糖尿病分型診斷

糖尿病分型診斷第1頁(yè)/共29頁(yè)什么是糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，糖尿病（血糖）一旦控制不好會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變，且很難或無(wú)法治愈。第2頁(yè)/共29頁(yè)糖尿病在世界上的關(guān)注前身是1991年由國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)和世衛(wèi)組織發(fā)起的“世界糖尿病日”，自1992年起在每年的11月14日舉行慶?；顒?dòng)。確定聯(lián)合國(guó)糖尿病日的意義在于要使世界所有國(guó)家加強(qiáng)對(duì)糖尿病的宣傳教育、防治和監(jiān)測(cè)，提高對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，第3頁(yè)/共29頁(yè)現(xiàn)在糖尿病的國(guó)際情況在全球幾乎每一個(gè)國(guó)家，糖尿病發(fā)病率都在上升。這種疾病是導(dǎo)致失明、腎衰竭、截肢、心臟病和中風(fēng)的主要原因。糖尿病是導(dǎo)致患者死亡的最重要原因之一，每年因它而喪命的患者人數(shù)與因艾滋病病毒/艾滋病(HIV/AIDS)而導(dǎo)致的死亡人數(shù)不相上下。國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)(IDF)主席PierreLefebvre教授概述了以下事實(shí)：“50多年來(lái)，糖尿病已經(jīng)發(fā)展成為危害人類(lèi)健康、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的全球性問(wèn)題。糖尿病患者的總?cè)藬?shù)每年以700多萬(wàn)的速度在遞增。如果不采取任何措施，那么糖尿病的全球肆虐將影響一代人中的超過(guò)3.5億人口。如果消極對(duì)待糖尿病，那么它可能會(huì)威脅許多國(guó)家的醫(yī)療保健服務(wù)，并吞噬發(fā)展中國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。”世衛(wèi)組織估計(jì)全世界2.2億多人患有糖尿病。如不進(jìn)行干預(yù)，這一數(shù)字到2030年可能會(huì)增加一倍以上。近80%的糖尿病死亡發(fā)生在中低收入國(guó)家。第4頁(yè)/共29頁(yè)糖尿病的國(guó)內(nèi)情況2011年我國(guó)疾病監(jiān)測(cè)地區(qū)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)18歲及以上居民糖尿病患病率為9.7%，據(jù)測(cè)算，糖尿病患者人數(shù)超過(guò)9000萬(wàn)。占世界首位.糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康并給社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重大疾病。為推動(dòng)糖尿病及其相關(guān)疾病的研究，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院決定整合相關(guān)優(yōu)勢(shì)資源，加快促進(jìn)糖尿病基礎(chǔ)研究向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化，為糖尿病的早期預(yù)防、個(gè)體化治療和科學(xué)管理提供平臺(tái)。在社區(qū)擔(dān)負(fù)著重要的任務(wù),在糖尿病發(fā)病的全程中有著積極重要作用.第5頁(yè)/共29頁(yè)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年ADA(美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì))糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖化血紅蛋白是三個(gè)月的平均血糖值，1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%*。紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物是糖化血紅蛋白,正常值是：3.90-6.10（各醫(yī)院所用的試劑不同會(huì)有差異）2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定義為至少8h內(nèi)無(wú)熱量攝入*。

3.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥11.1mmol/l*。

4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l。在無(wú)明確高血糖時(shí)，應(yīng)通過(guò)重復(fù)檢測(cè)來(lái)證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)1~3。第6頁(yè)/共29頁(yè)血糖于糖化血紅蛋白的區(qū)別與血糖區(qū)別血糖是從食物中的碳水化合物分解而來(lái)的血液中的單糖,通常僅指葡萄糖。血糖測(cè)試結(jié)果反映的是即刻的血糖水平。糖化血紅蛋白測(cè)試通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情況。糖化血紅蛋白是糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)和治療監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”隨著人們對(duì)糖尿病知識(shí)的逐步了解，多數(shù)人已意識(shí)到空腹和餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)的重要性，并常常把二者的測(cè)定值作為控制血糖的標(biāo)準(zhǔn)。其實(shí)不然，空腹和餐后2小時(shí)血糖是診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，而衡量糖尿病控制水平的標(biāo)準(zhǔn)是糖化血紅蛋白?？崭寡呛筒秃笱鞘欠从衬骋痪唧w時(shí)間的血糖水平，容易受到進(jìn)食和糖代謝等相關(guān)因素的影響。糖化血紅蛋白可以穩(wěn)定可靠地反映出檢測(cè)前120天內(nèi)的平均血糖水平，且受抽血時(shí)間，是否空腹，是否使用胰島素等因素干擾不大。因此，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟推出了新版的亞太糖尿病防治指南，明確規(guī)定糖化血紅蛋白是國(guó)際公認(rèn)的糖尿病監(jiān)控“金標(biāo)準(zhǔn)”。如果空腹血糖或餐后血糖控制不好，糖化血紅蛋白就不可能達(dá)標(biāo)。第7頁(yè)/共29頁(yè)不同年齡段青少年兒童控制目標(biāo)

