糖尿病及并發(fā)癥的護(hù)理

糖尿病及并發(fā)癥的護(hù)理第1頁(yè)/共73頁(yè)評(píng)估病人第2頁(yè)/共73頁(yè)

病人，男，18歲，口干、多飲、多尿、體重減輕10個(gè)月，近2天因勞累，出現(xiàn)惡心、嘔吐。體檢：T36℃，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可聞到爛蘋果味，皮膚干燥，煩躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmol／L、餐后2h血糖：13.4mmol／L，血脂高，PH<7.0，尿酮（++）。初步診斷:1型糖尿病,酮癥酸中毒

病例導(dǎo)入見(jiàn)案例視頻23第3頁(yè)/共73頁(yè)結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1.為什么診斷為1型糖尿病，酮癥酸中毒？2.1型糖尿病與2型糖尿病有什么不同？3.什么是酮癥酸中毒？其誘因是什么？4.怎樣治療、護(hù)理？病例導(dǎo)入第4頁(yè)/共73頁(yè)概述

糖尿病是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷，以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌-代謝性疾病。第5頁(yè)/共73頁(yè)低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ細(xì)胞分泌升血糖素胰腺B細(xì)胞釋放胰島素肝臟釋放葡萄糖細(xì)胞吸收葡萄糖第6頁(yè)/共73頁(yè)發(fā)病率越來(lái)越高，多見(jiàn)于中老年人第7頁(yè)/共73頁(yè)1型糖尿病（T1DM）2型糖尿?。═2DM）其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病分類第8頁(yè)/共73頁(yè)一.病因和發(fā)病機(jī)制第9頁(yè)/共73頁(yè)（一）病因

I型糖尿病病因：遺傳因素、環(huán)境因素、自身免疫因素。2型糖尿病病因：遺傳因素、環(huán)境因素、胎兒和嬰兒期低體重。病毒感染最重要的環(huán)境因素之一老齡化、肥胖、體力活動(dòng)少、應(yīng)激、化學(xué)物質(zhì)第10頁(yè)/共73頁(yè)（二）發(fā)病機(jī)制各種因素啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)B細(xì)胞破壞臨床糖尿病各種因素胰島素抵抗、B細(xì)胞功能缺陷1型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素分泌不足2型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素作用缺陷第11頁(yè)/共73頁(yè)二.臨床表現(xiàn)

第12頁(yè)/共73頁(yè)（一）代謝紊亂癥候群1型糖尿病主要表現(xiàn)為“三多一少”。多食——血糖不能充分利用，機(jī)體缺乏能量。消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。多尿——血糖高，滲透性利尿。多飲——水分丟失及血糖高。第13頁(yè)/共73頁(yè)酮癥酸中毒高滲性非酮癥昏迷（二）糖尿病急性并發(fā)癥第14頁(yè)/共73頁(yè)糖代謝紊亂脂肪分解酮體（有機(jī)酸）

酮癥——血（尿）中有酮體

酮癥酸中毒導(dǎo)致產(chǎn)生多見(jiàn)于T1DM第15頁(yè)/共73頁(yè)酮癥酸中毒表現(xiàn)：

*呼吸深快有爛蘋果味

*三多一少加重

*惡心、嘔吐、脫水

*嗜睡、昏迷*

PH↓、血尿酮（強(qiáng)陽(yáng)性

）、血糖↑↑第16頁(yè)/共73頁(yè)感染（以呼吸道、泌尿道最多見(jiàn)）治療不當(dāng)飲食不當(dāng)創(chuàng)傷手術(shù)、麻醉妊娠、分娩精神刺激等酮癥酸中毒的誘因：第17頁(yè)/共73頁(yè)胰島素有一定儲(chǔ)備，脂肪分解少，無(wú)酮癥。

*表現(xiàn)：多飲、多尿、血糖高、精神癥狀（昏迷）（癥狀輕微、不多食、不消瘦）

*誘因：與T1DM相似。多見(jiàn)于T2DM、老年人高滲性非酮癥昏迷第18頁(yè)/共73頁(yè)請(qǐng)思考:I型糖尿病與II型糖尿病的區(qū)別第19頁(yè)/共73頁(yè)T1DMT2DM年齡青少年中老年體型消瘦肥胖癥狀有三多一少不明顯對(duì)胰島素依賴不依賴并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性昏迷主要死因糖尿病腎病冠心病、腦血管第20頁(yè)/共73頁(yè)（1）大動(dòng)脈病變（2）微動(dòng)脈病變（3）神經(jīng)病變（4）感染（5）糖尿病足（三）糖尿病慢性并發(fā)癥第21頁(yè)/共73頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化心、腦病變冠心病和腦血管病

