心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法

心臟電生理檢驗(yàn)基本技術(shù)和方法心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第1頁電生理檢驗(yàn)內(nèi)容及目標(biāo)統(tǒng)計(jì)本身心律或起搏心律時(shí)心內(nèi)電活動分析房室傳導(dǎo)系統(tǒng)、心房和心室電生理特征推理判斷，對心律失常作出正確診療心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第2頁電生理檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)研究心律失常發(fā)生機(jī)制選擇心律失常治療方法篩選有效抗心律失常藥品為介入性治療方法（射頻消融，永久起搏器，ICD）選擇適應(yīng)癥和恰當(dāng)功效參數(shù)為心律失常外科治療提供必要依據(jù)對心動過速起源或房室旁路作出準(zhǔn)確定位心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第3頁血管穿刺技術(shù)股靜脈和股動脈穿刺技術(shù)了解腹股溝區(qū)解剖關(guān)系在腹股溝韌帶中部偏內(nèi)觸及股動脈搏動在腹股溝韌帶下3cm處穿刺股動脈在股動脈內(nèi)1cm處左右穿刺股靜脈心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第4頁心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第5頁鎖骨下靜脈穿刺法采取鎖骨下穿刺選擇鎖骨中點(diǎn)偏外側(cè)第一肋骨上緣進(jìn)針針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)至環(huán)狀軟骨之間與皮膚呈30o角度心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第6頁頸內(nèi)靜脈穿刺法解剖部位：胸鎖乳突肌下頸內(nèi)動脈鞘內(nèi)，鞘外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側(cè)是頸總動脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成三角間隙頂端針尖指向同側(cè)乳頭與皮膚呈30o~45o角度心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第7頁心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第8頁導(dǎo)管選擇和放置心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第9頁標(biāo)測電極導(dǎo)管選擇Cordis企業(yè)，Diag企業(yè)，BostonScientific(EPT)，Bard企業(yè)，Medtronic企業(yè)電極導(dǎo)管電極間距：10mm，5mm，2mm電極導(dǎo)管頂端彎度不一樣冠狀動脈電極導(dǎo)管心室電極導(dǎo)管希氏束電極導(dǎo)管心房電極導(dǎo)管心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第10頁標(biāo)測電極放置位置(1)右心房：右房后側(cè)壁上部與上腔靜脈交界處是慣用統(tǒng)計(jì)和刺激部位，另外可選中右房，低右房等右心室：右室心尖部是常選部位，另外可依據(jù)需要選擇右室流出道或右室流入道左心房：經(jīng)未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間隔穿刺方法左心室：依據(jù)需要選擇不一樣部位心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第11頁標(biāo)測電極位置放置(2)希氏束：常位于房間隔右房側(cè)下部，靠近三尖瓣口上部將電極導(dǎo)管送入右心室再遲緩回撤使導(dǎo)管頂端靠近三尖瓣口上部和背側(cè)右房壁心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第12頁標(biāo)測電極導(dǎo)管放置(3)冠狀竇取右前斜位30o先將導(dǎo)管頂端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一處逆鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管見導(dǎo)管上下跳動將導(dǎo)管送入心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第13頁心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第14頁希氏束電圖在希氏束統(tǒng)計(jì)到位于A波與V波之間電位電位呈雙相或三相尖波稱為H波H波時(shí)限10～25毫秒心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第15頁希氏束、右束支

與房室結(jié)波判別(1)時(shí)限：房室結(jié)波50ms，希氏束10～25ms，右束支10ms頻速、振幅：房室結(jié)波低頻低振幅。希氏束和右束支呈高頻高振幅，為快速上升尖聳波以逐步增快頻率起搏心房，A-H，A-RB間期可逐步延長，或出現(xiàn)Wenckebach周期；A-N可延長和僅有不顯著延長心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第16頁希氏束、右束支

與房室結(jié)波判別(2)H-V為35～55ms，H-RB30ms希氏束起搏在多個(gè)導(dǎo)聯(lián)上QRS和T波時(shí)限和形態(tài)與竇律一致刺激信號至V波=H-V間期心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第17頁希氏束電位統(tǒng)計(jì)

