尿崩癥相關(guān)知識

尿崩癥相關(guān)知識【概述】尿崩癥（diabetesinsipindus）是指血管加壓素（vasopressin,VP）又稱抗利尿激素（antidiuretichormone,ADH）分泌不足（又稱中樞性或垂體性尿崩癥），或腎臟對血管加壓素反應(yīng)缺陷（又稱腎性尿崩癥）而引起的一組癥群，其特點是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿?！驹\斷】利用血漿、尿滲透壓測定可以診斷尿崩癥，方法可靠、安全、臨床醫(yī)師可迅速診斷并開始治療?！局委煷胧浚ㄒ唬┧畡┘訅核啬虮腊Y可用激素替代治療。血管加壓素服無效。水劑血管加壓素5?10U皮下注射，作用可持續(xù)3?6小時。這種制劑常用于神智不清的繼發(fā)于腦外傷或神經(jīng)外科術(shù)后起病的尿崩癥患者的最初治療。因其藥效短，可識別神經(jīng)垂體功能的恢復(fù)，防止接近靜脈輸液的病人發(fā)生水中毒。（二）粉劑尿崩癥賴氨酸加壓素是一種鼻腔噴霧劑，使用一次可產(chǎn)生4?6小時抗利尿作用。在呼吸道感染或過敏性鼻炎時，鼻腔粘膜水腫，對此類藥物吸收減少。在這種情況下和意識喪失的尿崩癥病人，應(yīng)皮下注射脫氨加壓素。（三）長效尿崩停長效尿崩停是鞣酸加壓素制劑，每毫升含5U,從0.1ml開始，可根據(jù)每日尿量情況逐步增加到0.5?0.7ml/次，注射一次可維持3~5天，深部肌肉注射。注射前充分混勻，發(fā)勿過量引起水中毒。（四）人工合成DDAVP（1-脫氨-8-右旋-精氨酸血管加壓素desmopresssin）DDAVP增加了抗利尿作用而縮血管作用只有AVP的1/4,抗利尿與升壓作用之比為40：1,作用時間達(dá)12?24小時，是目前最理想的抗利尿劑。1?4^皮下注射或鼻內(nèi)給藥10?20^g，大多數(shù)病人具有12?24小時的抗利尿作用。（五）其他服藥物具有殘存AVP釋放功能的尿崩癥病人，可能對某些服的非激素制劑有反應(yīng)。氯磺丙脲可刺激垂體釋放AVP,并加強(qiáng)AVP對腎小管的作用，可能增加小管cAMP的形成，但對腎性尿崩癥無效。2~5mg,每日一次，可起到抗利尿作用。吸收后數(shù)小時開始起作用，可持續(xù)24小時。氯磺丙脲可以恢復(fù)渴覺，對渴覺缺乏的病人有一定作用。此藥有一定的降糖作用，但按時進(jìn)餐可必免發(fā)生低血糖。其他副作用還有可引起肝細(xì)胞損害、白細(xì)胞減少。雙氫克尿塞的抗利尿作用機(jī)理不明。起初作用為鹽利尿，造成輕度失鹽，細(xì)胞外液減少，增加近曲小管對水份的再吸收，使進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管的初尿量減少，增加近曲小管對水份的再吸收，使進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管的初尿量減少，確切機(jī)理不詳。對腎性尿崩癥也有效，可使尿量減少50%左右。與氯磺丙尿和用有協(xié)同作用。劑量50~1mg/d,分次服。服藥時宜低鹽飲食，忌喝咖啡、可可類飼料。安妥明能刺激AVP的釋放，也可用于治療尿崩癥。1?5mg，每日3~4次。副作用有肝損害、肌炎及胃腸道反應(yīng)。酰氨脒嗪也可通過刺激AVP的釋放產(chǎn)生抗利尿作用，每日4?6mg有效。但此要有其他毒副作用而未廣泛使用。繼發(fā)性尿崩癥應(yīng)首先考慮病因治療，如不能根治者也可按上述藥物治療?！