肺部感染性疾病講義

第三章

肺部感染性疾病煙臺(tái)市中醫(yī)院呼吸科楊華第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

肺部感染性疾病講義第1頁肺部感染性疾病

(InfectionsDiseasesofLung)肺部感染性疾病講義第2頁病例分析

其初步診療及依據(jù)?

男性,28歲,因高熱,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出現(xiàn)高熱,體溫達(dá)39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右側(cè)胸痛,無皮疹、咯血。既往體健。體查:BP100/60mmHg,急性熱病容,口角皰疹,右下肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音。心率96次/分,律齊,無雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾不大。余(－)血象:WBC11.0×109/LN86%X線:右下肺大片密度增高影B超:右胸腔少許積液。肺部感染性疾病講義第3頁第一節(jié)肺炎概述

概念指包含終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)肺實(shí)質(zhì)炎癥。肺部感染性疾病講義第4頁肺部感染性疾病講義第5頁肺部感染性疾病講義第6頁肺部感染性疾病講義第7頁流行病學(xué)世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfections是嚴(yán)重醫(yī)療問題。肺炎發(fā)病率和死亡率高。肺部感染性疾病講義第8頁我國(guó)居民死亡原因順位

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城市農(nóng)村

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順位原因死亡率(％/10萬)順位原因死亡率(％/10萬)

1惡性腫瘤135.59/10萬1呼吸系病133.42/10萬2腦血管病111.01/10萬2腦血管病112.60/10萬3心臟病95.77/10萬3惡性腫瘤105.36/10萬

4呼吸系病72.64/10萬4心臟病77.72/10萬5損傷和中毒31.92/10萬5損傷和中毒63.69/10萬__________________________________________________________

(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.健康報(bào)..4.20)

肺部感染性疾病講義第9頁美國(guó)小區(qū)取得性肺炎流行病學(xué)資料

小區(qū)取得性肺炎每年發(fā)病560萬例次列美國(guó)死亡順位第6位列感染性疾病死亡原因第1位每年發(fā)生560萬例次CAP死亡率： 門診1～5％住院12％ICU40%1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.;163:1730(Communityacquiredpneumonia,CAP)肺部感染性疾病講義第10頁肺炎發(fā)生率和病死率高原因

病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等)、院內(nèi)感染增加病原學(xué)診療困難不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇肺部感染性疾病講義第11頁病因肺炎發(fā)生取決于兩個(gè)原因：病原體：數(shù)量多,毒力強(qiáng)

肺炎宿主：免疫防御系統(tǒng)損害肺部感染性疾病講義第12頁入侵路徑：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌誤吸；⑤誤吸胃腸道定植菌；⑥經(jīng)過人工氣道吸入環(huán)境中致病菌。肺部感染性疾病講義第13頁分類

解剖分類病因分類患病環(huán)境分類肺部感染性疾病講義第14頁解剖分類

大葉性肺炎肺部感染性疾病講義第15頁大葉性肺炎大致病理標(biāo)本←↑←肺部感染性疾病講義第16頁右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓肺部感染性疾病講義第17頁右中葉肺炎CT片肺窗肺部感染性疾病講義第18頁右中葉肺炎CT片縱隔窗肺部感染性疾病講義第19頁解剖分類小葉性肺炎肺部感染性疾病講義第20頁支氣管肺炎大致病理標(biāo)本↓肺部感染性疾病講義第21頁肺部感染性疾病講義第22頁解剖分類間質(zhì)性肺炎肺部感染性疾病講義第23頁

間質(zhì)性肺炎病理切片→肺部感染性疾病講義第24頁間質(zhì)性肺炎X片肺部感染性疾病講義第25頁間質(zhì)性肺炎CT片肺窗肺部感染性疾病講義第26頁病因分類

非感染性：理化原因所致肺炎

感染性：1.細(xì)菌性肺炎（bacterialpneumonia）2.非經(jīng)典病原體所致肺炎：支原體等3.病毒性肺炎（viralpneumonia）4.真菌性肺炎(fungalpneumonia）5.其它病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等肺部感染性疾病講義第27頁患病環(huán)境分類：