——2型糖尿病的主要死因。糖尿病足：末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈供血不足、細(xì)菌感染，導(dǎo)致感覺(jué)異常、潰瘍、壞疽。（1）大動(dòng)脈病變

第22頁(yè)/共73頁(yè)糖尿病腎?。菏荰1DM主要死因。眼部病變：糖尿病患者失明的主要原因。（2）微動(dòng)脈病變第23頁(yè)/共73頁(yè)多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：最常見(jiàn)，表現(xiàn)肢體感覺(jué)異常。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：表現(xiàn)為無(wú)力，腱反射異常。自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)在瞳孔、排汗、腸蠕動(dòng)、血壓、心率、排尿等方面。（3）神經(jīng)病變第24頁(yè)/共73頁(yè)常發(fā)生皮膚癤、癰等化膿性感染。肺結(jié)核、陰道炎、腎盂腎炎等（4）感染第25頁(yè)/共73頁(yè)皮膚第26頁(yè)/共73頁(yè)三、檢查及診斷

第27頁(yè)/共73頁(yè)1.尿糖——不準(zhǔn)（因有的病人腎糖閾高）2.血糖——空腹及餐后2小時(shí)血糖升高是診斷主要依據(jù)。（一）檢查第28頁(yè)/共73頁(yè)項(xiàng)目正常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-6.06.1-6.9≥7.0OGTT中2h血糖≤7.77.8-11.0≥11.1餐后2h血糖≥11.1任意血糖≥11.1IFG（空腹血糖受損）、IGT（糖耐量異常）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖值匯總表第29頁(yè)/共73頁(yè)3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）晨抽空腹血測(cè)血糖

75gGS+250-300ml溫水，5min內(nèi)服下

2h后測(cè)血糖IGT或糖尿病正常第30頁(yè)/共73頁(yè)4、糖化血紅蛋白A1反映取血前8-12周血糖狀況。5、血漿胰島素測(cè)定不準(zhǔn)確胰島素大部分經(jīng)肝滅活受外源性胰島素影響6、血漿C-肽測(cè)定C-肽與胰島素以等分子數(shù)從B細(xì)胞中釋放第31頁(yè)/共73頁(yè)1.糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖

≥11.1mmol/L2.空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L3.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（二）診斷第32頁(yè)/共73頁(yè)制定計(jì)劃第33頁(yè)/共73頁(yè)四、治療要點(diǎn)★第34頁(yè)/共73頁(yè)糖尿病教育藥物治療血糖監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)療法控制飲食糖尿病治療五駕馬車第35頁(yè)/共73頁(yè)

1、控制飲食以這兩者為基礎(chǔ)，

2、運(yùn)動(dòng)療法根據(jù)病情用藥物

3、血糖監(jiān)測(cè)

4、藥物治療口服降糖藥注射胰島素

5、糖尿病教育第36頁(yè)/共73頁(yè)（一）控制飲食*食品交換法：是將食品分為6類，再將每種食品能產(chǎn)生80千卡熱能的重量作為1個(gè)食品交換單位，同類食品可以互換，將每日總熱量換算成單位數(shù)，再分配到上述6類食品中，再分配到三餐中。*經(jīng)驗(yàn)摸索法：是借用與自己每日總熱量相近的現(xiàn)成的飲食分配方案，試驗(yàn)性進(jìn)食，再根據(jù)血糖情況進(jìn)行微量調(diào)整第37頁(yè)/共73頁(yè)

1.計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重

2.計(jì)算每日總熱量休息——25-30kcal輕體力——30-35kcal中體力——35-40kcal標(biāo)準(zhǔn)體重重體力——40kcalkg日兒、孕、乳、營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)+5%

肥胖-5%▲細(xì)算法：第38頁(yè)/共73頁(yè)

3.分配三餐1/52/52/51/31/31/31/72/72/72/7

4.分配三大物質(zhì)G50-60%E30%Pr<15%

5.每日攝入纖維＞40g粗制面、米、雜糧第39頁(yè)/共73頁(yè)