静∫?qū)W】原發(fā)性（原因不明或特發(fā)性尿崩癥）尿崩癥約占1/3?1/2不等。通常在兒童起病，很少（＜20%）伴有垂體前葉功能減退。這一診斷只有經(jīng)過仔細(xì)尋找繼發(fā)原因不存在時才能確定。當(dāng)存在垂體前葉功能減退或高泌乳素血癥或經(jīng)放射學(xué)檢查具有蝶鞍內(nèi)或蝶鞍上病變證據(jù)時，應(yīng)盡可能地尋找原因，密切隨訪找不到原發(fā)因素的時間越長，原發(fā)性尿崩癥的診斷截止肯定。有報道原發(fā)性尿崩癥患者視上核、室旁核內(nèi)神經(jīng)元減少，且在循環(huán)中存在下丘腦神經(jīng)核團(tuán)的抗體。繼發(fā)性尿崩癥發(fā)生于下丘腦或垂體新生物或侵入性損害，包括：嫌色細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、胚胎瘤、松果體瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤、白血病、組織細(xì)胞病、類肉瘤、黃色瘤、結(jié)節(jié)病以及腦部感染性疾?。ńY(jié)核、梅毒、血管病變）等。遺傳性尿崩癥遺傳性尿崩癥十分少見，可以是單一的遺傳性缺陷，也可是DIDMOAD綜合征的一部分。（可表現(xiàn)為尿崩癥、糖尿病、視神經(jīng)萎縮、耳聾，又稱作Wolfram綜合征）。物理性損傷常見于腦部尤其是垂體、下丘腦部位的手術(shù)、同位素治療后，嚴(yán)重的腦外傷后。外科手術(shù)所致的尿崩癥通常在術(shù)后1?6天出現(xiàn)，幾天后消失。經(jīng)過1?5天的間歇期后，尿崩癥癥狀永久消失或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)變成慢性。嚴(yán)重的腦外傷，常伴有顱骨骨折，可出現(xiàn)尿崩癥，燕有少數(shù)病人伴有垂體前葉功能減退。創(chuàng)傷所致的尿崩癥可自行恢復(fù)，有時可持續(xù)6個月后才完全消失。妊娠期間可出現(xiàn)尿崩癥癥狀，分娩后數(shù)天癥狀消失。席漢綜合征應(yīng)用考的松治療后可表現(xiàn)出尿崩癥癥狀。妊娠期可出現(xiàn)AVP抵抗性尿崩癥，可能是妊娠時循環(huán)中胎盤血管加壓素酶增高所致。這種病人血漿AVP水平增高，對大劑量AVP缺乏反應(yīng)，而對desmopressin治療有反應(yīng)，分娩后癥狀緩解?！景l(fā)病機(jī)理】血管加壓素的生理AVP的合成與代謝血管加壓素在下視丘視上核、室旁核神經(jīng)元內(nèi)合成，其最初產(chǎn)物為前激素原，進(jìn)入高爾基體內(nèi)形成激素原，后者被包裹在神經(jīng)分泌囊泡內(nèi)。囊泡沿神經(jīng)垂體束軸突流向神經(jīng)垂體，在流勸過程中通過酶的作用產(chǎn)生活性九肽，即精氨酸血管加壓素(ArginineVasopressin,AVP)和一種分子量(neurophysin)以及一種39個氨基酸組成的糖肽。這三種產(chǎn)物均釋放到外周血中。AVP由下丘腦神經(jīng)元分泌后，沿丘腦-神經(jīng)垂體束下行至末梢，儲存于神經(jīng)垂體中。近年來發(fā)現(xiàn)AVP纖維也見于正中隆起外側(cè)帶，AVP也可分泌到垂體門脈系統(tǒng)，在第三腦室底部及腦干血管運(yùn)動中樞等處。AVP與位于腎臟遠(yuǎn)曲小管、集合管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，促進(jìn)水從管腔向間質(zhì)流的，幫助維持滲透壓和體液容量的恒定。