小區(qū)取得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫(yī)院內(nèi)取得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)肺部感染性疾病講義第28頁小區(qū)取得性肺炎(CAP)

定義

指在醫(yī)院外罹患感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。以G+球菌為主，肺炎球菌占40～50%(Communityacquiredpneumonia)肺部感染性疾病講義第29頁醫(yī)院取得性肺炎(HAP)

定義

指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎。以G-桿菌為主

肺部感染性疾病講義第30頁發(fā)燒、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤稀乃?，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)肺部感染性疾病講義第31頁診療確定肺炎診療評(píng)定嚴(yán)重程度確定病原體肺部感染性疾病講義第32頁確定肺炎診療-診療依據(jù)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)燒肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢驗(yàn)顯示浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液

以上1～4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外肺部其它疾病

肺部感染性疾病講義第33頁除外其它肺部疾病-判別診療肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤(rùn)肺部感染性疾病講義第34頁評(píng)定嚴(yán)重程度

評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關(guān)主要！

肺部感染性疾病講義第35頁提議CAP住院治療指標(biāo)

年紀(jì)>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)原因：10項(xiàng)----P17體征異常：6項(xiàng)試驗(yàn)室和影像學(xué)異常：7項(xiàng)具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時(shí)

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22:99

)肺部感染性疾病講義第36頁重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機(jī)械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6.少許：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析肺部感染性疾病講義第37頁確定病原體

病原體確實(shí)定對(duì)治療有主要指導(dǎo)作用!痰：標(biāo)本采集方便，最慣用。纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（BAL）經(jīng)皮細(xì)針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng)肺部感染性疾病講義第38頁什么是合格痰標(biāo)本？

標(biāo)本必須新鮮：室溫下采集，馬上送檢標(biāo)本應(yīng)該起源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞＜10/低倍視野,白細(xì)胞＞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞︰白細(xì)胞＜1︰2.5

痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前，以提升培養(yǎng)陽性率肺部感染性疾病講義第39頁怎樣判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

可判斷為致病菌：

痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度≥107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105~106cfu/ml，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL標(biāo)本：細(xì)菌濃度≥103cfu/ml。經(jīng)纖支鏡或人工氣道取得標(biāo)本：細(xì)菌濃度≥105cfu/ml。BAL：細(xì)菌濃度≥104cfu/ml肺部感染性疾病講義第40頁治療抗感染治療：最主要對(duì)癥支持治療并發(fā)癥處理肺部感染性疾病講義第41頁抗感染治療

經(jīng)驗(yàn)性治療：依據(jù)當(dāng)?shù)赜颉⒈締挝环窝撞≡w流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體抗生素?？共≡w治療：依據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感抗生素。肺部感染性疾病講義第42頁經(jīng)驗(yàn)性治療青壯年和無基礎(chǔ)疾病小區(qū)取得性肺炎：

大環(huán)內(nèi)酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類肺部感染性疾病講義第43頁經(jīng)驗(yàn)性治療老年人和有基礎(chǔ)疾病小區(qū)取得性肺炎：第二代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類肺部感染性疾病講義第44頁經(jīng)驗(yàn)性治療需要住院小區(qū)取得性肺炎：

第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類肺部感染性疾病講義第45頁經(jīng)驗(yàn)性治療醫(yī)院取得性肺炎：

第二、三代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時(shí)萬古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類肺部感染性疾病講義第46頁經(jīng)驗(yàn)性治療重癥肺炎：

第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類肺部感染性疾病講義第47頁重癥肺炎

在強(qiáng)有力抗感染治療基礎(chǔ)上，同時(shí)支持治療也很主要：包含呼吸支持、循環(huán)支持和營(yíng)養(yǎng)支持。

肺部感染性疾病講義第48頁治療后初評(píng)價(jià)

治療后48~72小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)

有效:體溫下降、呼吸道癥狀改進(jìn)、WBC恢復(fù),X線病灶吸收普通出現(xiàn)較遲。維持原治療方案。無效:癥狀無改進(jìn)或加重,或一度改進(jìn)復(fù)又惡化。需仔細(xì)分析原因,做必要檢驗(yàn),重新調(diào)整改療方案肺部感染性疾病講義第49頁肺炎球菌肺炎