注意事項(xiàng)解剖學(xué)上希氏束近端開始于三尖瓣心房一側(cè)最近端希氏束電位應(yīng)伴以最大心房電位最好選取多電極導(dǎo)管，間距5mm心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第18頁心內(nèi)傳導(dǎo)間期P-A間期：從P波起始點(diǎn)至希氏束電圖上A波起始點(diǎn)。代表右房內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，平均40msA-H間期：自房間隔下部經(jīng)房室結(jié)至希氏束傳導(dǎo)時(shí)間。在希氏束電圖上自A波最早點(diǎn)至希氏束電位起始處。代表房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間，平均60～130ms。（易受植物神經(jīng)原因影響）心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第19頁心內(nèi)傳導(dǎo)間期（2）H間期：自希氏束電位起始點(diǎn)至該電位終止點(diǎn)。代表希氏束內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，平均10～25msH-V間期：自希氏束起始點(diǎn)至體表心電圖QRS波最早起始處。代表希-浦系統(tǒng)內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，平均35～55ms心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第20頁程序刺激方法程序刺激：為進(jìn)行電生理檢驗(yàn)而事先設(shè)定刺激方式基本要求：部位：常選取高右房和右室心尖端信號：直流電方波脈寬：2ms強(qiáng)度：以舒張期起搏閾值兩倍為宜藥品：停用各種抗心律失常藥品5個(gè)半衰期心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第21頁刺激方法（1）分級遞增刺激（增頻刺激）以周長相等刺激作連續(xù)刺激（S1-S1）連續(xù)10～60s不等。以比前一次周長較短（頻率較快）周期作連續(xù)刺激。如：500ms－400ms－350ms－300ms－280ms－260ms至房室傳導(dǎo)阻滯或心房心室出現(xiàn)不應(yīng)期。心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第22頁刺激方法（2）短陣快速刺激(burst刺激)刺激頻率在300bpm以上用于誘發(fā)或終止一些心動過速(如房撲、房顫)心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第23頁刺激方法(3)程序期前刺激：指在本身心律或基礎(chǔ)起搏心律中孤立單個(gè)或多個(gè)早搏(期前)刺激S1S2刺激：在S1S2刺激8次后，發(fā)放一個(gè)S2刺激，逐步減低S1S2配對間期如：500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340msRS2刺激：在感知本身心律4-8次后發(fā)放一個(gè)期前刺激S2，并逐步減低S2配對間期心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第24頁S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放2個(gè)期前刺激，分別為S2和S3，逐步減低S2S3及S1S2配對間期為如500/280/280，500/280/270S1S2及S2S3起步配對間期為房室不應(yīng)期+30ms如：房室不應(yīng)期500/250ms,500/280/280msS1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放3個(gè)期前刺激，分別為S2S3和S4心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第25頁程序刺激應(yīng)用（1）不應(yīng)期測定：適合用于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)每一部分相對不應(yīng)期(RRP):期前刺激引發(fā)傳導(dǎo)時(shí)間延長最長配對間期有效不應(yīng)期(ERP):期前刺激引發(fā)傳導(dǎo)阻滯最長配對間期功效不應(yīng)期(FRP):期前刺激引發(fā)最短配對間期心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第26頁不應(yīng)期測定影響原因刺激電流強(qiáng)度：刺激強(qiáng)度增大，心房心室不應(yīng)期縮短起搏周長：心房、希-蒲系統(tǒng)和心室隨起搏周長縮短ERP也縮短房室結(jié)隨起搏周長縮短，ERP反而延長心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第27頁程序刺激應(yīng)用(2)房室、室房傳導(dǎo)次序測定前向傳導(dǎo)：高右房希氏束左右束支左、右心室左心房逆向傳導(dǎo)：心室希氏束鄰近心房、冠狀竇右、左心房心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第28頁程序刺激應(yīng)用(3)房室結(jié)傳導(dǎo)功效檢驗(yàn)I型反應(yīng)：隨S1S1逐步縮短，A-H逐步延長，H-V無改變，最終阻滯發(fā)生在房室結(jié)或心房本身II型反應(yīng)：隨S1S1逐步縮短，先為A-H逐步延長，后出現(xiàn)H-V延長，阻滯常發(fā)生在房室結(jié)