AVP在血漿中濃度很低，并無血管活性作用，但高濃度的AVP作用于V1受體可以引起血管收縮。存在于大腦軸突的AVP的可能參與學(xué)習(xí)和記憶過程，正中隆起的AVP纖維可能與促進(jìn)ACTH釋放有關(guān)。血漿和尿液中的AVP濃度可用免疫法測定。在隨意攝入液體的情況下，神經(jīng)垂體含近6單位或18mmol(20^g)的AVP,外周血AVP濃度在2.3?7.4pmol/L(2.5?8ng/L)。血中AVP濃度隨晝夜變化，深夜及清晨最高，午后最低。在正常給水時，健康人24小時從腦垂體釋放AVP23?14pmol(4?15ng)，從尿中排出AVP23?80pmol(25?90ng)。禁水24?48小時后，AVP的釋放增加3?5倍，血及尿中水平持續(xù)增加。AVP主要在肝臟和腎臟滅活，近7%?10%的AVP以活性形式從尿中排出。AVP釋放的調(diào)節(jié)滲透壓感受器AVP的釋放受多種刺激的影響。正常情況下AVP的釋放主要由于下視丘的滲透壓感受器調(diào)節(jié)，滲透壓的變化刺激AVP的產(chǎn)生與釋放。血漿滲透壓變化與AVP釋放的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制使血漿滲透壓維持在狹小的范圍。給于正常人20ml/kg水負(fù)荷后，平均血漿滲透壓為281.7mOsm/kg?H2O在給于水負(fù)荷的人注射高滲鹽水后血漿滲透壓為287.3/kg?H2O。容量調(diào)節(jié)血容量下降刺激左心房和肺靜脈的張力感受器，通過減少來自壓力感受器對下視丘的張力抑制性沖動而刺激AVP釋放。除此之外，正在呼喊、直立、溫?zé)岘h(huán)境所致的血管舒張均可激發(fā)這一機(jī)制恢復(fù)血容量。容量減少可使循環(huán)AVP濃度達(dá)到高滲透壓所致的AVP濃度的10倍。壓力感受器低血壓刺激頸動脈和主動脈壓力感受器，刺激AVP釋放。失血所致的低血壓是最有效的刺激，此時血漿AVP濃度明顯增加，同時可導(dǎo)致血管收縮，直到恢復(fù)血容量維持血壓的作用。神經(jīng)調(diào)節(jié)下視丘許多神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)多肽具有調(diào)節(jié)AVP釋放的功能。如乙酰膽堿、血管緊張素II、組織胺、緩激肽、Y-神經(jīng)肽等均可刺激AVP的釋放。隨著年齡增大，AVP時血漿滲透壓增高的反應(yīng)性增強(qiáng)，血漿AVP濃度進(jìn)行性升高。。這些生理變化可能便老年人易患水貯留和低鈉血癥的危險性增高。藥物影響能刺激AVP釋放的藥物包括煙堿、嗎啡、長春新堿、環(huán)磷酰胺、氯貝丁酯、氯磺丙脲及某些三環(huán)類抗憂郁藥。乙醇可通過抑制神經(jīng)垂體功能產(chǎn)生利尿作用。苯妥英鈉、氯丙嗪可抑制AVP的釋放而產(chǎn)生利尿作用。AVP對禁水和水負(fù)荷的反應(yīng)禁水可以增加滲透壓刺激抗利尿激素釋放。禁水后最大尿滲透壓隨著腎髓質(zhì)滲透壓和其他腎內(nèi)因素而改變。正常人禁水18?24小時后，血漿滲透壓很少超過292mOsm/kg?H2O。血漿AVP濃度增加到14?23pmol/L(15?25ng/L)。進(jìn)水后可抑制AVP釋放。正常人飲入20ml/kg的水負(fù)荷后，血漿滲透壓下降至平均281.7mOsm/kg?H2O。