精神病學-精神分裂癥及其他精神病性障礙

精神病學——精神分裂癥及其他精神病性障礙學習目標1.掌握精神分裂癥的臨床表現、診斷和鑒別診斷、治療原則和預防復發(fā)策略2.了解精神分裂癥疾病的預后特征3.了解精神分裂癥疾病的病因學4.了解其它精神病性障礙的概念

第一節(jié)精神分裂癥

一、概述★精神分裂癥的描述性概念精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調。一般無意識障礙，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現認知功能損害。自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。

精神分裂癥概念的演變早發(fā)性癡呆(法Morel,1860)青春型癡呆(德Hecker,1870)緊張癥(德Kzhlbaum,1874)克雷丕林（德Kraepelin，1896)認為上述情況是同一疾病不同類型，命名為早發(fā)性癡呆（dementiapraecox)E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂癥概念，認為是知、情、意不協(xié)調（分裂）4A癥狀M.Bleuler子承父業(yè)，提出4A癥狀：

Associationdisorder（聯(lián)想障礙）

Apathy（情感淡漠）

Ambivalence（矛盾意向）

Autism（內向性）

Schneider首級癥狀

(firstranksymptoms)思維化聲爭論性幻聽、評論性幻聽思維被奪、被插入、被廣播或被擴散強加的情感、強加的沖動、強加的行為軀體被動體驗妄想性知覺二、流行病學資料（1）1.精神分裂癥可見于各種社會文化和各個地理區(qū)域中2.發(fā)病率與患病率在世界各國大致相等，終生患病率約為1%。3.對發(fā)表于1965-2002年間的188項研究系統(tǒng)回顧認為:該病的時點患病率中位值分別為4.6‰和終生患病率中位置：7.2‰4.對發(fā)表于1965-2001年間的160項研究系統(tǒng)回顧認為：年發(fā)病率中位置為0.15‰，年發(fā)病率平均值為0.24‰

二、流行病學資料5.性別、發(fā)病年齡：男女患病率總體大致相等性別差異主要體現在初發(fā)年齡和病程特征上90%的精神分裂癥起病于15歲-55歲之間發(fā)病的高峰年齡段：男性為10歲-25歲，女性為25歲-35歲。中年是女性的第二個發(fā)病高峰年齡段，約3%-10%的女性患者起病于40歲以后女性患者總體預后好于男性

二、流行病學6.共病狀況物質依賴，尤其是尼古丁依賴的危險性明顯增加，國外資料約90％遭受軀體疾病（尤其是糖尿病、高血壓及心臟疾?。┖鸵馔鈧Φ膸茁矢哂诔Ｈ似骄鶋勖s短約8年-16年二、流行病學7.疾病負擔WHO采用DALYs來估算（2000），在15-44歲年齡組常見的135種疾病或健康狀況中：精神分裂癥位列總的疾病負擔的第八位，解釋約2.6%的疾病總負擔以因殘疾而喪失的生命年計算，精神分裂癥位列第三，解釋約4.9%的疾病總負擔在發(fā)達國家該病的直接花費占全部衛(wèi)生資源花費的1.4%-2.8%約占所有精神疾病花費的1/5二、流行病學8.國內資料終生患病率：全國：6.55‰（1993）；5.69‰（1982）河北：6.62‰（2004）時點患病率：15歲及以上人群3.01‰（浙江省，2001）18歲及以上人群5.46‰（河北省，2004）

三、病因與發(fā)病機制病因學概述

100余年的研究表明，分裂癥是由生物、心理社會因素交織在一起而共同致病

一、生物學因素1．遺傳因素2．神經發(fā)育異常3．生化研究4.個性特征二、心理、社會環(huán)境因素（一）遺傳因素遺傳學研究方法臨床遺傳學研究方法家系調查雙生子研究寄養(yǎng)子研究實驗遺傳學研究連鎖分析基因組掃描其他（一）遺傳因素