6.計(jì)算營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)量根據(jù)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪產(chǎn)熱量，結(jié)合病人每餐所需熱量及三大物質(zhì)所占比例，計(jì)算出每餐營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的量。注意事項(xiàng)①主、副食數(shù)量基本固定。②用降糖藥時(shí)，嚴(yán)格按時(shí)就餐。③根據(jù)血糖、體重及時(shí)調(diào)整飲食。④少食鹽，少食動(dòng)物脂肪，戒煙酒。第40頁(yè)/共73頁(yè)1.運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)間：餐后1小時(shí)，避免空腹。2.運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間及頻率：每次運(yùn)動(dòng)可持續(xù)30～60分鐘。每日運(yùn)動(dòng)鍛煉一次。3.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)后心率=170-年齡較宜4.運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：以有氧運(yùn)動(dòng)為主。5.用降糖藥時(shí)：不能空腹運(yùn)動(dòng)。若運(yùn)動(dòng)量大，可以適當(dāng)增加攝入量。6.隨身帶：食品、識(shí)別卡。（二）運(yùn)動(dòng)療法第41頁(yè)/共73頁(yè)（三）藥物治療1.口服降糖藥治療*促胰島素分泌劑（1）磺脲類：D860、優(yōu)降糖、達(dá)美康等。（2）非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈等。*雙胍類：餐中、餐后服用。常用二甲雙胍、格華止。最常見(jiàn)的嚴(yán)重副作用低血糖肥胖或超重的2型糖尿病病人第一線藥物第42頁(yè)/共73頁(yè)*α-葡萄糖苷酶抑制劑：常用拜糖平、倍欣等。T2DM一線用藥。*胰島素增敏劑：常用文迪雅等。不適用T1DM、孕、乳、兒童。進(jìn)餐第一口服藥早餐前30分鐘服藥第43頁(yè)/共73頁(yè)2.胰島素治療*動(dòng)物胰島素速效（普通胰島素）：皮下、靜滴

——餐前15-30分鐘用。中效：皮下

——餐前30分鐘用。長(zhǎng)效：皮下

——餐前60分鐘用。1、動(dòng)物胰島素2、人胰島素第44頁(yè)/共73頁(yè)*人胰島素速效：諾和靈R中效：諾和靈30R、諾和靈50R、諾和靈N長(zhǎng)效：諾和靈UL——諾和靈只能皮下注射。諾和靈及諾和靈筆第45頁(yè)/共73頁(yè)*胰島素治療方案（1）聯(lián)合療法：口服降糖藥加胰島素治療。（2）常規(guī)胰島素治療：預(yù)混胰島素或中效胰島素于早、晚餐前各注射一次。（3）胰島素強(qiáng)化治療：3餐前短效胰島素加晚睡前中效胰島素注射。*調(diào)整胰島素：根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。*胰島素治療的常見(jiàn)并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)等。第46頁(yè)/共73頁(yè)（四）自我監(jiān)測(cè)血糖

見(jiàn)護(hù)理相應(yīng)內(nèi)容。（五）健康教育指導(dǎo)糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)病情、用藥。告之T2DM的預(yù)防關(guān)鍵是及時(shí)篩查出糖尿病高危人群（IGT、IFG），要早檢、早查、盡早干預(yù)處理，延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生。第47頁(yè)/共73頁(yè)（六）其他治療1.糖尿病酮癥酸中毒的治療（1）補(bǔ)液（2）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（3）其他治療2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療同酮癥酸中毒的治療相似。第48頁(yè)/共73頁(yè)4.糖尿病足的治療*治療病因：血糖、血脂、血壓的控制及全身基礎(chǔ)情況的改善是糖尿病足治療的根本。*神經(jīng)性足潰瘍處理：神經(jīng)性足潰瘍多為難治性足潰瘍。*壞疽病人可考慮截肢。*感染的治療：在血糖控制良好的情況下加強(qiáng)抗感染治療。第49頁(yè)/共73頁(yè)實(shí)施護(hù)理第50頁(yè)/共73頁(yè)五、護(hù)理診斷/問(wèn)題

