精神病學(xué)緒論南大

精神病學(xué)緒論南大第1頁/共36頁第一節(jié)基本概念1、精神障礙（mentaldisorder)▲舊稱精神疾病(mentaldisease)，是指一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征是伴有主觀痛苦體驗(yàn)和社會(huì)功能損害的個(gè)人情緒、認(rèn)知和行為改變。2、精神醫(yī)學(xué)（psychologicalmedicine）精神病與精神衛(wèi)生學(xué)。3、精神病學(xué)（psychiatry）▲是醫(yī)學(xué)門類中臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，研究精神障礙的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防。醫(yī)院精神病學(xué)、綜合醫(yī)院精神病學(xué)、社區(qū)精神病學(xué)。第2頁/共36頁4、精神衛(wèi)生學(xué)（MentalHealth)是醫(yī)學(xué)門類中預(yù)防醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，研究精神障礙發(fā)生、治療、預(yù)防、康復(fù)的特點(diǎn)和規(guī)律，以預(yù)防各種精神障礙的發(fā)生，維護(hù)和促進(jìn)正常人群的心理健康水平。包括個(gè)體精神衛(wèi)生、群體精神衛(wèi)生。狹義（消極）精神衛(wèi)生是指預(yù)防各種精神障礙的發(fā)生；廣義（積極）精神衛(wèi)生是指維護(hù)和增進(jìn)心理健康，培養(yǎng)健全人格，提高人類對(duì)環(huán)境的適應(yīng)和改造生活質(zhì)量。

第3頁/共36頁第二節(jié)腦與精神活動(dòng)一、腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)與精神活動(dòng)大腦包含1000億個(gè)神經(jīng)細(xì)胞。每個(gè)神經(jīng)元與其他神經(jīng)元形成1000多個(gè)突觸聯(lián)系10萬億左右的突觸聯(lián)系形成的環(huán)路是精神活動(dòng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。二、腦神經(jīng)遞質(zhì)與精神活動(dòng)腦神經(jīng)遞質(zhì)有100多種，包括小分子（如單胺類）、大分子。一種神經(jīng)遞質(zhì)能與多種受體結(jié)合，產(chǎn)生不同的生物學(xué)效應(yīng)。兩種常見的神經(jīng)遞質(zhì)及其受體（多巴胺，5-HT）第4頁/共36頁三、腦可塑性與精神活動(dòng)腦的結(jié)構(gòu)和化學(xué)活動(dòng)處于不斷變化之中。宏觀：學(xué)習(xí)記憶、行為表現(xiàn)、精神活動(dòng)等腦功能表現(xiàn)。微觀：神經(jīng)元突觸、神經(jīng)環(huán)路細(xì)微結(jié)構(gòu)、化學(xué)遞質(zhì)、神經(jīng)電生理基因與環(huán)境（特別是后者）使大腦不斷的構(gòu)筑和變化。學(xué)習(xí)訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)積累、外界環(huán)境刺激。第5頁/共36頁第三節(jié)精神醫(yī)學(xué)發(fā)展史▲1、第一次革命：法國(guó)精神病學(xué)家皮奈爾（PholippePinel，1745年—1826年）在1793年去掉精神病患者身上的鐵鏈，主張人道地對(duì)待患者。（道德治療）第6頁/共36頁20世紀(jì)初期，馮特的學(xué)生德國(guó)醫(yī)生克雷丕林（EmilKraepelin）詳細(xì)描述了早發(fā)性癡呆和噪狂癥的臨床特點(diǎn)、病程和預(yù)后，以及妄想癡呆與妄想狂的區(qū)別。在他所著的精神病學(xué)中，對(duì)精神疾病作了系統(tǒng)的分類，為精神病的分類學(xué)作出了卓越的貢獻(xiàn)。

2、第二次革命：精神障礙分類體系的建立。第7頁/共36頁猶太裔奧地利人弗洛伊德（SigmundFreud）19世紀(jì)末20世紀(jì)初創(chuàng)立的心理分析學(xué)派，利用自由聯(lián)想和夢(mèng)的解析去了解人類的心理癥結(jié)，并奠定動(dòng)力精神醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，弗洛伊德的成就將精神醫(yī)學(xué)帶入心因性病因論的研究范疇。

3、第三次革命：心因性病因論與心理治療。第8頁/共36頁1909年美國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)成立，1930年召開了首屆國(guó)際心理衛(wèi)生大會(huì)，開始重視精神障礙的預(yù)防。

