SIRS在休克發(fā)展中的作用及抗休克展望UTI2

（優(yōu)選）SIRS在休克發(fā)展中的作用及抗休克展望UTI現(xiàn)在是1頁\一共有30頁\編輯于星期一休克的病因

失血失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏SHOCK心臟和大血管病變強烈的神經(jīng)刺激微循環(huán)障礙譚基明.《外科病理生理學》第2版2僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是2頁\一共有30頁\編輯于星期一神經(jīng)機制體液機制細胞機制炎癥機制氧化應激機制微循環(huán)機制休克的發(fā)病機制休克的發(fā)生發(fā)展是多個機制綜合作用的結(jié)果休克的共同始動環(huán)節(jié)——循環(huán)穩(wěn)態(tài)的破壞休克的共同最后通路——微循環(huán)障礙譚基明.《外科病理生理學》第2版3僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是3頁\一共有30頁\編輯于星期一失血、失液休克的共同起始環(huán)節(jié)——循環(huán)穩(wěn)態(tài)被破壞心泵↓疼痛、麻醉、感染、過敏等譚基明.《外科病理生理學》第2版4僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是4頁\一共有30頁\編輯于星期一特點：少灌少流，灌少于流；組織細胞缺血缺氧休克早期微循環(huán)的改變譚基明.《外科病理生理學》第2版5僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是5頁\一共有30頁\編輯于星期一

“自身輸血”

肌性小靜脈收縮，肝脾儲血庫緊縮，迅速增加有效循環(huán)血量，維持動脈血壓

休克時增加回心血量的“第一道防線”休克早期微循環(huán)改變的代償意義

“自身輸液”

毛細血管前阻力大于后阻力，毛細血管內(nèi)流體靜壓下降，組織液回流入血管

休克時增加回心血量的“第二道防線”組織液譚基明.《外科病理生理學》第2版6僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是6頁\一共有30頁\編輯于星期一

血液重新分布

皮膚、腎臟、胃腸道血管收縮明顯

腦血管變化不明顯

冠狀動脈變化不明顯確保心腦等重要臟器獲得必要的血液灌流，起到類似“舍車保帥”的作用休克早期微循環(huán)改變的代償意義譚基明.《外科病理生理學》第2版7僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是7頁\一共有30頁\編輯于星期一腸道細胞因子、腸道細菌、LPS通過門靜脈到達肝臟，刺激枯否細胞釋放大量促炎介質(zhì)，釋放到全身，引起SIRS肝細胞因子可通過膽汁或體循環(huán)引起腸道進一步損傷KCKCKCIL-1?IL-6TNF-aTNF-aIL-6IL-6體循環(huán)TNF-aIL-1?IL-6IL-6TNF-aIL-1?TNF-aIL-6TNF-aIL-1?TNF-aIL-6LPS創(chuàng)傷、休克器官劉勇軍等,國際外科學雜志2006年第33卷第6期休克早期腸道缺血，腸粘膜屏障功能受損，發(fā)生細菌或內(nèi)毒素移位門靜脈膽汁細菌8僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是8頁\一共有30頁\編輯于星期一休克時缺血缺氧、酸中毒、氧自由基等，造成細胞損傷，釋放大量酶或炎性介質(zhì)線粒體受損，ATP合成減少，產(chǎn)生大量自由基溶酶體膜穩(wěn)定性下降、破裂，釋放大量溶酶體酶細胞膜通透性升高，酶或炎性介質(zhì)外溢譚基明.《外科病理生理學》第2版9僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是9頁\一共有30頁\編輯于星期一休克早期炎癥反應的啟動炎癥介質(zhì)爆發(fā)SIRSMODS感染性休克失血性休克、燒傷性休克、創(chuàng)傷性休克、過敏性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克膿毒癥SIRS細胞損傷腸粘膜破壞細菌、內(nèi)毒素移位血管內(nèi)皮損傷白細胞、巨噬細胞激活輸血輸液缺血再灌注損傷白細胞與內(nèi)皮細胞激活微循環(huán)障礙缺血缺氧譚基明.《外科病理生理學》第2版10僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是10頁\一共有30頁\編輯于星期一休克、SIRS與MODS的關系Fig.67-1全身炎癥反應綜合征（SIRS）介質(zhì)過度釋放：細胞因子(TNF.白介素)、氧自由基等內(nèi)皮廣泛損傷及功能障礙血管舒張及毛細血管滲漏組織水腫中性粒細胞在微循環(huán)嵌塞休克低血流量心源性心肌梗塞心律失常心肌病結(jié)構(gòu)問題低血容量性嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷大出血血液分布不均神經(jīng)源性脊髓損傷鴉片過量過敏性大量輸血嚴重過敏反應膿毒性胰腺炎感染膿毒癥多器官功能障礙綜合征（MODS）靶器官心血管肺胃腸道肝CNS腎皮膚Copy?2007byMosby.Inc.,anaffiliateofElsevierInc11僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是11頁\一共有30頁\編輯于星期一小結(jié)不同病因、不同發(fā)病時相可能有一個起主導作用的機制，而其他機制可能同時發(fā)揮觸發(fā)、放大、疊加、強化的作用休克的發(fā)生發(fā)展是個十分復雜的病理過程SIRS可參與各種類型休克，并在各種休克的演變中起著促進作用，有時甚至是關鍵作用譚基明.《外科病理生理學》第2版12僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是12頁\一共有30頁\編輯于星期一休克的發(fā)病學防治原則針對SIRS、Shock和MODS的各個發(fā)病環(huán)節(jié)，進行早預防、早診斷和早干預譚基明.《外科病理生理學》第2版

