四川省臨床醫(yī)師合理用血培訓(xùn)資料 合理用血1屠重棋

規(guī)范骨科合理用血----經(jīng)驗(yàn)與策略四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科屠重棋裴福興內(nèi)容提要一、概述二、如何解讀衛(wèi)生部合理用血三、骨科減少出血或合理用血的方法措施四、骨科合理用血成效一、概述

1667年：首次嘗試用哺乳動(dòng)物的血給人輸血1818年：開(kāi)始用同種異體輸血

1900年：奧地利學(xué)者蘭德斯特發(fā)現(xiàn)ABO血型

輸血發(fā)展史一個(gè)世紀(jì)來(lái)有數(shù)億傷病員因輸血而獲救中國(guó)用血概況一、概述衛(wèi)生部醫(yī)政司王羽司長(zhǎng)講話：

1998年10月1日，我國(guó)開(kāi)始實(shí)施無(wú)償獻(xiàn)血法。無(wú)償獻(xiàn)血占臨床用血的比例：1998年5%2010年99%

2002年至2010年臨床用血每年平均增長(zhǎng)10%

全國(guó)血液年采集量：2002年1000噸

2010年3935噸

全國(guó)年獻(xiàn)血人次：2010年1180萬(wàn)人一、血源極其短缺二、同種異體輸血的并發(fā)癥

重大傳染性疾病的傳播肺損傷免疫抑制：腫瘤和結(jié)核復(fù)發(fā)臨床輸血-----面臨兩大問(wèn)題一、概述世界用血概況一、概述發(fā)達(dá)國(guó)家的用血情況：每例手術(shù)平均用血87ml紅細(xì)胞輸注指征：Hb＜60g/L代血漿的廣泛應(yīng)用所有臨床用血漿必須病毒滅活回收式自身輸血已經(jīng)成為常規(guī)

世界衛(wèi)生組織（WHO）定義的合理用血概念：

輸注安全的血液制品，僅用于治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。什么是科學(xué)合理用血？二、解讀衛(wèi)生部輸血指南(2000年)

Hb

＞100g/L：不必輸血

Hb<70g/L：輸入濃縮紅細(xì)胞

Hb70～100g/L：根據(jù)病人代償能力、全身情況和器質(zhì)性病變決定急性大出血(出血量>30%)：可輸入全血多數(shù)出血情況<1000ml時(shí)：只需人工代血漿，以保證充足的攜氧能力二、解讀衛(wèi)生部輸血指南(2000年)二、解讀該輸血的而沒(méi)輸血：

⑴青年男性，骨盆骨折，Hb＝56g/L？⑵94歲女性，轉(zhuǎn)子間骨折，Hb＝106g/L？不該輸血的而輸血：

⑴青年男性，骨盆骨折，Hb＝72g/L？⑵65歲女性，轉(zhuǎn)子間骨折，Hb＝93g/L？

Hb70～100g/L：根據(jù)病人代償能力、全身情況、手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間、醫(yī)生手術(shù)技能和器質(zhì)性病變決定不合理輸血？二、解讀目前衛(wèi)生部為什么要狠抓

“合理輸血”和“合理應(yīng)用抗生素”？手術(shù)出血多少及是否合理應(yīng)用抗生素可以反映：一個(gè)外科醫(yī)生的手術(shù)技能和手術(shù)質(zhì)量對(duì)圍術(shù)期的評(píng)估各種手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)病人病情的了解程度主管醫(yī)生的工作態(tài)度和責(zé)任心現(xiàn)有床位240張，分3個(gè)病區(qū)，共有在職醫(yī)師40人，其中教授11人，副教授13人，主治及住院醫(yī)生26人設(shè)有關(guān)節(jié)、脊柱、創(chuàng)傷、手顯微、關(guān)節(jié)鏡、骨腫瘤等6個(gè)亞專(zhuān)科骨科為華西醫(yī)院用血量最大科室，2009年和2010年統(tǒng)計(jì)均占全院用血量的20%以上四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科簡(jiǎn)況三、骨科措施年份住院人次手術(shù)臺(tái)次紅懸用量（U）平均用血量（U/臺(tái)）2009年69745976113581.902010年69946928113051.63三、骨科措施四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科用血情況用血量大的原因：輸血=安全手術(shù)必要保障