(Pneumococcalpneumonia)肺部感染性疾病講義第50頁Definition由肺炎球菌[pneumococcus]（或稱肺炎鏈球菌）引發(fā)肺段或肺葉急性炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。肺部感染性疾病講義第51頁Etiology肺炎球菌為G+雙球菌，其毒力大小與莢膜中多糖結(jié)構(gòu)及含量相關(guān)，共86個(gè)血清型。

肺部感染性疾病講義第52頁肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→肺部感染性疾病講義第53頁肺炎鏈球菌電鏡圖片→肺部感染性疾病講義第54頁P(yáng)neumonococcus其主要致病力是細(xì)菌莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強(qiáng)兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對(duì)陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感肺部感染性疾病講義第55頁病理生理：莢膜肺泡壁水腫（不損害肺泡結(jié)構(gòu)）WBC、RBC滲出累及肺段甚至肺葉

病理改變：主要病變?yōu)闈B出性炎癥及實(shí)變

充血期——>紅色肝變期——>灰色肝變期——>消散期

消散后肺泡結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)正常，偶可因?yàn)榍v膜粘液層增厚，干擾吞噬，可引發(fā)肺泡壁破壞而致肺膿腫，嚴(yán)重病變可引發(fā)通氣/血流百分比失調(diào)而致缺氧。

肺部感染性疾病講義第56頁大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→肺部感染性疾病講義第57頁ClinicManifestation

健康青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀起病急驟自然病程1-2周肺部感染性疾病講義第58頁ClinicManifestationTypicalSymptom

畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rustysputum）肺部感染性疾病講義第59頁ClinicManifestationTypicalSigns

肺實(shí)變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹肺部感染性疾病講義第60頁LaboratoryExamination

血常規(guī)：WBC或中性粒細(xì)胞百分比痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽性帶莢膜雙球菌或鏈球菌痰培養(yǎng)肺部感染性疾病講義第61頁Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段均勻、淡薄片影。肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”征。肺部感染性疾病講義第62頁經(jīng)典x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)

肺部感染性疾病講義第63頁右上大葉性肺炎（正位）肺部感染性疾病講義第64頁右肺中葉大葉性肺炎（正位）肺部感染性疾病講義第65頁右肺中葉大葉性肺炎（側(cè)位）肺部感染性疾病講義第66頁Complication感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎肺部感染性疾病講義第67頁Diagnosis癥狀:高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征:口唇皰疹、肺實(shí)變等經(jīng)典肺部X線片

金標(biāo)準(zhǔn)：病原學(xué)診療肺部感染性疾病講義第68頁Therapy抗菌治療支持治療并發(fā)癥處理肺部感染性疾病講義第69頁抗菌治療

首選青霉素

耐青霉素肺炎球菌肺炎選取三代頭孢、新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選取萬古霉素青霉素過敏者可選取新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持?jǐn)?shù)日。肺部感染性疾病講義第70頁支持治療

臥床休息營(yíng)養(yǎng)支持：高能量、高維生素補(bǔ)給對(duì)癥處理：退熱、補(bǔ)液等肺部感染性疾病講義第71頁重癥肺炎治療一、廣譜抗菌藥足量、聯(lián)適用藥二、抗休克治療⒈補(bǔ)充血容量⒉糾正酸中毒⒊血管活性藥品使用⒋維護(hù)主要臟器功效⒌糖皮質(zhì)激素應(yīng)用⒍其它肺部感染性疾病講義第72頁并發(fā)癥處理

膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧療、機(jī)械通氣肺部感染性疾病講義第73頁葡萄球菌肺炎（Slaphylococcuspneumonia）

肺部感染性疾病講義第74頁

葡萄球菌肺炎概述：是由葡萄球菌引發(fā)急性肺部化膿性炎癥，多為金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引發(fā)。病情重，常發(fā)生于免疫功效已經(jīng)受損病人，健康人較少患此病。

