農(nóng)村老年人多占用醫(yī)療資源了嗎

農(nóng)村老年人多占用醫(yī)療資源了嗎？

一、前言隨著年齡的增長(zhǎng)，人們的健康存量遞減，患病風(fēng)險(xiǎn)遞增，而且容易患大病，看病花費(fèi)更多，導(dǎo)致總的醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加，因此，普遍認(rèn)為老齡化將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。如中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，近10年來(lái)，因老年人口增加而導(dǎo)致的新增醫(yī)療費(fèi)用占整體新增費(fèi)用的44％；2008年，60歲以上老人占總?cè)丝诘?4％，卻花費(fèi)了40％的醫(yī)療總資源①。圖1顯現(xiàn)，除了最貧困的撒哈拉以南非洲地區(qū)，包括中國(guó)在內(nèi)的全球所有國(guó)家類別，老年人(60+)的疾病負(fù)擔(dān)均數(shù)倍于人群均值。我國(guó)農(nóng)村已進(jìn)入快速老齡化時(shí)期，這種趨勢(shì)對(duì)農(nóng)村的醫(yī)療資源意味著什么？要回答這個(gè)問題，需要深入了解目前農(nóng)戶內(nèi)部醫(yī)療資源的配置方式。圖11990年全球各國(guó)家組別老年人(60+)與總?cè)丝诩膊∝?fù)擔(dān)差異(每千人DALY)資料來(lái)源：世界銀行，《1993年世界發(fā)展報(bào)告》，中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1993年，第215頁(yè)?；?萬(wàn)多人的大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)，本文關(guān)注的是：相對(duì)于農(nóng)村老年人的人口份額，花在他們身上的醫(yī)療費(fèi)用份額是否足夠的高？不同年齡組醫(yī)療費(fèi)用為何存在差異？是源于更高的患病率，更高的就診率，還是更高的平均就診支出？農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策是否更偏向于老年人？性別和家庭經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)戶內(nèi)醫(yī)療資源配置有什么樣的影響？農(nóng)村勞動(dòng)力大規(guī)模外出是否改變農(nóng)村醫(yī)療資源在不同年齡組之間的分布？將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對(duì)日益空心化的農(nóng)村老年人意味著什么？本研究數(shù)據(jù)來(lái)自歐盟第六輪框架計(jì)劃支持的POVILL項(xiàng)目，亞洲和歐洲的10個(gè)研究機(jī)構(gòu)組成的POVILL聯(lián)盟各方參與了研究設(shè)計(jì)，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)組織了農(nóng)戶調(diào)查，衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所和四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心等也參與了調(diào)查。調(diào)查的樣本分布于湖北紅安和孝昌，四川閬中和富順4個(gè)縣。在每個(gè)縣隨機(jī)選擇3個(gè)鄉(xiāng)，每個(gè)鄉(xiāng)隨機(jī)選擇10個(gè)行政村，每個(gè)行政村隨機(jī)選擇1個(gè)自然村，然后以自然村為單位整群調(diào)查100戶，對(duì)于較小的自然村，則擴(kuò)展到臨近的自然村。高校教師、在校研究生和本科生約30人采用人戶調(diào)查方式，共獲取樣本12131戶，50357人。調(diào)查于2007年開展，其中涉及全年開支方面的數(shù)據(jù)，反映的是2006年的情況。除了孝昌縣，其他3個(gè)樣本縣在2006年均已建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。本文的分析基于有嚴(yán)重健康問題家庭成員的相關(guān)信息。