(dòng)作用。腎移植術(shù)后高血壓第23頁ACEI

angiotensincovertingenzymeinhibitorＡＣＥＩ類藥品缺點(diǎn)是該類藥品能夠出現(xiàn)皮疹、瘙癢、味覺障礙及刺激性干咳,咳嗽發(fā)生率約2%,在治療早期需要親密注意腎功效改變?？ㄍ衅绽档褪湛s壓作用強(qiáng)于舒張壓,所以不適合用于青年,可適合用于老年。對(duì)腎動(dòng)脈狹窄腎移植患者應(yīng)用ＡＣＥＩ輕易發(fā)生腎功效衰竭,所以對(duì)腎動(dòng)脈狹窄腎移植患者禁用該類藥品。腎移植術(shù)后高血壓第24頁其它藥品

利尿劑：因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇、ＣｓＡ可引發(fā)水鈉潴留,腎功不良時(shí)也會(huì)水鈉潴留,適當(dāng)利用利尿劑降低容量負(fù)荷是治療PTHT基本辦法，能有效治療CAH，作為聯(lián)合降壓方案中一類藥治療各種PTHT。其中襻利尿劑較為理想長久應(yīng)用利尿劑有致低血鉀、高脂血癥危險(xiǎn)，可能增加甲狀旁腺亢進(jìn)發(fā)生率腎移植術(shù)后高血壓第25頁其它藥品血管擴(kuò)張劑－肼屈嗪、米諾地爾中樞性降壓藥－可樂定β受體阻滯劑－心得安、倍他樂克α受體阻滯劑－哌唑嗪普通不作為首選腎移植術(shù)后高血壓第26頁其它藥品展望最新研究發(fā)覺,抗內(nèi)皮素抗體似乎可逆轉(zhuǎn)ＣｓＡ對(duì)腎臟作用。當(dāng)前國外正在加緊研制抗內(nèi)皮素抗體作為一個(gè)新型降血壓藥品。它可能是針對(duì)ＣＡＨ發(fā)病機(jī)理最為有效降壓治療藥品,臨