比爾斯與美國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)。比爾斯得到各方面的贊助和鼓勵(lì)后，于1908年5月成立了“康涅狄格州心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)”，這便是世界上第一個(gè)心理衛(wèi)生組織。1909年2月，又在紐約成立了全國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)(比爾斯任顧問)。第一屆國(guó)際心理衛(wèi)生大會(huì)（1930年5月5日）有3042人代表53個(gè)國(guó)家和地區(qū)出席了在美國(guó)華盛頓召開的會(huì)議（中國(guó)也有代表參加）。同時(shí)產(chǎn)生了一個(gè)永久性的國(guó)際心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)。4、第四次革命：精神衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)展開。第9頁/共36頁美國(guó)人比爾斯(C．W．Beers)；18歲就讀于耶魯大學(xué)商科。畢業(yè)后，到紐約一家保險(xiǎn)公司工作。比爾斯的哥哥患有癲癇病，他目睹發(fā)作終日惶恐不安而精神失常，被送入精神病院。三年住院經(jīng)歷，體驗(yàn)到精神病患者的苦悶和所受到的虐待，目睹了一系列折磨和不被公正對(duì)待的事件。病愈出院后，1907年，他寫了一本自傳體著作，取名為《自覺之心》(Amindthatfounditself)。第10頁/共36頁

精神障礙的治療進(jìn)展。1917年焦瑞克（Jauregg）創(chuàng)造高熱療法。1933年沙寇（Sakel）創(chuàng)造出胰島素昏迷療法。1938年卻雷提與比尼（Cherletti&Bini）嘗試用電流引發(fā)痙攣，也就是現(xiàn)在臨床使用的電抽搐療法。1950年氯丙嗪合成，1952年P(guān).迪萊將其用于精神病人獲得成功，是第一個(gè)抗精神病藥物。它能迅速改善了精神患者的癥狀，使許多被認(rèn)為需要終生隔離住院的患者，能完全康復(fù)而回到自己家中。第11頁/共36頁5、第五次革命：生物精神醫(yī)學(xué)發(fā)展?？咕癫∷幬锏膯柺朗蔷癫W(xué)的一個(gè)新的里程碑。自從發(fā)現(xiàn)了抗精神病藥物，人們研究其藥效機(jī)制進(jìn)而研究神經(jīng)介質(zhì)與腦中各受體之間的關(guān)系．以及精神障礙發(fā)生的生物學(xué)機(jī)制，使得精神障礙能夠以科學(xué)及客觀的方法診斷和治療。第12頁/共36頁第四節(jié)東方心理療法前述的精神醫(yī)學(xué)發(fā)展史是西方（歐美）的方法。歐洲：心理學(xué)是科學(xué)的一部分。非西方的心理療法：非洲：心理學(xué)屬于宗教范疇。亞洲：認(rèn)為個(gè)體是人際關(guān)系網(wǎng)中的一個(gè)部分，人際關(guān)系是治療的重點(diǎn)。具體方法是“安靜療法”，將自己和想法分開，先脫離環(huán)境調(diào)整自己，再回到現(xiàn)實(shí)，更好地生活。冥想森田療法內(nèi)觀療法第13頁/共36頁一、森田療法(Moritatherapy)森田療法是在1919年由日本慈惠醫(yī)科大學(xué)教授森田正馬博士(1874年-1938年)創(chuàng)立的。第二代教授高良武久博士，以及第三代日本濱松醫(yī)科大學(xué)教授大原健士郎博士等人繼承發(fā)揚(yáng)了森田療法。第14頁/共36頁1、心理機(jī)制。人格特質(zhì)(神經(jīng)質(zhì),執(zhí)著,完美,疑病)與神經(jīng)癥。發(fā)病機(jī)制=人格特質(zhì)*偶發(fā)體驗(yàn)*錯(cuò)誤應(yīng)對(duì)。治療原則：接納客觀，為之當(dāng)為。西方Kraepelin素質(zhì)論+東方哲學(xué)“美惡一體”+禪學(xué)“悟”第15頁/共36頁住院式:絕對(duì)臥床期、輕作業(yè)期重作業(yè)期、回歸社會(huì)期

2、治療方式。門診式:日記方式李振濤:改良森田療法(1991年京都)