研究結果—遺傳風險度與患者血源關系越近，患病的風險度越高患者病情越重，其親屬中患病的人數越多，則患病的風險度越大風險度的大小與性別無明顯關系可排除伴性遺傳分裂癥的終生患病風險度（到58歲時）約為1%（一）遺傳因素雙生子研究結果MZ同病率為DZ的3倍，為普通人群的40-60倍MZ約有一半不發(fā)病，而發(fā)病者與不發(fā)病者其子女患精神分裂癥的風險度無異，表明其基因型有不全外顯雙生子本身的患病率并不比一般人高，表明成為雙生子這一事實本身并非導致精神分裂癥的高危因素

（一）遺傳因素寄養(yǎng)子研究結果方法：采用將單卵雙生子分開撫養(yǎng)，將精神分裂癥病人的子女由正常人撫養(yǎng)，或將正常人的子女由有精神分裂癥的病人撫養(yǎng)研究均表明遺傳因素對發(fā)病起主導作用（一）遺傳因素精神分裂癥遺傳學模式復雜、具有多種表現型，確切的遺傳模式不清分子遺傳學的連鎖與關聯(lián)分析提示：多個染色體位點與精神分裂癥的發(fā)生密切相關最可能的致病候選基因包括：精神分裂癥1斷裂基因（DISC1）代謝型谷氨酸受體3基因（GRM3）Dysbindin基因（DTNBP1）兒茶酚氧位甲基轉移酶（COMT）基因神經調節(jié)蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）,G蛋白信號調節(jié)基因（RGS4）D-氨基酸氧化酶激動子基因DAOA(G72/G30)

（二）神經發(fā)育異常臨床研究和觀察發(fā)現冬季出生，圍產期的各種理化因素的影響，出生時有并發(fā)癥者其患精神分裂癥的可能性要大一些，使人們想到腦發(fā)育異?？赡苁侵虏≡蛑环至寻Y是什么樣的腦發(fā)育障礙，目前尚不清楚。有人認為可能是在神經發(fā)育過程中神經元轉移的錯位，神經元軸突和樹突移行異位等可能是發(fā)病過程的一部分（二）神經發(fā)育異常神經發(fā)育異常的某些證據非進展性的腦結構損害非進展性的認知損害細胞結構異常不伴有膠質細胞增生兒童期就有認知和社會功能損害神經系統(tǒng)軟體征過多的冬季出生和產科并發(fā)癥（三）神經生化假說1.多巴胺（DA）假說 1960年代提出，認為精神分裂癥與中樞DA功能亢進有關這一假說僅能解釋以陽性癥狀為主的病人以陰性癥狀及認知損害為主的病人，發(fā)現中腦皮層DA功能低下及較多的腦結構異常修正的DA假說陽性癥狀可能與DA功能亢進有關陰性癥狀可能與腦結構異常及DA功能低下有關具有分裂癥基因型的病人，其癥狀的產生可能與DA無密切關系多種原因（病毒感染、身體免疫、神經調節(jié)及生長發(fā)育異常等）可導致繼發(fā)性DA功能異常而引起精神癥狀（三）神經生化假說2.興奮性氨基酸假說 PCP是谷氨酸的非競爭性拮抗劑，可產生類似分裂癥的癥狀PCP主要作用部位是與N甲基D天門冬氨酸（NMDA）受體，而NMDA正好是谷氨酸的主要受體PCP引起CA釋放增加，而皮質紋狀體谷氨酸通道則抑制CA的釋放動物試驗表明，PCP所致的精神癥狀是由于CA的釋放引起DA與谷氨酸系統(tǒng)不平衡假說：DA系統(tǒng)功能強于谷氨酸系統(tǒng)功能，丘腦信息過濾作用減少，導致陽性癥狀；反之導致陰性癥狀（三）神經生化假說3.5-HT假說5-HT激動劑麥角胺二乙酰胺（LSD）能導致幻覺5-HT2A受體與情感、行為控制及調節(jié)DA的釋放有關第二代抗精神病藥物拮抗5-HT2A受體能改善精神癥狀尸檢和腦功能影像學發(fā)現，精神分裂癥患者額葉皮質5-HT2受體表達下降（三）神經生化假說4.γ－氨基丁酸（GABA）GABA與精神分裂癥發(fā)生有關的證據：患者大腦皮質GABA合成酶（谷氨酸脫羧酶）水平下降；患者一種特殊類型的GABA能神經元（其中包含微清蛋白）的密度及其突觸末梢均減少患者GABAA受體表達異常此外，NMDA受體拮抗劑的致精神病效應可能與GABA的釋放增加有關（三）神經生化假說其它血小板單胺氧化酶活性減低神經肽、生長激素、膽囊收縮素等與精神分裂癥的關系，研究結果的一致性不高，尚難于定論。（四）心理、社會因素素質應激模式（stress-diathesismodel）：認為個體具有易患素質，當受某些環(huán)境因素的作用時就有可能患病精神分裂癥與心理社會因素有關，但到目前為止，尚未發(fā)現能決定是否發(fā)病的心理社會因素心理、社會因素包括:應激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格特征、性別、養(yǎng)育方式、社會階層、經濟狀況、種族、文化背景、人際關系等目前認為：心理社會因素可以誘發(fā)分裂癥，但其最終的病程演變常不受先前的心理因素左右★四、臨床表現概述臨床表現復雜多變，在癥狀學一章中介紹的癥狀在精神分裂癥病人中幾乎均可出現因子分析顯示：精神分裂癥患者存在以下五個亞癥狀群：幻覺、妄想癥狀群，陰性癥狀群，瓦解癥狀群，焦慮抑郁癥狀群及激越癥狀群不同的癥狀對分裂癥有不同的診斷意義前驅期癥狀顯癥期癥狀慢性期癥狀（一）前驅期癥狀心境變化:抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認知改變:奇怪或含糊觀念,學習工作退化感知覺改變：對自身或外界行為改變：如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變：睡眠、食欲、精力、動機等

