精神科護理記錄書寫存在的問題及對策

精神科護理記錄書寫存在的問題及對策第1頁/共70頁精神科護理記錄書寫存在的問題及對策第2頁/共70頁護理記錄

定義指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護理記錄單、手術護理記錄單等。它是醫(yī)療文件的一部分，是護士對病人病情觀察到的結果及進行的護理過程的客觀記錄。以供醫(yī)務人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護理措施。同時積累起來的記錄，可以看出病人病情演變的過程。第3頁/共70頁護理文件書寫的依據一、國務院頒布的“醫(yī)療事故處理條例”涉及的護理文件書寫有關的條款有第8、9、10條第4頁/共70頁“條例”第8條規(guī)定：

醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門的要求，書寫并妥善保管病歷資料。應搶救急危重患者，不能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應該在搶救結束后具實補記并加以注明。第5頁/共70頁“條例”第9條規(guī)定：嚴禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第6頁/共70頁“條例”第10條規(guī)定：患者有權復印或者復制其門診病歷住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、檢驗報告、醫(yī)學印象檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第7頁/共70頁護理文件書寫的依據二、《病歷書寫基本規(guī)范》：《病歷書寫基本規(guī)范》共4章36條，涉及護理文件的基本要求1-10條，門急診病歷有12、15條，住院病歷16、23、29、31等條，都是護理文件書寫的指南。第8頁/共70頁護理文件書寫的依據三、《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》(1)是四川省衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，四川省省內有法律效力。

(2)是促進全省護理文件書寫的程序化、規(guī)范化、標準化。

(3)是遵循衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的原則，結合四川省護理實際、簡明扼要、便于操作。第9頁/共70頁

護理記錄的意義

護理記錄在臨床實踐中的重要作用

為協助醫(yī)療診斷、觀察診療效果、調整治療方案、及早發(fā)現并發(fā)癥、及時調整護理措施提供重要依據。在保證診療護理工作的完整性、連貫性方面起到了信息溝通的作用，加強了醫(yī)護之間的合作性與協調性。

第10頁/共70頁護理記錄的意義

2、護理記錄為教學與科研提供資料

一份標準完整的護理記錄是體現護理理論在實踐中的具體應用，是教學的最好教材。特殊病例可作護理個案分析，是護理科研的重要資料，對回顧性研究更有其引用與參考價值。

第11頁/共70頁護理記錄的意義

3、護理記錄的質量反應護理人員素質及醫(yī)院護理管理水平

通過護理記錄質量的高低，可反映出醫(yī)院護理人員基礎知識、基本理論、?？浦R、人文學科知識、溝通技巧等方面的水平，通過護理人員素質的高低，可反應出醫(yī)院護理管理質量的高低。

第12頁/共70頁護理記錄的意義

4、護理記錄的舉證作用

護理記錄是具有法律意義的原始文件依據，特別是涉及到醫(yī)療糾紛案件時，它是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護士公正的評價事實的最關鍵的證據。

第13頁/共70頁護理文件書寫的原則

客觀：就是病人所患疾病實實在在的不以人的意志為轉移的一切現象是在病人身上所反映出來的內容。第14頁/共70頁護理文件書寫的原則

真實：一是護理人員將收集病人資料通過分析判斷用醫(yī)學術語描述，二是對所觀察、所做(護理措施)進行客觀記錄。第15頁/共70頁護理文件書寫的原則

準確：指記錄的內容必須在時間、內容及可靠程度上真實無誤，尤其對病人的主訴和行為應進行詳細、真實描述。記錄時間準確是指實際給藥、治療、護理的時間，而不是事先排定的時間。第16頁/共70頁護理文件書寫的原則

及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性，維持最新資料。第17頁/共70頁護理文件書寫的原則

完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。

客觀真實準確及時完整第18頁/共70頁規(guī)范護理文件書寫的要求（1）護理文件書寫應當用藍黑或碳素墨水（2）使用中文書寫和醫(yī)學術語，通用外文縮寫（3）書寫護理文件時文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確第19頁/共70頁規(guī)范護理文件書寫的要求(4)書寫過程中若出現錯誤，應在錯字上用雙線標識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。如：記王XX2009-8-15

紀錄第20頁/共70頁規(guī)范護理文件書寫的要求(5)實習、試用護士書寫的護理文件應當經過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護理人員審閱、修改并簽名。署名方式：老師姓名\學生姓名。(6)進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。第21頁/共70頁規(guī)范護理文件書寫的要求