森田理論+認(rèn)知療法

12字方針門診療法(理解,接納,轉(zhuǎn)移,體驗(yàn),強(qiáng)化,反饋)第16頁/共36頁

內(nèi)觀療法是1953年由日本吉本伊信（1916-1988）確立的一種源于東方文化的心理療法，主要用于治療心身障礙、神經(jīng)癥、酒和藥物依賴等精神障礙。該療法被心理學(xué)和精神病學(xué)家不斷完善，已作為一種獨(dú)立的心理療法在亞洲和歐美等國(guó)家應(yīng)用于臨床。

二、內(nèi)觀療法（NaiKanTherapy）第17頁/共36頁

內(nèi)觀者被單獨(dú)安排在一個(gè)房間的一角，用屏風(fēng)間隔出獨(dú)立的2平米左右小空間?？臻g墻壁無飾物。被治療者被要保持安靜，不能讀書看報(bào)，平常以靜坐為主，心理困擾嚴(yán)重時(shí)也可以躺臥。

1、環(huán)境設(shè)置第18頁/共36頁

內(nèi)觀對(duì)象為自己最親近的若干人（如母親、父親、長(zhǎng)輩、恩師、好友、配偶等）。內(nèi)觀主題圍繞“對(duì)方為我做的，我為對(duì)方做的，我給對(duì)方添的麻煩”三類實(shí)際已發(fā)生過的生活事件。2、對(duì)象與主題

內(nèi)觀者每天早晨6點(diǎn)起床至晚上9點(diǎn)半入睡，除晨練、飲食、排泄、洗浴、睡眠等基本活動(dòng)外，連續(xù)5天全部時(shí)間都要用于內(nèi)觀。3、療效體驗(yàn)4、推廣應(yīng)用第19頁/共36頁第二章精神障礙的病因與分類第一節(jié)精神障礙病因?qū)W一、精神障礙病因?qū)W特點(diǎn)與傳染性疾病不同，大多數(shù)精神障礙沒有明確的病因與發(fā)病機(jī)制，也無明顯的體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常。是生物、心理、社會(huì)（文化）因素相互作用的結(jié)果。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會(huì)心理因素的病因?qū)W作用日益受到關(guān)注。討論觀點(diǎn)一：“精神障礙是遺傳性疾病”