絕大部分病人從出現輕度異常到癥狀明朗化常可持續(xù)數月甚至數年之久（二）顯癥期癥狀1．陽性癥狀（1）幻覺幻聽最常見：評論性、爭議性、命令性幻聽診斷價值大幻視較常見，幻嗅、幻味和幻觸不常見，一旦出現，首先要考慮是否有器質性因素內臟幻覺（如大腦燒灼感，血管的沖動感或骨髓切割感等）可見于部分病人錯覺：診斷特異性低，一旦出現，應排除器質性因素感知綜合障礙：較常見，特異性一般人格解體：不常見。特點是內容多變，不固定，多種內容同時或交替出現（二）顯癥期癥狀（2）妄想（思維內容障礙）包括病人的觀念、信念、對外部事物的認知等方面。形式多種多樣：常見被害、關系、夸大、嫉妒、鐘情、非血統(tǒng)、宗教和軀體妄想等多見原發(fā)性妄想、怪異的妄想診斷價值大（二）顯癥期癥狀（3）瓦解癥狀群瓦解癥狀群包括：思維形式障礙（formalthoughtdisorders）怪異行為（bizarrebehaviors）緊張癥行為（catatonicbehaviors）不適當的情感（二）顯癥期癥狀（3）瓦解癥狀群（續(xù)）思維形式障礙：包括思維散漫、思維破裂、思維不連貫、詞的雜拌、語詞新作、模仿語言、重復語言、刻板言語、內向性思維、緘默癥、思維中斷、持續(xù)語言、思維云集、邏輯倒錯性思維、病理性象征性思維，病理性贅述等。行為障礙：單調重復、雜亂無章或缺乏目的性，作態(tài)，幼稚愚蠢行為，違拗，被動服從，模仿動作，意向倒錯，緊張性木僵，緊張性興奮等