(7)因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關護理人員應當在6小時內據實補記，并加以注明。（8）楣欄填寫完整，護理文件的各項內容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。（9）書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效第22頁/共70頁存在的問題及分析

一、對書寫護理記錄的重要性認識不足

1、對書寫護理記錄有厭倦心理，把護理記錄當成包袱第23頁/共70頁存在的問題及分析

2、護理人員法律意識淡薄

把對護理記錄的重新抄寫、內容的增減看作是個人行為，破壞了護理記錄的法律憑證作用第24頁/共70頁3、護士的責任心不強對《病歷書寫基本規(guī)范》的要求把握不夠準確，對正確書寫護理記錄的重要性熟悉不足，書寫記錄時粗心大意第25頁/共70頁存在的問題及分析

二、護理記錄書寫不規(guī)范，缺乏書寫的基本功

1、記錄書寫和格式不符合要求

(1)眉欄項目漏填、錯填：最容易漏填的是頁碼和記錄單上的日期時間錯填的是床號、年齡和病歷號，其中床號和年齡經常寫混淆

(2)記錄中錯字、別字、字跡潦草難以辨認:

告知告之蓬頭垢面逢頭垢面黏膜——粘膜部分部份

(3)句子邏輯差、用詞不準確,語句不通、標點符號不符合要求

第26頁/共70頁存在的問題及分析

2、涂改

a.用刀片刮去原字跡或在原字基礎上涂改

b.對一些關鍵數據或文字進行涂改：禁徐XX2009-8-2070徐XX2009-8-20

如：進食P65次/分病員未訴頭暈、心慌等不適

c.整頁記錄由一名護士重新抄寫

失去了護理記錄的法律憑據作用和臨床實際價值，成為醫(yī)療護理糾紛的隱患

第27頁/共70頁存在的問題及分析

3、以主觀臆斷的形式記錄病員憑空聞語、感被害應描述為病員自訴或稱“xx要害她，在她飯里下毒、要殺她、打她…….”、聽見….聲音或xx人在和他說話等。病員有外出的可能防外逃應描述為病員在門前來回走動徘徊，不停敲打門窗要求出院，時沖門等

記錄客觀內容和客觀表現,而不是記錄主觀推斷的結果第28頁/共70頁存在的問題及分析

夜間情況無特殊、病情無特殊，無特殊主訴，未訴特殊不適病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)第29頁/共70頁存在的問題及分析

4、記錄描述不準確,重點不突出病人腹瀉描述為“病人腹瀉數次”,應描述腹瀉的次數、時間、性質、特點及誘因等,MECT治療前的護理，描述為“已作好治療前的護理”，應描述有無禁食、禁飲和禁食、禁飲的時間。缺乏醫(yī)學術語，患者口唇紫紺描述為“發(fā)青”，腹瀉描述為“拉肚子”，限制于小房間描述為“關在小房間”等均降低了護士的知識水準。第30頁/共70頁存在的問題及分析

褥瘡幾度、燙傷幾度描述不清，未描述其大小、顏色、性質。戒酒患者未描述其有無戒斷綜合征的臨床表現，情緒低落的患者未描述有無消極的言行等，只是泛泛描述問答切題，否認有病，進食睡眠好，檢測治療合作，未體現出觀察的重點。第31頁/共70頁存在的問題及分析

血糖偏低、血壓偏高應記錄具體數字神志不清應記錄具體的意識狀態(tài)：嗜睡、昏睡、意識模糊或昏迷進食睡眠可，一般情況可衣著一般第32頁/共70頁存在的問題及分析

5、記錄內容簡單、抽象、公式化、套用醫(yī)學術語如注意休息，適當勞動，而未描述不做那一類重體力勞動，休息是按照正常睡眠時間計算還是有特殊要求等。加強營養(yǎng)，進清淡易消化、低脂低鹽飲食等沒有具體闡明哪些是利于患者康復的飲食。第33頁/共70頁存在的問題及分析

遵醫(yī)囑按時服藥，定期檢查，未說明醫(yī)囑的具體要求及應注重的事項、時限，定期復查的時間和內容給予講解疾病的相關知識，未描述講解疾病的病因、臨床表現、健康知識及轉歸等具體內容