討論觀點(diǎn)二：“精神障礙是精神刺激的結(jié)果”第20頁/共36頁二、精神障礙病因?qū)W分類

1、生物因素遺傳；感染；化學(xué)物質(zhì)；物理因素；軀體疾病。年齡；性別。2、心理因素心理素質(zhì)：氣質(zhì)類型；人格特征；應(yīng)對(duì)方式；認(rèn)知模式；心理應(yīng)激：生活事件；心理沖突。3、社會(huì)因素社會(huì)文化；社會(huì)變遷；社會(huì)壓力；社會(huì)支持。種族；教育；養(yǎng)育方式；人際（婚姻、職場(chǎng)）。第21頁/共36頁三、生物-心理-社會(huì)綜合病因模式第22頁/共36頁四、心理社會(huì)因素在病因?qū)W中的角色應(yīng)激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格特征、父母養(yǎng)育方式、社會(huì)階層、經(jīng)濟(jì)狀況、種族、文化宗教、人際關(guān)系等均構(gòu)成影響精神障礙的心理社會(huì)學(xué)因素。不同精神障礙中，心理社會(huì)因素扮演不同角色▲：①作為原因因素在精神障礙的發(fā)病中起重要作用，如反應(yīng)性精神障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙等；②作為相關(guān)因素影響精神障礙的發(fā)生、發(fā)展，如神經(jīng)癥、心理生理障礙，以及精神分裂癥等；③在軀體疾病發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，如心身障礙第23頁/共36頁超我(super-ego)自我(ego)本我(id)負(fù)性情緒升華疏泄健康障礙負(fù)性情緒體驗(yàn)化神經(jīng)癥身體化行為化行為問題心身障礙夢(mèng)1、精神障礙的精神分析理論解釋。治療方法：自由聯(lián)想（早期采用“催眠”）→醫(yī)生解釋，患者理解自己潛意識(shí)里的沖突第24頁/共36頁2、精神障礙的行為主義理論解釋。巴甫洛夫：A興奮過程與抑制過程的沖突；B強(qiáng)有力的異乎尋常的精神刺激。神經(jīng)衰弱：興奮占優(yōu)勢(shì)，抑制薄弱；癔癥：抑制占優(yōu)勢(shì)，興奮薄弱。第25頁/共36頁3、精神障礙的人本主義理論解釋。存在-人本主義心理學(xué)，首先提出“潛能”的概念。其次，賦予潛能一種性質(zhì)，不論在生理方面或心理方面，個(gè)體都具有趨向完善的性質(zhì)的特點(diǎn)。心理異常，就是潛能趨于完善的特征受到了阻礙。馬斯洛：存在焦慮——存在與責(zé)任的沖突。存在：追求自由與獨(dú)立是人的天性。責(zé)任：履行社會(huì)責(zé)任是人的義務(wù)。第26頁/共36頁第二節(jié)精神障礙的分類20世紀(jì)初，德國(guó)克雷丕林（E.Kraepelin，1856~1926)，精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定，是精神病學(xué)領(lǐng)域近20年所取得的重大進(jìn)展之一。一、國(guó)際精神障礙分類系統(tǒng)（一）概述當(dāng)前，對(duì)世界精神病學(xué)界影響最大且為許多國(guó)家所采用的分類系統(tǒng)是世界衛(wèi)生組織1992年公布《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十版（ICD－10）。其中第五章是關(guān)于精神障礙的分類，為多數(shù)歐亞國(guó)家所采用。該章將精神障礙分為10大類。第27頁/共36頁（二）ICD－10分類1．器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙；2．精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙；3．精神分裂癥和其他精神病性障礙；4．心境（情感性）障礙；5．神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙；6．心理生理障礙；7．人格障礙、習(xí)慣與沖動(dòng)控制障礙、性心理障礙；8．精神發(fā)育遲滯與兒童少年期心理發(fā)育障礙；9．兒童少年期行為與情緒障礙；10．待分類的其他精神障礙。第28頁/共36頁二、美國(guó)精神障礙分類系統(tǒng)（一）概述美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM）DSM-I（1952）；DSM-II（1968）；DSM-III（1980）；DSM-III-R（1987）DSM－IV（1994）DSM分類特點(diǎn)：以描述性診斷為主，擺脫了不同學(xué)派的干擾，采用多軸診斷，每種疾病均有具體的診斷條目。DSM-IV將精神障礙分為17大類：第29頁/共36頁（二）DSM-IV五軸采用不同層面或維度來進(jìn)行疾病診斷的一種診斷方式。①臨床障礙：軸I用于記錄除人格障礙和精神發(fā)育遲滯以外的各種障礙，也包括可能成為臨床注意焦點(diǎn)的其他情況。②個(gè)性障礙：軸II除記錄報(bào)告人格障礙和精神發(fā)育遲滯以外，亦記錄突出的適應(yīng)不良的人格特征和防御機(jī)制。③軀體情況：軸III用于記錄目前的軀體情況，它與認(rèn)識(shí)和處理患者的精神障礙可能有關(guān)。④社會(huì)心理和環(huán)境問題：軸IV用于報(bào)告心理社會(huì)和環(huán)境問題，它可能影響精神障礙（軸I和軸II）診斷、處理和預(yù)后。⑤全面功能評(píng)估：軸V用于醫(yī)師對(duì)患者的整個(gè)功能水平的判斷。軸IV和軸V為特殊的臨床科研所設(shè)置，便于制定治療計(jì)劃和預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸。第30頁/共36頁（三）DSM－IV分類1．兒童少年期精神障礙；2．腦器質(zhì)疾病所致精神障礙；3．軀體疾病所致精神障礙；4．與成癮物質(zhì)使用有關(guān)精神障礙；5．精神分裂癥及其他精神病性障礙；6．心境障礙；7．焦慮障礙；8．軀體形式障礙；9．做作性障礙；10．分離性障礙；11．性及性身份障礙；12．進(jìn)食障礙；13．睡眠障礙；14．未在他處分類的沖動(dòng)控制障礙；15．適應(yīng)障礙；16．人格障礙；17．未分類的其他精神障礙。第31頁/共36頁三、中國(guó)精神障礙分類系統(tǒng)（一）概述1958年6月中國(guó)第一次全國(guó)精神病防治工作會(huì)議（南京），首次提出了精神病分類草案，于1978年（CCMD-1）、1989年（CCMD-2）和1994年（CCMD-2-R）對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂和補(bǔ)充。2001年開始至今應(yīng)用的是《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》（CCMD-3），共將精神障礙分為10大類。CCMD-3特點(diǎn)是兼用癥狀分類和病因病理分類方向，如器質(zhì)