（二）顯癥期癥狀（3）瓦解癥狀（續(xù)）不適當的情感：指情感表達與外界環(huán)境和內心體驗不協(xié)調為一點小事極端暴怒、高興或焦慮情感倒錯（高興的事情出現悲傷體驗，悲傷的事情出現愉快體驗）持續(xù)的獨自發(fā)笑幻想性質的狂喜狂悲、宗教性的極樂狀態(tài)等（二）顯癥期癥狀2.陰性癥狀意志減退（avolition）：從事有目的性的活動的意愿和動機減退或喪失快感缺乏（anhedonia）：表現為持續(xù)存在的、不能從日?；顒又邪l(fā)現和獲得愉快感情感遲鈍（affectiveblunting）：不能理解和識別別人的情感表露和/或不能正確的表達自己的情感。社交退縮（socialwithdrawal）：包括對社會關系的冷淡和對社交興趣的減退或缺乏言語貧乏（alogia）：屬于陰性的思維障礙，即言語的產生減少或缺乏（二）顯癥期癥狀3.焦慮、抑郁癥狀大多數患者疾病過程中會體驗到明顯的抑郁和焦慮情緒，尤以疾病的早期和緩解后期多見精神分裂癥患者的抑郁、焦慮癥狀可能屬于疾病的一部分，也可能是繼發(fā)于疾病的影響、藥物副反應和患者對精神病態(tài)的認識和擔心以陰性癥狀為主要表現者較少出現焦慮抑郁情緒焦慮抑郁情緒的出現，提示：患者有較少的陰性癥狀，為預后較好的指征暗示患者發(fā)生自殺行為和物質濫用的可能性增加（二）顯癥期癥狀4.激越癥狀群（1）攻擊暴力：部分患者可表現激越，沖動控制能力減退及社交敏感性降低，嚴重者可出現沖動攻擊與暴力行為分裂癥患者發(fā)生攻擊暴力行為的可能性比常人大四倍但患者成為攻擊暴力受害者的可能性遠比常人大分裂癥患者發(fā)生嚴重兇殺行為的可能性并不比常人高暴力攻擊行為的高危因素包括：男性，病前存在品行障礙、反社會型人格特征，共患物質濫用以及幻覺妄想的支配等。預測的最佳因子是：既往的攻擊、暴力行為史（二）顯癥期癥狀6.激越癥狀（續(xù)）（2）自殺行為約20%-40%的患者會出現自殺企圖約5%最終死于自殺引起自殺最可能的原因是抑郁癥狀虛無妄想、命令性幻聽、逃避精神痛苦等則是常見的促發(fā)因素自殺行為多在疾病早期，或在患者剛入院或出院不久時發(fā)生

（二）顯癥期癥狀5.定向、記憶和智能時間、空間和人物定向一般正常意識通常清晰一般的記憶和智能沒有明顯障礙作為一個群體，可表現較高級的認知功能缺陷注意執(zhí)行功能工作記憶情節(jié)記憶（episodicmemory）抽象概括和創(chuàng)造力等認知缺陷可能是一種素質特征，是疾病核心癥狀或內表型改善認知是目前治療干預的重要目標之一（二）顯癥期癥狀6.自知力患者常對自身疾病的性質和嚴重程度缺乏自知自知力缺乏是影響治療依從性的重要原因估患自知力包括：對癥狀的自知，與人相處時是否有麻煩導致這些問題的原因自知力評估有利于治療策略的制定（三）慢性期癥狀以陰性癥狀為主可殘留個別陽性癥狀社會功能受損★五、臨床分型概述疾病發(fā)展到一定階段，根據病人的主要臨床相可分成若干類型。不同的類型除臨床表現不同外，在起病形式，病程經過均有所不同不同亞型也許還有病因學的不同臨床分型對估計預后、治療反應及科學研究有一定的指導意義單純型青春型緊張型偏執(zhí)型其它類型

（一）單純型（simplextype）

少見，約占精神分裂癥病人的2%多為青少年起病，病情進展緩慢，持續(xù)以陰性癥狀為主，極少有幻覺妄想自動緩解者少，治療和預后差一個“懶”字比較能概括疾病的概貌（二）青春型（hebephrenictype）

本型約占群體普查資料的11%左右青年期起病，起病常為急性或亞急性以思維破裂、零亂，情感幼稚愚蠢和行為的不協(xié)調或解體為主要臨床表現常有本能活動亢進，意向倒錯（吃臟東西，大小便、痰）可出現生動幻覺，而妄想卻片斷且內容荒謬多變病情進展較快，可有波動，可有短暫的自發(fā)緩解，但易復發(fā)系統(tǒng)治療、維持服藥，可望獲得較好預后一個“亂”字比較能概括疾病的概貌（三）緊張性（catatonictype）