（四）AVP釋放和渴覺的關(guān)系正常情況下，AVP的釋放和渴的感覺協(xié)調(diào)一致，兩者均由漿滲透壓輕度增高所引起。當(dāng)血漿滲透壓升至292mOsm/kg?H2O以上時，渴感逐漸明顯，直到尿濃縮達(dá)最在限度時才刺激飲水。因此，在正常情況下，失水引起的輕度高奐鈉可增強(qiáng)渴覺，增加液體攝入，以恢復(fù)和維持正常血漿滲透壓。相反，當(dāng)渴覺喪失時，體液喪失不能通過飲水及時糾正，盡管此時AVP釋放能夠最大限度地濃縮尿液，仍會發(fā)生高鈉血癥。（五）糖皮質(zhì)激素的作用腎上腺皮質(zhì)激素和AVP在水的排泄方面有吉抗作用?？嫉乃煽商岣哒Ｈ胼斪⒏邼B鹽水引起AVP釋放的滲透壓閾值，糖皮質(zhì)激素可以防止水中毒，并可對腎上腺皮質(zhì)功能減退時機(jī)體對水負(fù)荷反應(yīng)異常。腎上腺功能減退時，尿液釋放能力下降可能部分是由于循環(huán)中AVP過多所致，但糖皮質(zhì)激素在AVP缺乏時可以直接作用于腎小管，減低水的通透性，在AVP缺乏的情況下增加自由水的排泄。（六）AVP作用的細(xì)胞學(xué)機(jī)制AVP作用小腎小管的機(jī)制：①AVP與管腔對面腎小管細(xì)胞膜上的V2受體結(jié)合；②激素-受體復(fù)合物通過鳥苷酸結(jié)合刺激蛋白激活腺苷酸環(huán)化酶；③環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的生成增加；④c-AMP轉(zhuǎn)移到腔面細(xì)胞膜上，激活膜上的蛋白激酶；⑤蛋白激酶導(dǎo)致膜蛋白磷酸化；⑥腔面膜對水的通透性增加，使水的重吸收增加。很多離子和藥物能影響AVP的作用。鈣和鋰抑制腺苷酸環(huán)化酶對AVP的反應(yīng)，也抑制依賴cAMP的蛋白激酶。相反，氯磺丙脲增強(qiáng)AVP誘導(dǎo)的腺苷酸環(huán)化酶激活作用。在AVP生成和釋放的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生功能障礙均導(dǎo)致發(fā)病。通過比較正常飲水、水負(fù)荷、禁水情況下血漿和尿液滲透壓的變化，可以將中樞性尿崩癥歸納為四型：①型：禁水時血滲透壓明顯升高時，而尿滲透壓很少升高，注射高滲鹽水時沒有AVP的釋放。這種類型確實存在AVP缺乏。②型：禁水時尿滲透壓突然升高，但在注射鹽水時，沒有滲透壓閾值。這些病人缺乏滲透壓感覺機(jī)制，僅在嚴(yán)重脫水導(dǎo)致低學(xué)容量時才能夠刺激AVP釋放。③型：隨著血漿滲透壓升高，尿滲透壓略有升高，AVP釋放閾值升高。這些病人具有緩慢AVP釋放機(jī)制，或者說滲透壓感受器敏感性減低。④型：血和尿滲透壓曲線均移向正常的右側(cè)，這種患者在于血漿滲透壓正常時即開始釋放AVP，但釋放量低于正常。②?④型患者對惡心、煙堿、乙酰膽堿、氯磺丙脲、安妥明有很好的抗利尿作用，提示AVP的合成和貯存是存在的，在適當(dāng)?shù)拇碳は虏裴尫?。在極少情況下，②?④型患者可為無癥狀的高鈉血癥而尿崩癥很輕微，甚至缺乏尿崩癥的依據(jù)?！九R床表現(xiàn)】垂體性尿崩癥可見于任何年齡，通常在兒童期或成年早期發(fā)病，男性較女性多見，男女之比約2：1。一般起病日期明確。大多數(shù)病人均有多飲、煩渴、多尿。夜尿顯著，尿量比較固定，一般4L/d以上，最多不超過18L/d，但也有報道達(dá)40L/d者。尿經(jīng)重小于1.6，部分性尿崩癥在嚴(yán)重脫水時可達(dá)1.010。