全身炎癥反應(yīng)綜合征

全身炎癥反應(yīng)綜合征概述臨床上傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，炎癥是由感染引起，控制炎癥反應(yīng)必須控制感染。困惑1-大劑量抗生素-病菌被殺、培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰-不能阻止惡化-MODS或MOF困惑2各種休克-經(jīng)搶救血壓回升-但不能逆轉(zhuǎn)-繼續(xù)惡化困惑3MODS-無(wú)明確感染灶，尸解1/3無(wú)感染，有效抗感染不能影響MODS發(fā)展免疫功能失調(diào)：過(guò)度炎癥反應(yīng)→代償性抗炎癥介質(zhì)→免疫功能紊亂病理生理特征：高代謝、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)。促炎與抗炎表達(dá)失衡→血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、毛細(xì)血管通透性增加、血小板黏附、纖維蛋白沉積、多形核中性粒細(xì)胞外逸級(jí)脫顆粒、蛋白酶和氧自由基釋放等→局部組織及遠(yuǎn)隔器官損害概述概述

各種原因炎癥細(xì)胞的活化和播散炎癥介質(zhì)的失控泛濫惡性循環(huán)→瀑布效應(yīng)機(jī)體器官功能以及代謝障礙全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。敗血癥也可以指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥。它是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過(guò)程。發(fā)展的最終結(jié)果是多器官功能障礙綜合征（MODS）1、定義6全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)由以下各種因素引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)：感染、胰腺炎、局部缺血、多發(fā)創(chuàng)傷及組織損傷、失血性休克、免疫介導(dǎo)的器官損害、外源性炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子的使用，等等。當(dāng)具以下兩條或以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)診斷成立：體溫>38C或<36C心率>90次/min呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg白細(xì)胞數(shù)>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚細(xì)胞>10%。敏感性高，特異性低7MODS感染非感染SIRSMOF應(yīng)激全身炎癥反應(yīng)綜合征的病因

引起SIRS的病因較多，基本上可分為以下兩類：1、嚴(yán)重感染由各種感染引起的SIRS其含義基本上與全身性感染（sepsis，國(guó)內(nèi)原譯名為敗血癥）相似。2、非感染性原因

主要指嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、急性胰腺炎、廣泛的組織壞死、嚴(yán)重的缺血、缺氧和再灌注損傷及各種原因引起的微循環(huán)障礙等。這類原發(fā)病因本身可并無(wú)感染，但病程中容易并發(fā)感染，或者能發(fā)生非感染性的炎癥反應(yīng)。

SIRS的發(fā)病機(jī)制

1、SIRS的實(shí)質(zhì)是機(jī)體過(guò)多釋放炎癥介質(zhì)。

SIRS實(shí)質(zhì)是機(jī)體過(guò)多釋放多種炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子使許多生理生化及免疫通路被激活，引起炎癥免疫失控和免疫紊亂。其發(fā)生和發(fā)展決定于：①刺激的大小；②機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱。SIRS的發(fā)病機(jī)制

2、SIRS是機(jī)體對(duì)各種刺激失控反應(yīng)：現(xiàn)已知機(jī)體在啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的同時(shí)，抗炎癥反應(yīng)也同時(shí)發(fā)生。正常炎癥反應(yīng)可防止組織損傷擴(kuò)大，促進(jìn)組織修復(fù)，對(duì)人體有益，但過(guò)度炎癥反應(yīng)對(duì)人體有害。據(jù)此認(rèn)為從炎癥反應(yīng)、SIRS到多器官功能衰竭（MOF）

體內(nèi)發(fā)生的5種炎癥免疫反應(yīng)為：1）局部炎癥反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對(duì)等，僅形成局部反應(yīng)。SIRS的發(fā)病機(jī)制

2）有限的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成全身反應(yīng)，但仍能保持平衡。

3）失控的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過(guò)度炎癥反應(yīng)即SIRS。4）過(guò)度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致免疫功能降低對(duì)感染易感性增加引起全身感染。