調(diào)查按照病例進(jìn)行，若同一人患不同的大病，則調(diào)查每種病的詳細(xì)情況?！按蟛　笔且粋€(gè)模糊概念，調(diào)查遵循的是農(nóng)民自己對(duì)大病的理解，調(diào)查時(shí)先詢問“您家里是否有人生過(guò)大?。俊?，若答否，則調(diào)查員先向農(nóng)民解釋什么是大病，解釋語(yǔ)是“大病是指住院(2006年出院)，花錢很多，病得很厲害，因病喪失能力，常年生病”，然后再追問家里是否有人有上述情況。最后收集到11063人，13158人次的大病相關(guān)情況的記錄，包括患病情況、治療方式(自我治療、門診、住院等)、每種治療方式的治療花費(fèi)(包括醫(yī)療費(fèi)和交通食宿等費(fèi)用)以及報(bào)銷補(bǔ)償情況、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源等。二、分析框架諸多衛(wèi)生資源都是按人頭分配，如新農(nóng)合，每個(gè)參保人按人頭納費(fèi)，各級(jí)政府也按人頭補(bǔ)助，中央政府則按人頭轉(zhuǎn)移支付；其他的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)也多按人頭核定；甚至補(bǔ)給衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政資金也主要是按人頭，因?yàn)樾l(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員編制是按人口比例設(shè)定的。如《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)的通知》提出：2010年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，政府承擔(dān)的比重也增加到80％。2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，2011年不低于20元，中央財(cái)政通過(guò)轉(zhuǎn)移支付對(duì)困難地區(qū)給予補(bǔ)助。假設(shè)不同類別的人口對(duì)醫(yī)療資源的需求及實(shí)際占用份額與其人口份額一致，則上述分配醫(yī)療資源的方法無(wú)疑是最簡(jiǎn)單最無(wú)爭(zhēng)議的。但實(shí)際上，不同群體實(shí)際占用的醫(yī)療資源份額恰恰與其人口比例存在巨大的差異。在這種情況下，如果某個(gè)群體實(shí)際耗用的醫(yī)療資源份額超過(guò)其人口份額，他可稱之為“凈受益者”，反之，為“凈貢獻(xiàn)者”。社會(huì)普遍接受的常識(shí)是：老年人是“凈受益者”，老年人耗用了大部分醫(yī)療資源。人口學(xué)和社會(huì)保障理論的根基之一就是：老年人在年輕時(shí)的工作階段貢獻(xiàn)于社會(huì)，在退休階段享受社會(huì)保障。將(1)式和(2)式聯(lián)立，得：三、農(nóng)村老年人醫(yī)療資源的凈受益水平(一)農(nóng)村常住人口的老齡化程度高達(dá)16％按照人口學(xué)界公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)衡量，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)。由于計(jì)劃生育政策仍在實(shí)施，同時(shí)醫(yī)療水平的進(jìn)步使人口預(yù)期壽命進(jìn)一步提高，這些因素的共同作用使我國(guó)老齡人口快速增長(zhǎng)，年均增長(zhǎng)率高達(dá)3.2％，幾近總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)速度的5倍(全國(guó)老齡工作委員會(huì)，2006)②。至2008年底，中國(guó)65歲及以上人口已達(dá)10956萬(wàn)人，占全國(guó)總?cè)丝诘?.3％。樣本按戶籍人口，65歲及以上者有5533人，占11％，這個(gè)比例比全國(guó)水平高出2.7個(gè)百分點(diǎn)。樣本中共有17034人外出半年及以上，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的1/3，其中有63位老人(65歲及以上)。排除外出人口后，調(diào)查人數(shù)33323人，其中老人5470人，常住人口中老年人占比升至16.42％，高于全國(guó)2030年的預(yù)期值(16.33％)。