失血失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏心臟和大血管病變強烈的神經(jīng)刺激微循環(huán)障礙XXXXXXXXSHOCK13僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是13頁\一共有30頁\編輯于星期一休克的預防針對SIRS的高代謝狀態(tài)的處理：退熱、降溫、鎮(zhèn)靜、補充

體液炎癥反應的適度控制：控制原發(fā)感染、抗炎藥物的應用、血液凈化器官保護：必要的氧療、維持適度的血紅蛋白濃度、足夠

的液體治療、適當?shù)膹娦暮脱芑钚运幬锞S護腸道完整的屏障功能：鼓勵早進食、減少消化道的有創(chuàng)操作、慎用非甾體類藥物和制酸劑、清潔腸道防治呼吸道的細菌移位：控制呼吸道感染、排痰、保持小

氣道和肺泡開放對各種體外引流、有創(chuàng)監(jiān)測管道的維護譚基明.《外科病理生理學》第2版14僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是14頁\一共有30頁\編輯于星期一呼吸與供氧改善微循環(huán)改善和恢復重要臟器功能早期目標治療策略改善細胞代謝休克的救治譚基明.《外科病理生理學》第2版15僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是15頁\一共有30頁\編輯于星期一改善微循環(huán)補充血容量糾正酸中毒合理應用血管活性藥物防治DIC體液因子的平衡療法與抗炎藥物的應用譚基明.《外科病理生理學》第2版16僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是16頁\一共有30頁\編輯于星期一抗炎藥物的選擇激素誘導淋巴細胞和樹突狀細胞凋亡、產(chǎn)生免疫抑制NSAIDs胃腸道粘膜損傷烏司他丁√天然的炎癥調(diào)節(jié)物質(zhì)抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，阻斷炎癥級聯(lián)反應抑制多種水解酶活性，保護細胞穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放，保護細胞林洪遠，管向東等，中華醫(yī)學雜志2007年2月13日第87卷第7期炎性介質(zhì)拮抗劑臨床試驗失敗告終譚基明.《外科病理生理學》第2版17僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是17頁\一共有30頁\編輯于星期一烏司他丁的生化性質(zhì)來源于肝臟烏司他丁是從健康男性尿液中分離提取的分子量為67KD的一種糖蛋白等電點為2.6，是一種熱穩(wěn)定的酸性蛋白18僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是18頁\一共有30頁\編輯于星期一C端K區(qū)：抑制多種水解酶N端K區(qū)：抑制組織蛋白酶G和彈性蛋白酶O-硫酸軟骨素糖鏈：與細胞、鈣結(jié)合，穩(wěn)定溶酶體膜、抑制炎性細胞因子釋放N-糖鏈：調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞與單核細胞、粒細胞、淋巴細胞的結(jié)合力MichaelJ.etal.ClinChemLabMed2005;43(1):1–16烏司他丁的分子結(jié)構(gòu)19僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是19頁\一共有30頁\編輯于星期一酶的分類酶的名稱抑制50%酶活性的UTI濃度（U/ml）蛋白酶胰蛋白酶6.8α-糜蛋白酶9.4粒細胞彈性蛋白酶5.6組織蛋白酶G15.7纖溶酶34.7胰彈性蛋白酶1,675腸激酶3,000脂酶脂肪酶230糖類水解酶透明質(zhì)酸酶75淀粉酶2,500烏司他丁抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等多種酶的活性烏司他丁對粒細胞彈性蛋白酶的抑制活性最強烏司他丁抑制多種水解酶20僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是20頁\一共有30頁\編輯于星期一主要信息2的故事點：烏司他丁抗炎機制1.CarolineM,etal.JournalofCellScience116,1863-1873(2003)2.NaohiroKanayama,etal.BIOCHEMICALANDBIOPHYSICALRESEARCHCOMMUNICATIONS238,560–564(1997)3.HidenoriMatsuzaki,etal.CLINICALANDDIAGNOSTICLABORATORYIMMUNOLOGY,Nov.2004,p.1140–11474.SeijiKanayama,etal.JournalofEndotoxinResearch200713:369Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca+Ca2+Ca2+TNF-a刺激因子Ca2+ERK1/2磷酸化NF-кB/Egr-1活化TNF-a/IL-1?TNF-aTNF-aTNF-aTNF-aTNF-a硫酸軟骨素糖鏈結(jié)合Ca2+結(jié)合細胞