本型患者目前少見大多起病于青、中年，起病較急，常為發(fā)作性病程以緊張綜合征為主要臨床表現。緊張性興奮和緊張性木僵常交替出現，亦可單獨發(fā)生，以木僵為多見此型預后較好一個“僵”字能較好的概括此型的概貌（四）偏執(zhí)型（paranoidtype）

在群體普查中約占半數多中年起病，緩慢發(fā)展初起多疑敏感逐漸發(fā)展成妄想。妄想的范圍常逐步擴大，泛化幻覺可出現，但一般不占主導地位，以幻聽最常見多不愿暴露病態(tài)體驗，沉緬于妄想或幻覺體驗之中部分病人由于起病緩慢隱蔽，而病人又保持部分工作能力，人格變化輕微而常不易被人發(fā)現自發(fā)緩解者少見，如能盡早系統(tǒng)治療，預后較好一個“疑”字能較好的概括此型的概貌【典型病例】李某，男，42歲，一年前因生意失敗，回北京借居在父母家。入院半年前的一個深夜，患者發(fā)現對面樓里有燈光照到自己的房間。此后漸漸發(fā)現街坊鄰里常?！霸捓镉性挕?，內容多涉及患者的隱私，開始懷疑自己的房間被人錄音、攝像。入院前三個月，患者聽到腦子里有一個自稱“國家安全部少?！钡娜送约褐v話，聲稱他已成為“全國一號嫌犯”，正在對他實施全面監(jiān)控。后又出現一個自稱是“老書記”的女聲為患者辯解，說患者是一個好同志。“少?！迸c“書記”在許多方面都發(fā)表針鋒相對的意見，令患者不勝其煩。入院前半個月，患者多次走訪各個政府部門，要求“澄清事實”、“洗脫罪名”，并計劃給世界各大報章寫信，申訴自己“受人迫害”的經過。其他一些類型（五）未分化型：指病人符合診斷標準，但又不符合單純型、偏執(zhí)型、青春型和緊張型的一組病人（六）殘留型：過去符合精神分裂癥的診斷標準，目前主要表現為陰性癥狀而無陽性癥狀的波動，病期為一年以上的慢性精神分裂癥。（七）精神分裂癥后抑郁最近一年內確診為精神分裂癥在精神分裂癥病情好轉而未痊愈時出現抑郁癥狀情緒抑郁持續(xù)2周以上，此時仍殘留有精神癥狀六、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點1.應結合病史、臨床癥狀、病程特征及體格檢查和實驗室檢查的結果來作出2.癥狀特點：以下條目表現越多，診斷的信度、效度越高（1）思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維被廣播（2）各種被動體驗；妄想性知覺（3）評論、爭議性幻聽，或來源于身體一部分的其他類型的聽幻覺（4）與文化不相稱的怪異性妄想（5）原發(fā)性妄想、或伴有持久的超價觀念、或連續(xù)數周或數月每日均出現的任何感官的幻覺（6）思潮斷裂、言語不連貫，或不中肯或詞語新作（7）緊張性行為（8）陰性癥狀，非由抑郁癥或神經阻滯劑治療所致；（9）個人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質的改變，表現為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退縮（一）診斷要點3．病程特點大多為持續(xù)性病程既往有類似發(fā)作者對診斷有幫助首次發(fā)作要求在一個月以上時期的大部分時間內確實存在上述癥狀條目1到4中至少一個（如不甚明確常需兩個或多個癥狀）或5到8中至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀第9條僅用于診斷單純型分裂癥，且要求病期在一年以上（一）診斷要點4.其他特點家族中特別是一級親屬的陽性家族史軀體和神經系統(tǒng)檢查以及實驗室檢查一般無陽性發(fā)現腦影像學檢查和精神生化檢查結果可供參考需排除：（二）鑒別診斷精神分裂癥臨床上常與以下疾病鑒別：1.軀體疾病、腦器質性疾病所致精神障礙2.藥物或精神活性物質所致精神障礙3.某些神經癥障礙4.心境障礙5.妄想性障礙6.