SIRS的發(fā)病機(jī)制

5）免疫失衡（immunologicdissonance）：即失代償性炎癥反應(yīng)綜合征（mixedantagonistresponsesyndrome,MARS）造成免疫失衡，導(dǎo)致MODS。上述結(jié)果表明SIRS既可能是促炎癥反應(yīng)的失控，抗炎癥機(jī)制受抑，也可能是兩種機(jī)制的平衡失調(diào)。但無(wú)論是SIRS，還是CARS、MARS均反映內(nèi)環(huán)境失去穩(wěn)定性，繼續(xù)發(fā)展，最終造成器官功能不全的臨床表現(xiàn)，即發(fā)生了MODS或MOF。SIRS是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)?。?/p>

致病因素炎癥細(xì)胞

大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞毒素

瀑布效應(yīng)

持續(xù)高代謝：耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負(fù)氮平衡以及高乳酸血癥等。高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量、低外周血管阻力。過(guò)度的炎癥反應(yīng)：除全身炎癥的典型癥狀外，還包括多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的失控性釋放。主要臨床特征1）感染性因素

70%左右的SIRS由感染引起，臨床多見(jiàn)繼發(fā)于急性腹膜炎、大面積燒傷等的大腸桿菌和綠膿桿菌所致的敗血癥。肺部感染也是常見(jiàn)的原因，主要發(fā)生在老年人。2）非感染性因素

嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷，如多發(fā)性骨折、大面積燒傷、大手術(shù)或低血容量性休克等情況下，患者有全身性感染的典型癥狀，但血中檢測(cè)不到細(xì)菌或內(nèi)毒素，主要是由創(chuàng)傷的直接損害作用和壞死組織介導(dǎo)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的。急性出血性壞死性胰腺炎也是引起SIRS的一個(gè)重要原因。病因圖1

SIRS的病因始動(dòng)環(huán)節(jié)1、內(nèi)毒素的全面啟動(dòng)作用2、器官血流量減少和再灌注損傷3、腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位有些SIRS患者沒(méi)有明顯的感染灶，但其血培養(yǎng)中可見(jiàn)到腸道細(xì)菌，為什么呢？可能原因是多種病因造成腸黏膜的機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損，使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收入血，通過(guò)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝，而且危重病人常有單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能明顯降低，即肝枯否細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素的濾過(guò)滅活能力下降，造成細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，繼而激活各處的效應(yīng)細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致SIRS的發(fā)生和發(fā)展。圖4腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位多器官功能障礙綜合征機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙圖11

MODS發(fā)生時(shí)系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率表5

553例MODS衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系MODS發(fā)生過(guò)程中肺功能不全的發(fā)生率最高，其次是肝，MODS中衰竭器官的數(shù)目越多，死亡率越高。多器官功能障礙綜合征機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙1)肺功能不全體征：?發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征ARDS

?進(jìn)行性呼吸困難和紫紺

?PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上

肺損傷機(jī)制：①肺是全身靜脈回流的主要濾器，全身組織中回流的許多代謝產(chǎn)物和毒物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)化。②創(chuàng)傷或感染時(shí)的大量壞死組織、內(nèi)毒素等可激活肺巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及補(bǔ)體系統(tǒng)等，一方面，這些效應(yīng)細(xì)胞可以通過(guò)在肺血管內(nèi)淤積阻塞、黏附于內(nèi)皮細(xì)胞等對(duì)肺造成直接損害；另一方面，它們釋放出多種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織，明顯削弱肺防御功能，更利于細(xì)菌從呼吸道入侵。多器官功能障礙綜合征機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙2)肝功能不全體征：?出現(xiàn)黃疸或肝功能不全

?血清總膽紅素>34.2μmol/L

?ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上

肝損傷機(jī)制：①創(chuàng)傷、休克和全身感染都可引起肝血流量減少，直接影響肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞的能量代謝；②各種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌與毒素的吸收、遷移，進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌或毒素到達(dá)肝臟后，可直接損害肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞或通過(guò)肝枯否細(xì)胞合成并釋放TNF-α、IL-1等多種活性介質(zhì)造成對(duì)肝細(xì)胞的損害。