換言之，排除農(nóng)村外出人口后，農(nóng)村的實(shí)際老齡化水平比預(yù)期提前了20年。(二)老年人耗用的醫(yī)療資源份額僅高出其人口份額6個(gè)百分點(diǎn)我們先將樣本人口分為老年人組(65+)及非老年人兩組。老年人口花費(fèi)的醫(yī)療開支占16.86％，僅比其人口比例高出5.87個(gè)百分點(diǎn)；大部分醫(yī)療費(fèi)用被非老年人所耗費(fèi)；老年人患大病的風(fēng)險(xiǎn)卻比非老年人要高出近30個(gè)百分點(diǎn)，凈受益遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于高出的患病風(fēng)險(xiǎn)。直接原因，一是老年人的門診就診率與非老年人幾無(wú)差異，而住院率低5個(gè)百分點(diǎn)；二是人均住院支出比非老年人低775元，人均門診支出低328元。這反映了一般家庭的“優(yōu)先序”，老人往往排在青壯年和兒童之后，有病不看或盡量少看，即使看也花錢更少。(三)高齡老年人是醫(yī)療資源的凈貢獻(xiàn)者表1所示，高齡老年人(80+)是醫(yī)療資源的凈貢獻(xiàn)者，其醫(yī)療費(fèi)用所占份額比人口份額還低0.03個(gè)百分點(diǎn)。這直接因?yàn)?，他們自?bào)患大病率較低，而且生大病后人均住院開支較低。自報(bào)患大病率呈明顯的倒U形，75～79歲組達(dá)到最大(56％)，之后逐漸下降，高齡老年人自報(bào)患大病率竟比低齡老年人低13個(gè)百分點(diǎn)。這種反常的下降可能反映了農(nóng)村高齡老年人的病痛被普遍漠視?；即蟛『蟮淖≡郝蚀嬖陲@著的年齡差異，幼兒組非常高，隨著年齡增長(zhǎng)，住院率趨于下降，15歲之后又再次上升，到20～24歲時(shí)住院率達(dá)到新的高點(diǎn)(與分娩住院和青壯年意外傷害住院有關(guān))，然后再次下降，40歲以后住院率基本穩(wěn)定在12％左右，并持續(xù)至終③(見圖2)。住院開支方面，30～69歲組明顯處在高位，平均6500元左右。65～70歲組開支水平較高，但仍低于30～44歲組。而中高齡老年人(70+)的住院人均開支迅速降到4000元左右(見圖3)。圖2分年齡的自報(bào)患病率與生大病后的住院率(％)圖3各年齡組別人均門診和住院開支(元)四、脆弱老年人占用的醫(yī)療資源份額(一)貧困家庭內(nèi)部老年人醫(yī)療資源凈受益率僅0.6％據(jù)村干部評(píng)估，農(nóng)戶分為富裕戶、一般戶和貧困戶3類，本節(jié)僅用貧困家庭子樣本考察戶內(nèi)醫(yī)療資源的配置，發(fā)現(xiàn)貧困家庭內(nèi)老年人的醫(yī)療資源凈受益率僅為0.6％，高齡老年人甚至是醫(yī)療資源的凈貢獻(xiàn)群體，凈貢獻(xiàn)率達(dá)1.3％。貧困家庭內(nèi)的老年人比非老年人的自報(bào)患病率高28個(gè)百分點(diǎn)，住院率低6個(gè)百分點(diǎn)，人均年門診和住院開支分別低569元和3820元，高齡老年人的住院開支比非老年人低7176元(見表2)。幾乎在各個(gè)年齡組，貧困戶中患大病的人口比率均顯著高于富裕戶，而患病后的住院率兩者相差不大(見圖4)。圖5分性別和年齡組的自報(bào)患病率與住院率(％)(二)女性老年人的凈受益僅相當(dāng)于男性老年人的1/3按照性別和年齡(老年人與年輕人)交叉分組，得到4個(gè)組。女性老年人的醫(yī)療資源凈受益率僅相當(dāng)于男性老年人的1/3，醫(yī)療支出占比比男性老年人低2.9個(gè)百分點(diǎn)。直接原因是就診率和人均住院開支更低，其住院率比男性老年人低5.34個(gè)百分點(diǎn)，人均住院開支低1087元(見表3)。圖5和圖6顯現(xiàn)，女性老年人，尤其是高齡女性老年人，一反女性自報(bào)患病率高于男性的常態(tài)，自報(bào)患病率居然低于男性；75歲及以上女性老年人的人均住院支出約相當(dāng)于男性同齡人的1/3，更顯“忍辱負(fù)重”。五、外出對(duì)老年人醫(yī)療資源凈受益水平的影響一般定義的常住人口是在一個(gè)地方生活半年及以上。將樣本中外出半年及以上的人口排除后，與按戶籍口徑計(jì)算的結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，老年人僅獲得額外的4.01％的醫(yī)療資源，比按戶籍口徑計(jì)算的5.87％少了1.86個(gè)百分點(diǎn)(見圖7)。