簡單籠統(tǒng)，缺乏針對性，使患者不知所從，護理記錄的指導作用得不到發(fā)揮。第34頁/共70頁存在的問題及分析6、護理記錄不真實、不及時、不準確

1、記錄上描述健康宣教，口腔護理，督促或協助完成個人衛(wèi)生，約束護理中協助翻身、活動四肢、協助小便或飲水喂食等措施但核實患者后并未落實到位。

把這些措施看成是護理記錄書寫不可缺少的一部分，而不認為是我們對病人必不可少的工作職責。違背了“記所做”第35頁/共70頁存在的問題及分析

2、漏記和補記現象

對某些危重患者，病情已明顯產生變化了，但護士對病情觀察不細致，所以未能及時寫下記錄，待病情進一步惡化時再進行回憶性描述。第36頁/共70頁存在的問題及分析

3、涂改太多需要重抄時，在暫時找不到原記錄的人員時，找人代抄，有的甚至代簽姓名。

重抄記錄需在24h以內完成第37頁/共70頁存在的問題及分析

例：醫(yī)囑15∶00開出持續(xù)低流量吸氧，立即執(zhí)行。而護理記錄單上17∶00才記錄給持續(xù)低流量吸氧。如患者上午9∶00入院，醫(yī)囑1級護理，而11∶00才有一次護理記錄。

體現出護理記錄不及時第38頁/共70頁存在的問題及分析4、輸液滴數與實際速度不吻合輸液量為500ml，滴數60滴/min，但1個半h就輸完了。

如：10：00開始輸液，護士在記錄上書寫真實液體完畢時間（11：30）。違背了醫(yī)囑的內容。第39頁/共70頁存在的問題及分析5、出入量不準確或計算有誤在計算輸入量時很容易忽略計算安瓶器皿的藥物。如2ml的vc、vb6、10ml的氯化鉀等計算出量時容易忽略計算痰液、汗水和嘔吐物的數量。第40頁/共70頁存在的問題及分析6、多數護士習慣把手頭的治療工作全部做完后才一起做文字記錄，而不是動態(tài)地隨時發(fā)現問題、隨時解決并記錄，忽略了記錄的時限性。有的護士則利用空隙提前書寫記錄，未到時間測量的生命體征、出人量等，留空位待下班前再填寫。第41頁/共70頁存在的問題及分析三、護理記錄不能體現護理動態(tài)過程，連續(xù)性差

（二級護理）多數只記錄某一天、某一時或書寫當天的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態(tài)過程。

第42頁/共70頁存在的問題及分析

上一個班次病人采用治療和護理措施后而在下一班無觀察及效果評價記錄。尤其是臨時醫(yī)囑如肌注東莨菪堿、地西泮、物理降溫、吸氧等。

第43頁/共70頁存在的問題及分析

往往只遵照規(guī)定的護理頻率記錄，沒有按照具體的病情情況連續(xù)記錄。如：病員的主訴、情緒、皮膚、傷口、步態(tài)、肢體活動等的變化情況，有時需要連續(xù)幾個班次或數天的記錄。

第44頁/共70頁存在的問題及分析有問題無措施：如有明顯的幻覺妄想、藥物副反應、嘔吐腹瀉、情緒變化明顯、生命體征異常等表現，但沒有護理措施和請示醫(yī)生的處理意見。例：病員問答切題，否認有病，四肢凹陷性水腫明顯，步態(tài)不穩(wěn)。協助完成個人衛(wèi)生，進食好。記錄中體現出病人有四肢水腫和步態(tài)不穩(wěn)的現象，但沒有護理措施和通知醫(yī)生處理的意見，一旦病員發(fā)生跌傷或其他病情的變化，責任將會是誰的呢？顯易而見第45頁/共70頁存在的問題及分析四、護理記錄不能體現護理行為

護理記錄內容沒有突出護理專業(yè)特點，多數護士記錄的內容為病人的病情以及醫(yī)囑的內容，造成與醫(yī)療內容重復，而護士實施護理措施后出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。

第46頁/共70頁存在的問題及分析護理記錄不能夠完全反映患者的住院情況，護士做了大量工作，在記錄中不能夠反映，記錄內容大多為患者的生命體征、生理情況，忽視疾病轉歸中特征性的指標和心理活動，護士如何為病人解決問題及病人的知情告知權也未在護理記錄中體現。