體征：急性腎功能衰竭血漿肌酐持續(xù)高于177μmol/L（2mg/dl）尿素氮大于18mmol/L（50mg/ml）腎損傷的機(jī)制：①休克、創(chuàng)傷等致傷因素引起血流在體內(nèi)重新分布，腎血液灌流量減少，先損害腎皮質(zhì)造成腎小球缺血，繼而累及髓質(zhì)造成腎小管缺血；②循環(huán)中的一些有毒物質(zhì)（如肌紅蛋白、內(nèi)毒素等）可損傷已缺血的腎小管，造成急性腎小管壞死。多器官功能障礙綜合征機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙3)腎功能不全22器官功能障礙一些普遍使用的標(biāo)準(zhǔn)

低血壓狀態(tài),對(duì)升壓藥無(wú)反應(yīng)射血分?jǐn)?shù)(EF)下降,持續(xù)的毛細(xì)血管滲出心血管

運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)聯(lián)合缺陷輕度感覺(jué)神經(jīng)異常周圍神經(jīng)

昏迷精神錯(cuò)亂中樞神經(jīng)

DIC凝血酶原時(shí)間≥125%正常值,血小板<50-80×109/L血液系統(tǒng)需輸血的應(yīng)激性潰瘍,非結(jié)石性膽囊炎不能耐受腸道進(jìn)食>5天胃腸道