人格障礙七、病程與結局精神分裂癥病程演變的主要形式單次發(fā)作，完全持久的恢復多次發(fā)作，但發(fā)作間歇期完全緩解或基本緩解首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可以發(fā)作，但殘留癥狀無明顯加重首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可有發(fā)作，但每次發(fā)作后癥狀逐漸加重精神分裂癥病人的結局狀況1.完全持久的恢復正常2.病情多次復發(fā)，間歇期正?；蚧菊?.社會性緩解伴人格缺損，可自我照顧或需督促4.維持在慢性狀態(tài)5.衰退至終末期多數隨訪研究認為，約2/3的病人有較滿意的社會功能結局提示結局良好的因素患者以下條目越多，可能預后越好女性病人文化程度高已婚初發(fā)年齡較大急性或亞急性起病病前性格良好人際關系好病前職業(yè)功能水平高陰性癥狀不明顯癥狀表現中情感癥狀成份較多家庭社會支持多，家庭情感表達適度治療及時、系統(tǒng)，維持服藥依從性好八、治療與康復總體治療原則不論是首發(fā)或復發(fā)患者，抗精神病藥物治療應作為首選的治療措施健康教育、工娛治療、心理社會干預應貫穿治療的全過程藥物治療不佳和/或有木僵違拗、自殺、攻擊沖動者，可以單用或合用電抽搐治療（一）藥物治療1．一般原則系統(tǒng)而規(guī)范強調早期、足量（個體化的最低有效劑量）、足療程一般單一用藥、個體化用藥的原則小劑量開始、逐漸加到有效推薦劑量藥物劑量增加速度視藥物特性及患者特質而定維持期劑量可酌情減少，要個體化密切評估藥物的治療反應和不良反應并給予合理的調整，高劑量時更要注意一般情況下不能突然停藥（一）藥物治療2．選藥原則主要依據：治療依從性，療效，不良反應，長期治療計劃，年齡，性別及經濟狀況等而定英國NICE指南（2009）建議：藥物治療時要尊重患者的選擇對于兩者不同作用機制的抗精神病藥物治療不佳者，建議選用氯氮平治療對于治療依從性不佳者，可以選擇長效制劑治療我國的治療指南建議：一般推薦第二代抗精神藥物作為一線藥物選用（一）藥物治療3．藥物治療程序與時間治療程序包括急性治療期（至少4-6周）鞏固治療期（4~6個月）維持治療期（至少一年以上，具體情況具體決定）如為首次發(fā)作，且在一年的維持治療期間無陽性癥狀及病情波動，可試行停藥觀察方案，但要告知患者和家屬復發(fā)的先兆癥狀和應對措施對癥狀控制良好已一年，但既往有1次或多次發(fā)作的患者，應長期維持治療，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌證的出現（一）藥物治療4．合并用藥如患者持續(xù)出現焦慮、抑郁和敵意等癥狀，應合用輔助藥物如患者已接受合適的抗精神病藥物治療，甚至包括了氯氮平，但仍表現持續(xù)的陽性癥狀，應合用增效藥物，或ECT，或經顱磁刺激治療，或聯(lián)用不同種類的抗精神病藥物，亦可單獨應用ECT輔助藥物包括苯二氮?類、情緒穩(wěn)定劑、抗抑郁藥、其他抗精神病藥物等聯(lián)合用藥以化學結構不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用比較合適作用機制相似的藥物原則上不宜合用如果聯(lián)用無效，則要恢復單一用藥或換用其他藥物（一）藥物治療5．安全原則在開始抗精神病藥物治療前均應常規(guī)檢查血壓、心率、血象、肝、腎、心功能、血糖和血脂在服藥期間要定期復查對比，發(fā)現問題及時分析處理（二）心理與社會干預

1．行為治療（社會技能訓練）訓練各種技能：正確決策和解決問題處理好人際關系正確應對應激和不良情緒某些生活技能等本法能使患者獲得某些有目的的技能，能改進個體的社會適應能力（二）心理與社會干預

2.家庭干預（1）心理教育：目的在于提高患者