特點(diǎn)：高熱、咳大量膿血痰，快速出現(xiàn)器官功效衰竭，易形成肺膿腫。肺部感染性疾病講義第75頁

葡萄球菌肺炎----病因、發(fā)病機(jī)制葡萄球菌為Ｇ＋球菌，有金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌兩類，后者普通不致病。

致病物質(zhì)-----毒素與酶病因發(fā)病機(jī)制血漿凝固酶α-毒素

殺白細(xì)胞素

溶血素

溶組織酶、透明質(zhì)酸酶

青霉素酶

使菌體周圍產(chǎn)生纖維蛋白保護(hù)細(xì)菌不被吞噬延緩中性粒細(xì)胞聚集破壞白細(xì)胞

溶血

組織破壞和有利于細(xì)菌擴(kuò)散

耐青霉素菌株達(dá)90%以上

肺部感染性疾病講義第76頁葡萄球菌肺炎侵入路徑：病理：原發(fā)吸入性普通在肺上葉后段及下葉基底段。化膿性支氣管-支氣管炎→向鄰近氣道和肺泡蔓延→肺段、大葉甚至一側(cè)肺組織炎癥。血源性感染者多發(fā)性小膿腫原發(fā)性呼吸道吸入血源性感染肺部感染性疾病講義第77頁葡萄球菌肺炎1.全身癥狀——起病多急驟，寒戰(zhàn)高熱，呈馳張熱或不規(guī)則熱，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染病例起病稍遲緩。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀——咳嗽，咳大量膿痰或膿血痰，胸痛，呼吸困難，發(fā)紺。經(jīng)血行感染引發(fā)金葡菌肺炎則往往以原發(fā)感染灶表現(xiàn)及毒血癥為主，?？蓻]有呼吸系統(tǒng)癥狀。3.體征：肺實(shí)變征臨床表現(xiàn)

肺部感染性疾病講義第78頁葡萄球菌肺炎血Rt：WBC15×109/L ，中性粒細(xì)胞常在90%以上，核左移及中毒顆粒痰涂片：大量中性粒細(xì)胞及Ｇ＋球菌血培養(yǎng)＋藥敏Ｘ線檢驗(yàn)：試驗(yàn)室及X線檢驗(yàn)

吸入感染者

血源性

主要表現(xiàn)有肺段或肺葉實(shí)變或呈小葉樣浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊、膿胸及膿氣胸兩肺多發(fā)性小片狀浸潤(rùn)、小液平、小氣囊及胸膜浸潤(rùn)肺部感染性疾病講義第79頁葡萄球菌肺炎膿胸、膿氣胸：常見較少見者有化膿性關(guān)節(jié)炎、心包炎、腦膜炎、腦膿腫、肝膿腫并發(fā)癥肺部感染性疾病講義第80頁葡萄球菌肺炎診療與判別診療

依據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、ＷＢＣ升高顯著、N升高，核左移及中毒顆粒，X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞，已可作出初步診療。確診有賴于痰和血陽性細(xì)菌培養(yǎng)。凝固酶陽性菌致病力強(qiáng)。金葡菌肺炎主要與其它病原菌引發(fā)肺炎相判別。肺部感染性疾病講義第81頁葡萄球菌肺炎普通治療：通暢氣道、止咳化痰、供氧、補(bǔ)液、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)抗菌藥品選擇：治療院外感染院內(nèi)感染重癥混合感染青霉素Ｇ耐青霉素酶β-內(nèi)酰胺類抗生素如苯唑西林(新青Ⅱ)、頭孢呋辛鈉第三代頭孢菌素如頭孢他啶普通療程需4~6周MRSA萬古霉素、利福平肺部感染性疾病講義第82頁葡萄球菌肺炎

早期治療對(duì)本病預(yù)后有十分主要意義，有些人報(bào)道起病后1~10天開始治療死亡率為3.4%；病后11~20天治療者死亡率為10.6%；病后21天以上開始治療者死亡率大于30%。及時(shí)正確地處理并發(fā)癥亦是影響本病預(yù)后關(guān)鍵原因。

預(yù)后及預(yù)防

肺部感染性疾病講義第83頁肺炎支原體肺炎

(MycoplasmalPneumonia)肺部感染性疾病講義