第31章腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

第31章腎上腺皮質(zhì)激素類藥物第1頁/共47頁

第23章腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

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教學(xué)目的1.掌握糖皮質(zhì)激素類藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用、用法、不良反應(yīng)及應(yīng)用注意事項。2.了解鹽皮質(zhì)激素的作用和用途。第3頁/共47頁腎上腺位于腎臟的上方，左右各一，腎上腺分為兩部分：外周部分為皮質(zhì)，占大部分；中心部分為髓質(zhì)，占小部分。

第4頁/共47頁腎上腺皮質(zhì)激素：是由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌的一類激素的總稱。包括:⑴糖皮質(zhì)激素:氫化可的松等⑵鹽皮質(zhì)激素:醛固酮等⑶性激素:第5頁/共47頁球狀帶—（鹽皮質(zhì)激素:醛固酮）

束狀帶—（糖皮質(zhì)激素：氫化可的松）

網(wǎng)狀帶—（性激素

）

皮質(zhì)結(jié)構(gòu)及功能第6頁/共47頁腎上腺皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)第7頁/共47頁正常人糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜12時血濃度最低，凌晨漸升高，上午8-10時最高，此節(jié)律性變化受ACTH影響。0108124162024t（h）皮質(zhì)激素濃度第8頁/共47頁第一節(jié)糖皮質(zhì)激素藥第9頁/共47頁一、體內(nèi)過程

1.吸收：口服、注射均有效

2.分布：90%與血漿蛋白結(jié)合

3.代謝：肝可的松氫化可的松潑尼松潑尼松龍

80%與皮質(zhì)激素運載蛋白結(jié)合10%與白蛋白結(jié)合肝起效4.排泄：腎第10頁/共47頁第11頁/共47頁二、藥理作用

在生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響正常物質(zhì)代謝過程，是維持其自身穩(wěn)定的重要物質(zhì)；

超生理劑量時,影響物質(zhì)的代謝，還可產(chǎn)生抗炎、免疫抑制等藥理作用。第12頁/共47頁

促進糖原異生降低外周組織對Glc的攝取和利用

血糖↑

糖代謝：

對代謝的影響（一）第13頁/共47頁蛋白質(zhì)代謝：

促進皮膚、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白質(zhì)分解大劑量皮質(zhì)激素還能抑制蛋白質(zhì)合成血清中氨基酸含量增加，尿中氮排出增加，造成負(fù)氮平衡，久用能致生長減慢，肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮和傷口愈合延緩等對代謝的影響（二）第14頁/共47頁脂肪代謝：

促進脂肪分解，抑制其合成脂肪重新分布（滿月臉、水牛背、向心性肥胖）。

對代謝的影響（三）第15頁/共47頁水、鹽代謝：長期大量應(yīng)用可致水鈉潴留（高血壓、水腫）可引起低血鉀，鈣磷排泄增加等。

長期應(yīng)用導(dǎo)致低鈣、低磷、脫鈣，可引起骨質(zhì)疏松對代謝的影響（四）第16頁/共47頁1、抗炎作用

炎癥是機體對各種刺激（物理、化學(xué)、生物、免疫等）產(chǎn)生的一種防御反應(yīng)，可有多種表現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，能對抗各種原因（物理、化學(xué)、病原體、免疫等）所致的炎癥。對炎癥病理發(fā)展過程的不同階段都有抑制作用。第17頁/共47頁在炎癥早期可減輕滲出、水腫、白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，從而改善紅、腫、熱、痛癥狀；在炎癥后期可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成。必須注意，炎癥反應(yīng)是機體的一種防御功能，炎癥后期的反應(yīng)更是組織修復(fù)的重要功能，因此，糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥，減輕癥狀的同時，也降低了機體的防御功能，可致感染擴散，創(chuàng)口愈合延緩。第18頁/共47頁

1）抑制某些細(xì)胞因子的產(chǎn)生、釋放和作用：

2）抑制磷酯酶A2的活性，使前列腺素、白三烯、血小板活化因子等生成減少，降低炎癥反應(yīng)