需透析少尿(<500ml/d)或血Cr升高(2-3mg/dl)腎

黃疸,膽紅素8-10mg/dl膽紅素2-3mg/dl或其他肝功試驗(yàn)>2倍正常值,PT升高達(dá)2倍正常值肝ARDS要求PEEP≥10cmH2O及FiO2≥0.5低氧/高碳酸血癥需輔助通3-5天肺重度輕度防治感染和創(chuàng)傷及時(shí)補(bǔ)足血容量，防治休克和缺血-再灌注損傷盡可能由胃腸道進(jìn)食阻斷炎癥瀑布反應(yīng)代謝支持SIRS防治原則24治療治療的重點(diǎn)在于預(yù)防MODS的發(fā)生對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效的治療是最重要的治療措施早期認(rèn)識(shí)SIRS，調(diào)控炎癥反應(yīng)，阻斷炎癥的發(fā)展，可能是治療MODS的關(guān)鍵監(jiān)測(cè)患者的血乳酸、酮體、混合靜脈氧分壓或氧飽和度、胃腸粘膜pH、心輸出量、氧輸送量和氧耗量等，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)感染性休克治療(一)一般治療措施:重點(diǎn)監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、心率、血壓、呼吸、尿量、血小板計(jì)數(shù)等；維持有效血容量、給予輸液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；對(duì)發(fā)生功能衰竭的器官給予支持療法。消除病因，控制感染抗生素使用的原則：選用強(qiáng)有力、抗菌譜廣、對(duì)病原微生物敏感的抗生素，應(yīng)用要及時(shí)，劑量要足夠，療程要夠長(zhǎng)，聯(lián)合用藥（一般2種以上抗生素同時(shí)使用）。在強(qiáng)有力抗菌的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理化膿病灶。液體復(fù)蘇原則：先晶后膠、先快后慢、糾正酸中毒與保護(hù)心功能兼顧呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)CVP可達(dá)12-15cmH2O若脈壓差過(guò)小，建議用膠體液不推薦用林格氏液及低分子右旋糖酐擴(kuò)容在缺乏出血證據(jù)或創(chuàng)傷性操作，不主張用大量血漿糾正實(shí)驗(yàn)檢查的凝血異常；血液濃縮階段不宜輸血；當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12cmH2O，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度≤70%或血紅蛋白<10g/dl，建議輸注紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積>30%；血小板的輸入：血小板<5000/mm3；血小板5000-30000/mm3，有出血傾向；血管活性藥物使用去甲腎上腺素和多巴胺為首選藥物，對(duì)難治性休克可聯(lián)合應(yīng)用多巴胺+去甲腎上腺素去甲腎上腺素:通過(guò)血管收縮增加平均動(dòng)脈壓;多巴胺:通過(guò)增加每搏輸出量和心率增加平均動(dòng)脈壓和心輸出量血管加壓素(Vasopressin)難治性休克（液體復(fù)蘇和高劑量常規(guī)血管活性藥物）病程的24-48小時(shí)有相對(duì)血管加壓素缺乏成人劑量為0.01-0.04units/min小兒(Sepsis)0.0001-0.001units/kg.min劑量>0.04units/min有心肌缺血，心輸出量下降和心臟驟停的危險(xiǎn)正性肌力藥物感染性休克病人有低、正常和高心輸出量之分對(duì)于低心輸出量病人在適當(dāng)液體復(fù)蘇的同時(shí)多巴酚丁胺為首選藥物在無(wú)法做心輸出量監(jiān)測(cè)，血壓不能維持正常的情況下，推薦正性肌力藥物和血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥物超正常劑量的多巴酚丁胺不能增加氧的輸送對(duì)腎上腺素抵抗的低心排和體循環(huán)阻力增加的休克，硝普鈉、硝酸甘油為一線藥物磷酸二酯酶抑制劑為二線藥物（米力農(nóng)，氨力農(nóng)）激素的應(yīng)用休克病人存在相對(duì)性皮質(zhì)功能不全激素的用量及療程有爭(zhēng)議.有的主張:大劑量，短療程的激素不能改善嚴(yán)重感染及感染性休克的預(yù)后;小劑量，長(zhǎng)療程的激素應(yīng)用，氫化考的松3-5mg/kg.dor甲基強(qiáng)的松龍2-3mg/kg.d，分2-3次應(yīng)用*7天或視臨床而定）;有的主張:早期大劑量、短療程的激素應(yīng)用，DXM2-6mg/kg.次or甲基強(qiáng)的松龍10-20mg/kg.次，Q12H，應(yīng)用≤3天后減量。強(qiáng)化胰島素治療大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照研究證明：血糖控制于4.4-6.1mmol/L（與常規(guī)治療血糖控制于10.0-11.1mmol/L）明顯改善危重病人的預(yù)后，監(jiān)護(hù)室的死亡率從20.2%降至10.6%病人預(yù)后的改善與血糖控制有關(guān)，而與胰島素劑量無(wú)關(guān)（胰島素0.05u/kg/hr始）改善預(yù)后的機(jī)制還不清楚（高血糖損害白細(xì)胞的吞噬功能；誘發(fā)細(xì)胞凋亡）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：采用H2受體阻止劑或質(zhì)子泵抑制劑深靜脈血栓（DVT)的預(yù)防：早期小劑量肝素或低分子肝素應(yīng)用（5~10U/kgIHOrIV)，但下列情況禁用：血栓性血小板減少癥；嚴(yán)重凝血障礙；活動(dòng)性出血；近期顱內(nèi)出血鎮(zhèn)靜及肌松藥物的應(yīng)用：在機(jī)械通氣病人主張應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，肌松藥物視病人的情況而定連續(xù)性血液凈化療法（CBP）

連續(xù)性血液凈化療法是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，連續(xù)地清除機(jī)體過(guò)多的水分能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量波動(dòng)小溶質(zhì)清除率高能清除細(xì)胞因子及炎癥因子有效地糾正電解質(zhì)和酸堿失衡有利于營(yíng)養(yǎng)改善從而改善危重病癥患者的預(yù)后在MODS的發(fā)展過(guò)程中，如能對(duì)每個(gè)瞬間進(jìn)行正確的干預(yù)，可延緩、終止甚或逆轉(zhuǎn)病情的進(jìn)展。如：恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性糾正腎衰或可立即導(dǎo)致死亡的生理紊亂清除炎癥介質(zhì)為治療或預(yù)防其他臟器衰竭贏得時(shí)間阻斷炎癥瀑布反應(yīng)

由于MODS是多種炎癥