由于糖尿病患者糖化血紅蛋白的水平與平均血糖的控制相關(guān)，國(guó)際糖尿病病聯(lián)合會(huì)(IDF)建議大多數(shù)糖尿病患者將糖化血紅蛋白控制在6.5%以下，而美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的推薦標(biāo)準(zhǔn)則是7.0%以下。最近一些研究結(jié)果認(rèn)為7%以下的控制目標(biāo)過(guò)于嚴(yán)格，可能導(dǎo)致比較嚴(yán)重的低血糖發(fā)生。因此醫(yī)療人員在制定糖化血紅蛋白控制目標(biāo)時(shí)，必須考慮患者個(gè)人的健康狀況、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、特殊健康風(fēng)險(xiǎn)等具體情況。例如，對(duì)于青少年和兒童1型糖尿病患者，糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)和成人有所不同，因?yàn)檫@部分人群血糖多變不易控制，而且在發(fā)育中的大腦比成年人的大腦更容易受到低血糖的損害，所以血糖控制不宜過(guò)分嚴(yán)格，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)給出的建議可參考下表：糖化血紅蛋白(HbA1c)控制目標(biāo)<6歲7.5%-8.5%6～12歲<8.0%13～19歲<7.5%第8頁(yè)/共29頁(yè)糖化血紅蛋白的注意事項(xiàng)1發(fā)現(xiàn)治療中存在的問(wèn)題。如果糖尿病患者經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖都顯示控制較好，而糖化血紅蛋白偏高，則需考慮是否平時(shí)監(jiān)測(cè)血糖不夠全面（如只測(cè)空腹血糖而忽略了餐后血糖），或者可能血糖儀測(cè)出的數(shù)值不夠準(zhǔn)確（如機(jī)器老化，試紙受潮、過(guò)期等）。2糖化血紅蛋白還受紅細(xì)胞的影響，在合并影響紅細(xì)胞質(zhì)和量的疾?。ㄈ缒I臟疾病、溶血性貧血等）時(shí)，所測(cè)得的糖化血紅蛋白也不能反映真正的血糖水平。3因此，普及糖尿病知識(shí)，更新治療理念，監(jiān)測(cè)并保持糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，更早、更合理地使用胰島素等藥物治療，對(duì)于控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展尤為重要。目前臨床提倡對(duì)2型糖尿病患者采取積極治療方法：盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療。糖尿病患者血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，應(yīng)每3個(gè)月檢查一次糖化血紅蛋白；血糖控制達(dá)到目標(biāo)后也應(yīng)每年至少檢查2次糖化血紅蛋白。第9頁(yè)/共29頁(yè)糖化血紅蛋白的臨床意義1糖化血紅蛋白長(zhǎng)期控制不穩(wěn)定的影響是多方面的，它會(huì)改變紅細(xì)胞對(duì)氧的親和力，使組織與細(xì)胞缺氧,加速心腦血管并發(fā)癥的形成；如果眼睛內(nèi)的晶體被糖化，則會(huì)引發(fā)白內(nèi)障。此外，它可引起腎小球基底膜增厚，誘發(fā)糖尿病腎病，并引起血脂和血粘度增高。糖化血紅蛋白升高，是心肌梗死、腦卒中死亡的一個(gè)高危因素。在男性患者中，糖化血紅蛋白每增加1%，死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性增加24%，女性患者增加28%。一旦糖化血紅蛋白超過(guò)7%，發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性就增加50%以上。