心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第29頁程序刺激應(yīng)用(4)III型反應(yīng)：先出現(xiàn)A-H延長，當(dāng)S1S1達(dá)臨界聯(lián)律間期，H-V突然顯著延長文氏點(diǎn)：分級遞增刺激心房，產(chǎn)生房室結(jié)II度文氏傳導(dǎo)最低起搏頻率心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第30頁竇房結(jié)功效測定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)

用較竇性心律快起搏頻率刺激右心房上部，連續(xù)30-120s，突然停頓刺激，計(jì)算從最終一個(gè)心房刺激引發(fā)心房激動P’波開始，至第一個(gè)恢復(fù)竇性心律P波之間距離心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第31頁注意刺激部位：常選擇高右房刺激強(qiáng)度：起搏閾值2倍刺激時(shí)間：慣用30秒刺激頻率：慣用500ms(120次/s)450ms400ms(150次/s)心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第32頁結(jié)果分析(1)SNRT:正常值1400msCSNRT:(校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間)CSNRT=SNRT-PP間期(竇律)正常值：<550ms心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第33頁結(jié)果分析(2)繼發(fā)性長間歇：快速刺激停頓后第二個(gè)以后竇性周期長于第一個(gè)竇性周期竇房傳導(dǎo)阻滯型：快速刺激停頓后，有竇性周期延長并是本身竇性周期倍數(shù)自律性受抑制型：刺激停頓三個(gè)以上竇性周期都很長，間或出現(xiàn)房性逸搏、交界逸搏繼發(fā)性長間歇：在普通人占11。4%，病竇41-68%，竇房阻滯91.7%心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第34頁結(jié)果分析（3）心房快速刺激停頓后第一個(gè)出現(xiàn)是心房、交界性或心室逸搏迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)本身病變使其功效受抑刺激停頓后竇房結(jié)對次級起搏點(diǎn)超速抑制解除出現(xiàn)交界性、室性逸搏心律心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第35頁結(jié)果分析（4）慢快綜合征快速刺激抑制了竇房結(jié)功效次級起搏點(diǎn)心肌應(yīng)激性增加而出現(xiàn)早搏早搏正遇心肌某處相對不應(yīng)期引發(fā)遲緩傳導(dǎo)和單向阻滯，組成折返條件，出現(xiàn)室上速。房顫、房撲心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第36頁結(jié)果分析（5）阿托品試驗(yàn) 用于判別迷走神經(jīng)張力過高和固有竇房結(jié)病變遲緩心律失常 阿托品試驗(yàn)陽性：可使SNRT和CSNRT縮短心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第37頁Strauss法（程序期前刺激法）感知竇性心律心房波，再給予不一樣配對間期心房期前刺激，觀察期前刺激后回復(fù)周期，分析II區(qū)回復(fù)周期。II區(qū)回復(fù)周期包含3個(gè)內(nèi)容（1）心房至竇房結(jié)逆?zhèn)鲿r(shí)間（2）竇房結(jié)自律周長（3）竇房結(jié)至心房傳導(dǎo)時(shí)間心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第38頁I區(qū)：在A1-A1間期范圍內(nèi)，回歸周期A2-A3是完全代償。(A1-A2)+(A2+A3)=2(A1-A1)II區(qū)：在A1-A1間期范圍內(nèi)，竇性起搏點(diǎn)發(fā)生重建，引發(fā)A2-A3延長，呈不完全代償。(A1-A3)<2(A1-A1)III區(qū)：在A1-A1間期范圍內(nèi)，A2-A3短于A1-A1，(A1-A2)+(A2-A3)=A1-A1為完全性插入IV區(qū)：竇房結(jié)折返所致(A1-A2)+(A2-A3)<A1-A1心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第39頁竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SinoartialConductionTimeSACT）

經(jīng)過對心房期前刺激反應(yīng)推算竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間竇房結(jié)對心房早搏四區(qū)反應(yīng)設(shè)本身竇律或基本起搏心律為A1，早搏為A2，早搏后第一個(gè)竇性P波為A3，A1-A2間期為回復(fù)周期。心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法第40頁SACT(竇房傳導(dǎo)總時(shí)間)=A2A3-A1A1正常值:SACT<300ms假設(shè):房-竇逆?zhèn)鲿r(shí)間等于竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)