科室管理未跟進(jìn)主刀醫(yī)生重視度不夠，浪費(fèi)大圍術(shù)期評(píng)估不充分手術(shù)技能待規(guī)范和創(chuàng)新華西醫(yī)院骨科合理用血措施一、加強(qiáng)科室管理，轉(zhuǎn)變觀念二、術(shù)前擴(kuò)容三、重視圍術(shù)期評(píng)估和管理四、改變傳統(tǒng)觀念，積極開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)五、推廣自體血回輸六、嚴(yán)格術(shù)中、術(shù)后管理三、骨科措施一、加強(qiáng)科室管理，轉(zhuǎn)變觀念三、骨科措施科室各級(jí)重視要求每個(gè)亞專(zhuān)業(yè)制定出各病種手術(shù)用血量要求每個(gè)病區(qū)制定出各病種手術(shù)用血量成立監(jiān)管小組（科主任、醫(yī)生、護(hù)士）統(tǒng)計(jì)每月輸血總量與醫(yī)生用血量監(jiān)管有無(wú)不合理用血將統(tǒng)計(jì)情況公布與醫(yī)院相關(guān)部門(mén)（麻醉科、手術(shù)室、血庫(kù)）溝通三、骨科措施華西骨科六病區(qū)合理用血規(guī)范一、目的：遵守衛(wèi)生部合理用血規(guī)范，提高骨科微創(chuàng)治療技能，使骨科六病區(qū)全年用血量下降30%二、要求：（一）紅細(xì)胞懸液1．血紅蛋白＞100g/L，不輸血2．血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸血3．血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定（二）血小板1．血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，不輸2．血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸3．血小板計(jì)數(shù)在50～100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受限制（三）新鮮冰凍血漿（FFP）1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2．患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）3．病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙4．緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）三、最終結(jié)果：規(guī)范手術(shù)操作流程，提高手術(shù)熟練程度，采用微創(chuàng)方式，減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量四、具體實(shí)施方法：

病區(qū)主任把關(guān)，醫(yī)療組長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，年終考核，末位處罰制五、骨科六病區(qū)各病種及各部位手術(shù)具體用血規(guī)范，見(jiàn)附一、附二三、骨科措施附一下肢創(chuàng)傷各部位手術(shù)具體用血規(guī)范一、股骨中段以遠(yuǎn)各種骨折，由于術(shù)中可使用止血帶，MIPPO內(nèi)固定技術(shù)后可加壓包扎，原則上不輸血（一）包括：1、股骨干骨折；4、脛骨平臺(tái)骨折；

2、股骨髁間或髁上骨折；5、脛骨干骨折；3、髕骨骨折；

6、脛骨遠(yuǎn)端骨折；

7、足踝部骨折；

（二）方法：采用BO原則，MIPO技術(shù)。即：閉合復(fù)位或頂棒輔助復(fù)位或小切口復(fù)位的內(nèi)固定技術(shù)二、股骨近段骨折（髖部骨折），雖然不能上止血帶，但可采取閉合復(fù)位、MIPPO內(nèi)固定技術(shù)

（一）股骨頸骨折……不需輸血方法：牽引床牽引復(fù)位，頂棒技術(shù)輔助復(fù)位內(nèi)固定

（二）股骨轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下骨折

1、閉合復(fù)位內(nèi)固定……不需輸血

2、復(fù)雜骨折需有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定者……備紅懸400ml三、骨科措施四、髖臼骨折需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，應(yīng)按髖臼骨折AO分型和內(nèi)固定選擇決定輸血量