3）抑制NOS活性，NO生成↓

抗炎機制第19頁/共47頁作用于免疫過程中多個環(huán)節(jié)；

小劑量抑制細(xì)胞免疫，大劑量抑制體液免疫。

特點：

1）抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理；

2）破壞參與免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞，并使淋巴細(xì)胞移行至血管外，血液中LC↓

3）抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞；

2、免疫抑制作用第20頁/共47頁

提高機體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，降低內(nèi)毒素對機體的損害。穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)熱源釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱源敏感，迅速退熱并緩解毒血癥狀。對細(xì)菌外毒素?zé)o效。3、抗內(nèi)毒素作用

第21頁/共47頁1）穩(wěn)定溶酶體膜，心肌抑制因子的形成↓

2）心肌收縮力↑，心排↑

3）血管對某些縮血管物質(zhì)的敏感性↓，血管擴張，改善微循環(huán)4.抗休克作用：

大劑量糖皮質(zhì)激素對各種休克都有一定療效。其抗休克原理可能與抗炎、抑制免疫反應(yīng)和抗內(nèi)毒素等作用有關(guān)。

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能刺激骨髓造血

RBC↑、Hb↑、plt↑、纖維蛋白原濃度↑、

N↑(但功能↓)L↓、

5、對血液和造血系統(tǒng)的影響第23頁/共47頁6、其他作用

（1）消化系統(tǒng)

胃酸和胃蛋白酶分泌增多，減少胃粘液分泌，大劑量可誘發(fā)或加重潰瘍病。

（2）骨骼系統(tǒng)

抑制成骨細(xì)胞，破骨細(xì)胞數(shù)量↑、且功能↑，長期應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松、出現(xiàn)腰背痛，甚至發(fā)生壓縮性骨折、股骨頭壞死。第24頁/共47頁（3）神經(jīng)系統(tǒng)

能影響情緒、行為，興奮性↑：產(chǎn)生欣快、失眠、激動，少數(shù)人可表現(xiàn)焦慮、抑郁、躁狂等，甚至誘發(fā)精神失常。

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用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（包括腎上腺危象和艾迪生?。⒛X垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后，小劑量給藥，維持生理需要。

1.替代療法三、臨床應(yīng)用第26頁/共47頁

嚴(yán)重感染伴有明顯毒血癥狀者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，暴發(fā)型流腦、重癥傷寒，敗血癥等。通過抗炎、抗內(nèi)毒素、抗休克等作用，迅速緩解癥狀。

先用足量有效的抗菌藥，后用激素。一般病毒感染不用，如帶狀皰疹、水痘。但對非典、嚴(yán)重肝炎、乙腦、流行性腮腺炎、麻疹，為了緩解癥狀，可考慮應(yīng)用。

2.嚴(yán)重感染和炎癥

（1）嚴(yán)重急性感染第27頁/共47頁腦炎、心包炎、風(fēng)濕性瓣膜病、睪丸炎，損傷性關(guān)節(jié)炎，各種非特異性眼炎等，早期應(yīng)用可減輕炎癥損傷，又能防止組織粘連或瘢痕形成。（2）防止某些炎癥的后遺癥第28頁/共47頁

風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腎病綜合征,系統(tǒng)性紅斑狼瘡，自身免疫性貧血等。只緩解癥狀，停藥后易復(fù)發(fā)。3.自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)

和過敏性疾病

1)自身免疫性疾病

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血清病、蕁麻疹、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、過敏性休克等。

一般采用抗組胺藥和腎上腺素藥。對危重病例或其他藥物無效時作為輔助治療。

2)器官移植排斥反應(yīng)

可與環(huán)孢素等免疫抑制劑合用。

3)過敏性疾病第30頁/共47頁4.抗休克治療早、短、大量突擊應(yīng)用

1)感染性休克：足量有效抗菌藥合用

2)過敏性休克：首選AD。

3)低血容量性休克：補液、補血、糾正電解質(zhì)紊亂，效果不佳時合用

4)心源性休克：針對病因治療。第31頁/共47頁

可用于兒童急淋，再障、粒C↓癥、pt↓癥，過敏性紫癜等有效控制癥狀，療效不持久，但停藥后易復(fù)發(fā)