第47頁/共70頁存在的問題及分析五、護理記錄沒有體現因人施護和因需施護

只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，從而體現不出病種差異和個體差異第48頁/共70頁存在的問題及分析六、醫(yī)護記錄不相符某些癥狀、體征的描述存在不一致

在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產生醫(yī)護記錄不一致醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間不一致,如患者入院時間、保護約束或解除約束時間、吸氧時間、搶救和死亡時間等與醫(yī)生記錄不穩(wěn)合。第49頁/共70頁對策一、提高護理人員的法律意識及自我保護意識

應積極鼓勵護士參加各種形式的學習，提高護士理論水平，同時加強護士法律知識的學習，組織護理人員學習《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律，使大家真正理解護理記錄的舉證作用和維護醫(yī)患雙方合法權益的意義。第50頁/共70頁對策二、加強對護士的業(yè)務學習和培訓，規(guī)范護理記錄的書寫，提高整體素質

加強護理理論學習,強化基本操作技能.醫(yī)院每季度,科室每月進行"三基,三嚴"理論考試和技術操作考核,舉辦各學科繼續(xù)教育講座，充實護士的護理理論知識，培養(yǎng)觀察問題、分析問題及解決問題的能力以及書寫記錄的能力，糾正不良的書寫習慣

第51頁/共70頁對策護理部應建立完善的新護士崗位輪轉制度新護士入科后，護士長應安排帶教老師對其進行有目的、有計劃的培訓，定期對其進行量化考核，考核通過者才能分管床位，在上級護理人員的指導下，作為責任護士使用，并且書寫護理記錄。第52頁/共70頁對策針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法。將書寫認真,記錄及時,全面,符合規(guī)范要求的護理記錄作為范例,進行展覽,講評,相互交流,互助互學，取長補短，樹立質量意識和法律意識。達到共同提高書寫水平的目的第53頁/共70頁對策讓資深護士檢查指導資歷較淺的護士書寫護理記錄。對年輕護士狠抓基本功訓練，鼓勵老護士做好傳、幫、帶的工作。第54頁/共70頁對策科室根據疾病的特點，按疾病的常見癥狀、并發(fā)癥、觀察內容、護理要點，制作了護理記錄模式。第55頁/共70頁對策鼓勵護理人員參加多種形式的學習，提高護士對護理記錄重要性的認識、工作責任心及工作水平，轉變服務理念，變被動工作為主動工作。第56頁/共70頁對策三、加強護理質量控制實行護理質量控制小組、護士長、責任護士三級控制,加強自控、科控、院控三級質控要求，嚴把前期質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量3個環(huán)節(jié)

第57頁/共70頁對策定期質控并制定了獎懲制度，護士長或專業(yè)組長每周查，大科每月自查，護理部每季查，對護理記錄質量進行有計劃、實施、檢查及處理地循環(huán)控制。第58頁/共70頁對策四、建立良好的護患關系加強與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，護士要勤巡視、勤詢問、勤動手、勤動口、勤動腦，掌握患者的病情發(fā)展傾向，正確收集、分析臨床護理資料掌握更多的第一手資料，做到因人施護、因病施護。第59頁/共70頁對策五、合理安排人力資源，實行小組制護理建立安全、合適的護患比例配制，可實行彈性排班制，做到每位患者時時都有護理人員接待，避免因工作繁忙而忽視一些重要記錄。保證管床護士與自己所管病人連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集病人的資料，總結性地記錄護理記錄。第60頁/共70頁對策六、加強醫(yī)護溝通，避免醫(yī)護記錄不統(tǒng)一醫(yī)院應加強團隊精神教育，使醫(yī)護人員明白醫(yī)生與護士之間的根本利益和服務目標是一致的，醫(yī)護之間要相互合作，主動溝通，針對病人的病情、治療方案、護理措施多交換意見。嚴格執(zhí)行查對制度及執(zhí)行醫(yī)囑制度第61頁/共70頁護理記錄書寫的內容1、記錄病情觀察情況2、疾病診斷，特殊檢查及陽性結果3、執(zhí)行醫(yī)囑的時間，治療反應及效果第62頁/共70頁護理記錄書寫的內容4、健康教育、心理護理的主要內容及效果觀察情況5、實施的護理措施及效果6、病人入院、出院、轉入、轉出的時間及死亡、尸體抬走時間第63頁/共70頁護理記錄書寫的內容7、意外事件的發(fā)生及處理經過8、病人請假外出的目的和時間、批準人、返回病房的時間及當時