（一）A型骨折：僅波及髖臼一個(gè)柱、另一柱完整……不需輸血（二）B型骨折：髖臼橫行骨折、或橫行加后壁/前柱、或T型骨折……備血400ml（三）C型骨折：同時(shí)波及前后柱……備血600ml

建議：①術(shù)前擴(kuò)容；②術(shù)中降壓；③血液回收；④采用微創(chuàng)技術(shù)；⑤能采用髖臼一個(gè)入路者盡可能不用兩個(gè)入路五、下肢創(chuàng)傷性截肢術(shù)

（一）大腿中斷以遠(yuǎn)截肢術(shù)，由于術(shù)中可上止血帶，原則上不輸血（二）大腿上段截肢術(shù)或髖關(guān)節(jié)解脫術(shù)……備紅懸400ml三、骨盆骨折因骨盆環(huán)為不規(guī)則骨性結(jié)構(gòu)，應(yīng)按骨盆骨折Tile分型和內(nèi)固定選擇決定輸血量

（一）A型骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定……不需輸血（二）B型骨折閉合/有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定……不需輸血

建議：①外固定架固定；或②前環(huán)導(dǎo)航下2枚螺釘固定或鋼板固定；或③后環(huán)導(dǎo)航下骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定（三）C型骨折……需備輸血。

1、C1型骨折：骨盆單側(cè)不穩(wěn)……備紅懸400ml

2、C2型骨折：骨盆雙側(cè)不穩(wěn)……備紅懸600ml

3、C3型骨折：骨盆雙側(cè)不穩(wěn)伴旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)……備紅懸600ml，血漿200ml

建議：①術(shù)前擴(kuò)容；②術(shù)中降壓；③血液回收；④采用微創(chuàng)技術(shù)三、骨科措施附二腫瘤各部位手術(shù)具體用血規(guī)范一、大腿和上臂中段以遠(yuǎn)良性骨腫瘤和瘤樣病變，術(shù)中使用止血帶，術(shù)后加壓包扎，原則上不予輸血

（一）包括：骨樣骨瘤、骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、骨軟骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、骨母細(xì)胞瘤、內(nèi)生軟骨瘤、其他良性或交界性腫瘤（二）方法：使用驅(qū)血帶和止血帶，微創(chuàng)顯露，燒灼瘤腔，打壓式植骨，術(shù)后加壓包扎二、大腿和上臂中段以近良性骨腫瘤和腫瘤樣病變，不能使用止血帶，可通過(guò)提高手術(shù)技巧及熟練程度、術(shù)后加壓包扎減少輸血或不輸血

（一）包括：見(jiàn)上述病種（二）方法：使用驅(qū)血帶、燒灼瘤腔、打壓式植骨、術(shù)后加壓包扎（三）估計(jì)出血量較大者：術(shù)前備紅懸400ml，血漿200ml，視術(shù)中或術(shù)后出血量、引流量、血常規(guī)等決定是否輸血三、腫瘤膝、肩、肘關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，原則上不予輸血。

（一）包括：股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端原發(fā)性惡性腫瘤、骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤等（二）方法：術(shù)中采用止血帶不輸血，術(shù)后加壓包扎，視引流量、血常規(guī)等決定是否輸血

（三）翻修術(shù)或年齡＞65歲者：術(shù)前備血紅懸400ml，血漿200ml四、腫瘤全髖或全肩胛骨置換術(shù)，術(shù)中不能使用止血帶。術(shù)前備血紅懸400ml，血漿200ml。

（一）包括：股骨近端、肩胛骨原發(fā)性惡性腫瘤、骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤等（二）方法：熟練操作，術(shù)前擴(kuò)容、術(shù)中降壓、能量平臺(tái)止血，術(shù)后加壓包扎三、骨科措施五、骶骨腫瘤切除術(shù)，根據(jù)切除平面決定是否輸血