5.血液病第32頁/共47頁皮膚病如：接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等多采用外部局部用藥。

6.局部應(yīng)用第33頁/共47頁1)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥：引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂采用低鹽、低糖、高蛋白飲食,適量補鉀。必要時對癥處理，

五、不良反應(yīng)

1.長期應(yīng)用引起的不良反應(yīng)：

庫欣綜合征患者111第34頁/共47頁2)誘發(fā)或加重感染：

誘發(fā)感染，體內(nèi)潛在病灶擴散，應(yīng)用過程中需與有效、足量的抗生素合用。

3)誘發(fā)或加重潰瘍：

能刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液生成。嚴(yán)重時可致出血或穿孔，第35頁/共47頁4)心血管系統(tǒng)：水鈉潴留、血脂升高

可誘發(fā)高血壓和動脈硬化。

5)骨質(zhì)疏松、肌萎縮、傷口愈合遲緩：

(+)蛋白質(zhì)分解，(—)合成，

自發(fā)性骨折。

6)眼并發(fā)癥：眼壓升高，誘發(fā)青光眼；

可致白內(nèi)障。

7)其他：精神失常、誘發(fā)癲癇。第36頁/共47頁2.停藥反應(yīng)

1)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：

機制：長期大量應(yīng)用糖激素，反饋抑制下丘

腦—垂體—腎上腺軸，ACTH減少，腎上腺皮

質(zhì)萎縮，內(nèi)源性糖激素分泌減少.

注意：不可突然停藥;停藥后1年內(nèi)遇到應(yīng)激情況時應(yīng)及時給予足量糖皮質(zhì)激素。

第37頁/共47頁2)反跳現(xiàn)象：

因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥

故不可突然停藥。第38頁/共47頁

腎上腺皮質(zhì)功能亢進、活動性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)后，角膜潰瘍，高血壓、糖尿病、孕婦、精神病、癲癇病、創(chuàng)傷修復(fù)期、骨折，抗菌藥不能控制的感染等。禁忌癥第39頁/共47頁

氫化可的松靜脈給藥，首劑100~300mg,1g/日或>1g/日，療程不超過3天。

2.一般劑量長期療法：適用于自身免疫性疾病，腎病綜合癥、白血病等慢性疾患。

潑尼松口服，10~20mg3次/日，達效后逐漸減量，用最小量維持。

六、給藥方法

1.大劑量突擊療法：適用于急性、重癥及危及生命疾病的搶救。第40頁/共47頁

3.小劑量替代療法：

腺垂體功能減退、艾迪生病，皮質(zhì)次全術(shù)后，以補充體內(nèi)不足。

氫化可的松每日10~20mg。

應(yīng)激狀況時應(yīng)增加劑量。

第41頁/共47頁4.隔日療法：

將兩日量清晨一次服用。與內(nèi)源性分泌晝夜節(jié)律重合，產(chǎn)生藥效協(xié)同作用；對腎上腺皮質(zhì)功能抑制較小。

適用于糖皮質(zhì)激素使疾病控制后的慢性病長期維持治療。

常選用潑尼松、潑尼松龍。

第42頁/共47頁第二節(jié)鹽皮質(zhì)激素

醛固酮作用：促進腎遠(yuǎn)曲小管對水和Na+、Ca2+的重吸收，促進K+、H+的排出。應(yīng)用：慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全。不良反應(yīng)：水腫、高血壓、低血鉀等。第43頁/共47頁第三節(jié)促皮質(zhì)素及皮質(zhì)激素抑制藥一、促皮質(zhì)素（ACTH）

ACTH功能：維持腎上腺正常形態(tài)和功能；臨床應(yīng)用：診斷腎上腺皮質(zhì)功能預(yù)防長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素所致的腎上腺