第10頁(yè)/共29頁(yè)2糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制水平?jīng)]有閾值，隨著糖化血紅蛋白水平的降低，越接近正常值，糖尿病的并發(fā)癥降低越明顯，國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)得出結(jié)論，證實(shí)糖尿病患者經(jīng)強(qiáng)化治療后糖化血紅蛋白水平可以顯著降低，各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也明顯減少。英國(guó)前瞻性研究證實(shí)糖化血紅蛋白每下降1%，糖尿病相關(guān)的死亡率降低21%；心肌梗死發(fā)生率下降14%；腦卒中發(fā)生率下降12%；微血管病變發(fā)生率下降37%；白內(nèi)障摘除術(shù)下降19%；周?chē)芗膊?dǎo)致的截肢或死亡率下降43%；心力衰竭發(fā)生率下降16%。因此，糖化血紅蛋白對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)非常重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它的高低直接決定將來(lái)各種嚴(yán)重影響糖尿病患者生活質(zhì)量的慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病患者定期監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白具有非常重要的意義第11頁(yè)/共29頁(yè)影響血糖升高的其他因素（1）、所使用的胰島素或口服降糖藥的劑量不夠。（2）、運(yùn)動(dòng)量明顯減少，胰島素不能有效發(fā)揮作用。（3）、攝食過(guò)多甜食或含糖飲料。（4）、過(guò)度肥胖。（5）、情緒或精神上的壓力過(guò)重。（6）、低血糖后出現(xiàn)反跳性高血糖被稱(chēng)為SOMOGYI現(xiàn)象。（7）、飲酒可導(dǎo)致低血糖，也可導(dǎo)致高血糖。（8）、服用某些藥物，如強(qiáng)的松、地塞米松等會(huì)引起高血糖的藥；又如服用了某些止咳糖漿。（9）、在生病或其它應(yīng)急情況下，原先使用的胰島素或口服降糖藥的劑量不夠等等(10)其他的一些疾病及身體的應(yīng)激反應(yīng).第12頁(yè)/共29頁(yè)糖尿病的臨床癥狀糖尿病典型癥狀為三多一少1多食；由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機(jī)體處于半饑餓狀糖能量缺乏需要補(bǔ)充引起食欲亢進(jìn)，食量增加。同時(shí)又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病人易產(chǎn)生饑餓感，食欲亢進(jìn)，老有吃不飽的感覺(jué)，甚至每天吃五六次飯，主食達(dá)1～1.5公斤，副食也比正常人明顯增多，還不能滿(mǎn)足食欲。2多飲：由于多尿，水分丟失過(guò)多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴多飲，飲水量和飲水次數(shù)都增多，以此補(bǔ)充水分。排尿越多，飲水也越多，形成正比關(guān)系。大量水分丟失，血滲透壓也會(huì)相應(yīng)升高，高血滲可刺激下丘腦的口渴中樞，從而引起口渴、多飲的癥狀；第13頁(yè)/共29頁(yè)多尿：尿量增多，每晝夜尿量達(dá)3000～5000毫升，最高可達(dá)10000毫升以上。排尿次數(shù)也增多，一二個(gè)小時(shí)就可能小便1次，有的病人甚至每晝夜可達(dá)30余次。糖尿病人血糖濃度增高，體內(nèi)不能被充分利用，特別是腎小球?yàn)V出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現(xiàn)多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。消瘦：體重減少：由于胰島素不足，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速來(lái)補(bǔ)充能量和熱量。其結(jié)果使體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)被大量消耗，再加上水分的丟失，病人體重減輕、形體消瘦，嚴(yán)重者體重可下降數(shù)十斤，以致疲乏無(wú)力，精神不振。同樣，病程時(shí)間越長(zhǎng)，血糖越高;病情越重，消瘦也就越明顯...第14頁(yè)/共29頁(yè)糖尿病不典型的癥狀1,腹瀉便秘2,口腔潰瘍3,皮膚瘙癢4,性功能障礙5,餐前低血糖第15頁(yè)/共29頁(yè)主要以下幾點(diǎn)（1）尿多，皮膚乾燥，脫水（2）極度口渴；（3）惡心，嘔吐，腹部不適；（4）多食，體重減輕，虛弱無(wú)力；（5）心跳快速，呼吸緩而深；（6）血糖測(cè)試值升高；（7）尿糖測(cè)試呈陽(yáng)性反應(yīng)。(8),視力減退,疲乏無(wú)力,久病不愈,頭昏等早期,的不典型癥狀,第16頁(yè)/共29頁(yè)糖尿病、糖耐量受損、空腹血糖受損診斷標(biāo)準(zhǔn)（單位：mmol/l）診斷條件靜脈（全血）毛細(xì)血管靜脈（血漿）糖尿病空腹≥6.1≥6.1≥7.0服糖后2h≥10.0≥11.1≥11.1糖耐量受損空腹<6.1<6.1