尿滲透壓多數(shù)＜2mOsm/kg?H2O?？食?yán)重，渴覺中樞正常者入水量與出水量大致相等。一般尿崩癥者喜冷飲。如飲水不受限制，僅影響睡眠，引起體力軟弱。智力，體格發(fā)育接近正常。煩渴、多尿在勞累、感染、月經(jīng)周期和妊娠期可以加重。遺傳性尿崩癥幼年起病，因渴覺中樞發(fā)育不全可引起脫水熱及高鈉血癥，腫瘤及顱腦外傷手術(shù)累及渴覺中樞時除定位癥狀外，也可出現(xiàn)高鈉血癥（謔妄、痙攣、嘔吐等）。一旦尿崩癥合并垂體前葉功能不全時尿崩癥癥狀反而會減輕，糖皮質(zhì)激素替代治療后癥狀再現(xiàn)或加重?！据o助檢查】1.血漿滲透壓和尿滲透壓關(guān)系的估價血獎學(xué)金和尿滲透壓的正常關(guān)系。如果一個多尿病人數(shù)次同時測定血和尿的滲透壓均落在陰影的右，則這個病人患有中樞性尿崩癥或腎性尿崩癥。如果對注射血管加壓素的反應(yīng)低于正常（見下述禁水試驗）或者血或尿AVP濃度增加，則診斷為腎性尿崩癥。血和尿的滲透壓關(guān)系很有用處，尤其在神經(jīng)外科術(shù)后或頭部外傷后，運(yùn)用兩者的關(guān)系可很快鑒別尿崩癥與胃腸道外給予的液體過量。對這些病人靜脈輸液可暫時減慢，反復(fù)測量血尿滲透壓。2.禁水試驗比較禁水后與使用血管加壓素后的尿滲透壓是確定尿崩癥及鑒別血管加壓素素缺乏與其他原因所致多尿的一種簡單可行的方法。這一試驗用于估價因尿滲透壓，往往與滲透壓關(guān)系15-21聯(lián)合應(yīng)用。原理：正常人禁水后血滲透壓升高，循環(huán)血量減少，二者均刺激AVP釋放，使尿量減少，尿比重升高，尿滲透升高，而血滲透壓變化不大。方法禁水6?16小時不等（一般禁水8小時），視病情輕重而定。試驗前測體重、血壓、血漿滲透壓和尿比重。以后每小時留尿測尿量、尿比重和尿滲透壓。待連續(xù)兩次尿量變化不大，尿滲透壓變化＜3QmOsm/kg-H2O時，顯示內(nèi)源性AVP分泌已達(dá)最大值（均值），此時測定血漿滲透壓，而后立即皮下注射水劑加壓素5u，再留取尿認(rèn)測定1?2次尿量和尿滲透壓。結(jié)果分析：正常人禁水后體重、血壓、血滲透壓變化不大＜295mOsm/kg-H2O,悄滲透壓可大于8QQmOsm/kg-H2O0注射水劑加壓素后，尿滲透壓升高不超過9%，精神性多飲者接近或與正常人相似。中樞性尿崩癥患者在禁水后休息下降＞3%，嚴(yán)重者可有血壓下降、煩躁等癥狀根據(jù)病情輕重可分為部分性尿崩癥和完全性尿崩癥。前者血漿滲透壓平頂值不高于3QQmOsm/kg?H2O,尿滲透壓可稍超過血漿滲透壓，注射水劑加壓素后尿滲透壓可繼續(xù)上升，完全性尿崩癥血漿滲透壓平頂值大于3QQmOsm/kg-H2O,尿滲透壓低于血滲透壓，注射水劑加壓素后尿滲透壓升高超過9%,甚至成倍升高。腎懷尿崩癥在禁水后尿液不能濃縮濃縮，注射水劑加壓素后仍無反應(yīng)。試驗特點：此方法簡便可靠，已被廣泛應(yīng)用。副作用是血管加壓素使血壓升高，誘發(fā)心、絞痛、腹痛、子宮收縮等。高滲鹽水試驗在診斷尿崩癥時很少使用這一試驗，需要證明AVP釋放的滲透壓閾值改變時可用此試驗，并在分析某些低鈉、高鈉血癥特性時有一定價值。血漿AVP測定部分性尿崩癥和精神性多飲因長期多尿，腎髓質(zhì)因洗脫（washout）引起滲透梯度降低，影響腎對內(nèi)源性AVP的反應(yīng)性，故不易與部分性腎性尿崩癥鑒別，此時做禁水試驗同時測定血漿AVP、血漿及尿滲透壓有助于鑒別診斷。中樞性尿崩癥的病因診斷中樞性尿崩癥診斷一旦成立，必須進(jìn)一步