XXX抑制鈣內(nèi)流，阻斷信號轉(zhuǎn)導，減少TNF-a/IL-1?產(chǎn)生X穩(wěn)定細胞膜,抑制TNF-a/IL-1?釋放，阻斷炎癥級聯(lián)反應穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放，減少細胞損害烏司他丁抑制炎癥介質(zhì)及溶酶體酶釋放21僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是21頁\一共有30頁\編輯于星期一烏司他丁對溶酶體膜的穩(wěn)定作用*P<0.05vs.A2;**P<0.05vs.control.PulmonaryPharmacology&Therapeutics(1999)12,1–622僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是22頁\一共有30頁\編輯于星期一烏司他丁對各種休克療效的臨床評價對象：40個醫(yī)療單位接受治療的失血性休克、感染性休克等各種休克患者（心源性休克除外）119例，對照組59例，烏司他丁組60例。方法：采用隨機、雙盲、抑肽酶平行對照多中心臨床研究。烏司他丁組靜脈輸注10萬單位/次，tid，對照組以同樣的方法輸注抑肽酶20萬單位/次，tid。考察比較兩組的休克評分評價整體改善率、臨床檢驗值的變化、休克的轉(zhuǎn)歸以及安全性和有效性。山村秀夫等,烏司他丁對各種休克療效的臨床評價,本醫(yī)學進展》1984；No.120.23僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是23頁\一共有30頁\編輯于星期一烏司他丁有效治療各種休克注：M:烏司他丁給藥組，A：抑肽酶對照組,NS：無顯著性差異

山村秀夫等,烏司他丁對各種休克療效的臨床評價,本醫(yī)學進展》1984；No.120.給藥有效率（有效以上）U檢驗失血性休克M75.0%P＜0.1A46.7%感染性休克M65.0%P＜0.05A35.0%其他類型休克M75.0%NSA66.7%總病例數(shù)M71.7%P＜0.01A45.8%24僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是24頁\一共有30頁\編輯于星期一烏司他丁有效降低休克導致的死亡率*****注：**，P<0.01；*P<0.1

山村秀夫等,烏司他丁對各種休克療效的臨床評價,本醫(yī)學進展》1984；No.120.25僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是25頁\一共有30頁\編輯于星期一烏司他丁對心肺復蘇患者的保護作用對象：40例CPR后存活>48h的患者，隨機分為天普洛安治療組(n=20)和對照組(n=20)方法：實驗組在上述常規(guī)急救的基礎上,在心博恢復后立即開始應用天普洛安20萬單位溶于20ml生理鹽水中靜脈注射,每12h一次中華急診醫(yī)學雜志.2006.15(4):351-35326僅供醫(yī)學科學交流UTI201208現(xiàn)在是26頁\一共有30頁\編輯于星期一烏司他丁明顯抑制心肺復蘇患者血清NF-k?活性以及TNF-α/IL-6的升高與正常人組相比:*P<0.05;與對照組相比:#P<0.05荊小莉等，中華急診醫(yī)學雜志.2006.15(4):351-353*#*#*#心肺復蘇后患者血清中白介素6、腫瘤壞死因子等炎癥因子的水平明顯升高，NF-KB活性增加應用烏司他丁可以有效抑制其升高，從基因分子水平控制機體的炎癥級聯(lián)反應27僅供醫(yī)學科學交流UTI201208