（一）骶3及其以下骶骨切除術(shù)……不需輸血（二）骶2及其以下骶骨切除術(shù)……腹主動(dòng)脈球囊阻斷，備紅懸600ml，血漿400ml（三）骶1及其以下骶骨切除術(shù)……腹主動(dòng)脈球囊阻斷，備紅懸800ml，血漿400ml六、骨盆腫瘤切除、重建術(shù)，根據(jù)腫瘤大小、切除范圍、重建方式等決定是否輸血

（一）良性腫瘤單純切除者：不需輸血（二）骨盆Ⅰ或Ⅲ區(qū)切除重建者：腹主動(dòng)脈球囊阻斷，備紅懸400ml，血漿200ml（三）骨盆Ⅱ切除、半骨盆置換術(shù)：腹主動(dòng)脈球囊阻斷，備紅懸800ml，血漿400ml七、軟組織腫瘤切除術(shù)

（一）大腿和上臂中段以遠(yuǎn)軟組織腫瘤：術(shù)中使用止血帶，不予輸血（二）不能用止血帶巨大的軟組織腫瘤切除術(shù)：備血紅懸400ml，血漿200ml

方法：驅(qū)血帶跳躍式驅(qū)血，腫瘤周?chē)茏钄啵芰科脚_(tái)止血，術(shù)中降壓、術(shù)后加壓包扎，視術(shù)后引流量、出血量及復(fù)查血常規(guī)情況決定是否輸血八、腫瘤性截肢術(shù)

（一）大腿和上臂中段以遠(yuǎn)截肢術(shù)：術(shù)中使用止血帶，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，不予輸血（二）髖關(guān)節(jié)離斷或肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)：備血紅懸400ml（三）半骨盆截肢或肩胛帶離斷術(shù)：備血紅懸600ml，血漿200ml

方法：熟練操作，術(shù)前擴(kuò)容，術(shù)中降壓、術(shù)中首先結(jié)扎主要血管，能量平臺(tái)止血，術(shù)后加壓包扎三、骨科措施二、骨科常用的減少輸血的有效方法術(shù)前自體血儲(chǔ)存術(shù)前擴(kuò)容術(shù)中自體回輸血術(shù)中控制性低血壓術(shù)中驅(qū)血帶和止血帶使用術(shù)中腹主動(dòng)脈下段球囊阻斷術(shù)中能量平臺(tái)止血系統(tǒng)術(shù)中創(chuàng)面或骨折斷端凝血制劑/材料的使用術(shù)后梯狀加壓包扎法術(shù)后局部冷敷各醫(yī)療組長(zhǎng)明確合理用血必要性和科室管理重要性提高手術(shù)技能；改變手術(shù)方式----微創(chuàng)化術(shù)前擴(kuò)容1500~2000mlⅠ類(lèi)切口出血量大于400ml均應(yīng)采取自體血回輸嚴(yán)格控制輸血起始點(diǎn)（小于70g/L)術(shù)中每失血400ml監(jiān)測(cè)Hb、Hct一次考慮到有預(yù)充稀釋因素，對(duì)于小于50歲無(wú)內(nèi)科并發(fā)癥患者可控制到60g/L通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)Hb控制輸血量：術(shù)中每輸血400ml監(jiān)測(cè)一次，術(shù)中Hb高于70g/L暫不輸血術(shù)后Hb監(jiān)測(cè)高于70g/L暫不輸血，年齡大于70歲或合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者適當(dāng)放寬華西骨科減少輸血的具體流程三、骨科措施晨交班，需報(bào)告手術(shù)輸血情況統(tǒng)計(jì)輸血數(shù)據(jù)，每月公布醫(yī)療組長(zhǎng)用血排名制作骨科用血統(tǒng)計(jì)圖在科內(nèi)公示

三、加強(qiáng)管理措施三、骨科措施1、術(shù)前擴(kuò)容—加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作98年開(kāi)始術(shù)前每位患者補(bǔ)液1500-2000ml

用于稀釋血液，減少術(shù)中血球、血漿成分的丟失使用等滲膠體(500m