第51頁(yè)/共73頁(yè)1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于/高于機(jī)體需要量與物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與血糖增高可抑制吞噬細(xì)胞功能有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷、糖尿病足、低血糖。4.知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)糖尿病的基本知識(shí)和自我護(hù)理知識(shí)。第52頁(yè)/共73頁(yè)七、護(hù)理措施★第53頁(yè)/共73頁(yè)（一）飲食護(hù)理1．配合計(jì)算飲食量。2．主、副食數(shù)量基本固定。3．嚴(yán)格控制總?cè)肓浚拗聘鞣N甜食。4．選擇食物。5．用降糖藥時(shí)，嚴(yán)格按時(shí)就餐。6．根據(jù)血糖、體重及時(shí)調(diào)整飲食第54頁(yè)/共73頁(yè)（二）運(yùn)動(dòng)護(hù)理1.糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)癥：1型糖尿病病情穩(wěn)定者，2型糖尿病血糖在16.7mmol／L以下者，尤其是肥胖者。2.不宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)者：如情緒不穩(wěn)定，伴有急慢性并發(fā)癥者。3.注意運(yùn)動(dòng)安全：隨身攜帶糖果，低血糖時(shí)食用。若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等情況停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖尿病卡。第55頁(yè)/共73頁(yè)（三）配合治療1．口服降糖藥護(hù)理

（1）護(hù)士應(yīng)了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確服藥，并注意觀察降糖藥效果和不良反應(yīng)。（2）按時(shí)發(fā)藥。（3）注意用藥與飲食、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。第56頁(yè)/共73頁(yè)2．胰島素應(yīng)用護(hù)理*觀察副作用：最嚴(yán)重的副作用是低血糖。此外有過(guò)敏、注射局部硬結(jié)、萎縮等*抽藥：先抽速效,后抽中、長(zhǎng)效,混勻注射*注射(1)準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)量注射胰島素。(2)注射前搖勻藥液。(3)注射時(shí)要注意選擇部位，避開(kāi)硬結(jié)。(4)選用上臂、大腿、腹壁、臀部等處注射。第57頁(yè)/共73頁(yè)（5）注射部位錯(cuò)開(kāi)，輪換注射，相對(duì)固定。各部位吸收速率不同，腹壁＞上臂＞大腿＞臀部。（6）注射后在注射局部停留20秒鐘后，再拔針。*存放：一般放在冰箱冷藏室，禁止冷凍。也可在室溫（＜250C）下放置1月。第58頁(yè)/共73頁(yè)（1）監(jiān)測(cè)時(shí)間四點(diǎn)法——三餐前+睡前七點(diǎn)法——四點(diǎn)法加三餐后2小時(shí)必要時(shí)——測(cè)清晨3時(shí)（四）自我監(jiān)測(cè)血糖護(hù)理

第59頁(yè)/共73頁(yè)（2）監(jiān)測(cè)頻率初治、病情不穩(wěn)定——每日測(cè)病情穩(wěn)定——1-2周監(jiān)測(cè)1天；2～3個(gè)月定期復(fù)查糖化血紅蛋白；每年1～2次全面復(fù)查1次。第60頁(yè)/共73頁(yè)血糖儀（3）自我監(jiān)測(cè)設(shè)備第61頁(yè)/共73頁(yè)（五）并發(fā)癥護(hù)理1．低血糖護(hù)理*表現(xiàn)：血糖低于2.8mmol/L，伴有心悸、出汗、饑餓、頭暈、面色蒼白、顫抖等。*治療：發(fā)現(xiàn)低血糖要立即補(bǔ)充糖份。*預(yù)防：用降糖藥時(shí)，及時(shí)按量進(jìn)食，不空腹運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)量明顯增大時(shí)，適當(dāng)減少降糖藥或增加食物；胰島素注射部位相對(duì)固定；清晨血糖高，警惕“Somogyi效應(yīng)”。第62頁(yè)/共73頁(yè)2、酮癥酸中毒護(hù)理*遵醫(yī)囑用藥：立即建立兩條靜脈通道。*密切觀察病情變化：心功能、血糖、尿糖、尿酮及電解質(zhì)和酸堿平衡情況、記錄24小時(shí)出入液量。*加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：吸氧、保暖。

*找尋、避免誘因：如用藥、飲食、感染情況等。第63頁(yè)/共73頁(yè)出現(xiàn)糖尿病性酮體時(shí)應(yīng)該：

第64頁(yè)/共73頁(yè)3．高滲性昏迷護(hù)理*與酮癥酸中毒護(hù)理相似。因多為老年人，有多臟器損害，要及時(shí)識(shí)別，綜合護(hù)理。

4．糖尿病足護(hù)理

勤檢查：每日至少檢查雙足一次。促清潔：保持足部清潔衛(wèi)生。善保養(yǎng)：避免足部受壓、損傷、繼發(fā)感染。治外傷：及時(shí)到醫(yī)院處理足部疾患。促循環(huán)：運(yùn)動(dòng)、保暖、按摩、戒煙。第65頁(yè)/共73頁(yè)（六）心理護(hù)理