圖6分性別和年齡組的人均住院支出(元)圖715～34歲年齡段醫(yī)療資源的凈貢獻(xiàn)率常住人口低于戶籍人口最大的變化發(fā)生在15～34歲年齡段。按戶籍人口，他們是醫(yī)療資源的凈貢獻(xiàn)者或更大的凈貢獻(xiàn)者；但按常住人口，他們卻成為醫(yī)療資源的更小的凈貢獻(xiàn)者甚至凈受益者。其結(jié)果，自然擠占了中老年人和兒童的醫(yī)療資源。為什么最年輕力壯的人對(duì)醫(yī)療資源凈貢獻(xiàn)率下降，甚至成為凈受益者？可能存在兩個(gè)雙向自選擇機(jī)制：體弱多病的不能外出賺錢，留在了農(nóng)村；在外勞動(dòng)的，當(dāng)遭受大病、職業(yè)病或工傷事故沖擊，喪失勞動(dòng)能力或無(wú)力負(fù)擔(dān)高額城市生活成本，被迫回到家鄉(xiāng)。這個(gè)群體患病率高、醫(yī)療開支大，他們留在農(nóng)村所消耗的醫(yī)療資源份額超過(guò)了他們的人口比例。其中，20～24歲組的患病率升到了30％，患病后的住院率則高達(dá)58％，分別比戶籍人口的患病率和住院率高出19個(gè)百分點(diǎn)和8個(gè)百分點(diǎn)(見圖8)。圖8分年齡組的常住人口與戶籍人口的自報(bào)患病率差距與住院率差距六、政策含義包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在內(nèi)的許多醫(yī)療衛(wèi)生政策都是按常住人口的人頭數(shù)來(lái)籌集和分配資金，或按人頭數(shù)給予財(cái)政轉(zhuǎn)移支付。但是醫(yī)療資源的實(shí)際耗費(fèi)顯然不是按人頭平均配置的，不同的年齡結(jié)構(gòu)、性別、經(jīng)濟(jì)狀況甚至人口流動(dòng)水平都導(dǎo)致醫(yī)療資源的耗用水平不同。與被全球證實(shí)的老年人極高疾病負(fù)擔(dān)不同，本文研究發(fā)現(xiàn)，至少在農(nóng)村，老年人僅多擠占了其他群體6％的醫(yī)療資源，高齡老年人甚至是醫(yī)療資源的凈貢獻(xiàn)者，這簡(jiǎn)直與全球最貧困地區(qū)的特征相似。同時(shí)，本文還發(fā)現(xiàn)，貧困家庭中的老年人更容易被忽視。他們的凈受益率在家庭內(nèi)只有0.6％，僅及總體老年人凈受益率的1/10。女性老年人同樣也是醫(yī)療資源配置中的弱勢(shì)群體，她們的凈受益率僅及男性的1/3。本文另一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是：農(nóng)村常住人口中的青壯年，竟然成為醫(yī)療資源的凈赤字群體，從而擠占了農(nóng)村老年人的醫(yī)療份額，使老年人的凈受益率從戶籍人口計(jì)的6％減少到4％。當(dāng)年輕力壯的農(nóng)民工在為城鎮(zhèn)醫(yī)療資源做凈貢獻(xiàn)的時(shí)候，依賴農(nóng)村常住人口建立的新農(nóng)合面臨著巨大的支付風(fēng)險(xiǎn)，從而不得不進(jìn)一步壓縮補(bǔ)償水平，導(dǎo)致農(nóng)村的老年人處于更脆弱的境地。在2.25億農(nóng)民工進(jìn)城流動(dòng)的今天，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置顯得極為重要。許多其他的農(nóng)村醫(yī)療政策也缺乏老年學(xué)的視角。在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)，尤其是貧困地區(qū)，公共衛(wèi)生發(fā)展不足，很少開展慢性病管理，康復(fù)機(jī)構(gòu)缺乏，由醫(yī)院住院部承擔(dān)這類責(zé)任，致使老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加。很多外出家庭的留守老年人常年承擔(dān)家務(wù)、撫養(yǎng)子孫，他們無(wú)暇住院，也無(wú)人在他們住院時(shí)提供照料，不得不帶病勞作。甚至擔(dān)心給子女家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，選擇早早了結(jié)自己生命。上述發(fā)現(xiàn)意味著，農(nóng)民醫(yī)療保障水平和統(tǒng)籌層次亟待提高；同時(shí)，加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，尤其是為老年