<7.0服糖后2h6.7～10.07.8～11.17.8～11.1空腹血糖受損空腹5.6～6.1

5.6～6.1

6.1～7.0

服糖后2h<6.7<7.8

<7.8第17頁(yè)/共29頁(yè)糖尿病的臨床分型1型糖尿病2型糖尿病(95%)妊娠糖尿病其他特殊類(lèi)型的糖尿病第18頁(yè)/共29頁(yè)1型糖尿病的發(fā)病原因1）自身免疫系統(tǒng)缺陷2）遺傳因素：研究表明遺傳缺陷是1型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)，這種遺傳缺陷表現(xiàn)在人第六對(duì)染色體的hla抗原異常上3）病毒感染可能是誘因：如引起流行性腮腺炎和風(fēng)疹的病毒，以及能引起脊髓灰質(zhì)炎的柯薩奇病毒家族，都可以在i型糖尿病中起作用4）其他因素：如牛奶、氧自由基、一些滅鼠藥等第19頁(yè)/共29頁(yè)2型糖尿病的發(fā)病原因1）遺傳因素：和1型糖尿病類(lèi)似，2型糖尿病也有家族發(fā)病的特點(diǎn)。因此很可能與基因遺傳有關(guān)。這種遺傳特性2型糖尿病比1型糖尿病更為明顯。例如：雙胞胎中的一個(gè)患了1型糖尿病，另一個(gè)有40%的機(jī)會(huì)患上此病；但如果是2型糖尿病，則另一個(gè)就有70%的機(jī)會(huì)患上2型糖尿病。2）肥胖：2型糖尿病的一個(gè)重要因素可能就是肥胖癥。遺傳原因可引起肥胖，同樣也可引起2型糖尿病。身體中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他們比那些脂肪集中在臀部與大腿上的人更容易發(fā)生2型糖尿病。3）年齡：年齡也是2型糖尿病的發(fā)病因素。有一半的2型糖尿患者多在55歲以后發(fā)病。高齡患者容易出現(xiàn)糖尿病也與年紀(jì)大的人容易超重有關(guān)。4）現(xiàn)代的生活方式：吃高熱量的食物和運(yùn)動(dòng)量的減少也能引起糖尿病，有人認(rèn)為這也是由于肥胖而引起的。妊娠型糖尿病病因第20頁(yè)/共29頁(yè)妊娠型糖尿病病因1）激素異常：妊娠時(shí)胎盤(pán)會(huì)產(chǎn)生多種供胎兒發(fā)育生長(zhǎng)的激素，這些激素對(duì)胎兒的健康成長(zhǎng)非常重要，但卻可以阻斷母親體內(nèi)的胰島素作用，因此引發(fā)糖尿病。妊娠第24周到28周期是這些激素的高峰時(shí)期，也是妊娠型糖尿病的常發(fā)時(shí)間。2）遺傳基礎(chǔ)：發(fā)生妊娠糖尿病的患者將來(lái)出現(xiàn)2型糖尿病的危險(xiǎn)很大（但與1型糖尿病無(wú)關(guān)）。因此有人認(rèn)為引起妊娠糖尿病的基因與引起2型糖尿病的基因可能彼此相關(guān)。

3）肥胖癥：肥胖癥不僅容易引起2型糖尿病，同樣也可引起妊娠糖尿病。其他胰島β細(xì)胞功能基因異常；胰島素受體基因異常。第21頁(yè)/共29頁(yè)糖尿病酮癥、酮癥酸中毒1）機(jī)理由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測(cè)出。當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮癥。這時(shí)血液就會(huì)變成酸性，稱(chēng)作酮癥酸中毒，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷2）表現(xiàn)①易在患各種感染時(shí)或突然中止糖尿病治療時(shí)發(fā)生②食欲減退、腹痛、惡心、嘔吐③嗜睡、意識(shí)模糊、呼吸加深加快，呼氣如爛蘋(píng)果味，最后發(fā)生昏迷④化驗(yàn)檢查：血糖很高，血中出現(xiàn)酮體，血液變成酸性。。

第22頁(yè)/共29頁(yè)如何識(shí)別