醫(yī)療保險 課件ch05 社會醫(yī)療保險費用支付方式

主要內(nèi)容社會醫(yī)療保險費用支付需方支付方式供方支付方式第五章

社會醫(yī)療保險費用支付方式

概念功能主體分類第一節(jié)社會醫(yī)療保險費用支付概述一、支付方式的概念支付方式，或稱支付制度、償付方式、付費方式廣義：是指衛(wèi)生服務(wù)購買方如何將費用支付給服務(wù)供方的方式購買方：政府、保險機(jī)構(gòu)、病人等提供方：醫(yī)院、門診部、醫(yī)師等一、支付方式的概念次廣義：是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費用進(jìn)行補償〔支付〕的方式，包括對需方和供方的補償〔支付〕。狹義：是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)如何將費用支付給醫(yī)療服務(wù)供方的方式支付方式的核心誰承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險對醫(yī)療服務(wù)提供者和需求者產(chǎn)生何種激勵支付水平的合理所產(chǎn)生的結(jié)果〔費用、利用、質(zhì)量等〕二、支付方式的重要性

適當(dāng)?shù)闹Ц斗绞剑涸卺t(yī)、患、保三方形成有效的利益約束機(jī)制支付方式的改革和完善：控制醫(yī)療費用的有效辦法合適的支付制度：保障醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行的關(guān)鍵圖示：支付制度在費用控制中的作用——以新農(nóng)合為例建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束機(jī)制情形一：未建立自我約束機(jī)制的費用控制合醫(yī)辦合醫(yī)辦情形二：建立自我約束機(jī)制的費用控制結(jié)果：建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我控制機(jī)制三、支付方式的作用〔功能〕

經(jīng)濟(jì)補償費用控制行為調(diào)節(jié)資源配置

四、支付方式分類從不同角度認(rèn)識支付制度〔一〕按支付主體分類分離式：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與服務(wù)提供者相互獨立一體式：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與服務(wù)提供者聯(lián)合成一體〔二〕按支付對象分類直接付費型：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)將費用支付給醫(yī)療服務(wù)提供者間接付費型：被保險人〔患者〕先向醫(yī)療服務(wù)提供者付費，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)再將費用支付給被保險人。

〔三〕按支付水平分類全額付費：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)全額費用部分付費：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分費用

〔四〕按支付時間分類預(yù)付制：在醫(yī)療行為發(fā)生前，由保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，確定年度醫(yī)療費用支付總額。后付制：在醫(yī)療行為發(fā)生后，保險機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費用。五、費用支付主體

〔一〕以患者為主體向以醫(yī)保為主體轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)模式：患者向醫(yī)生直接付費，然后從保險機(jī)構(gòu)獲得相應(yīng)補償。費用報銷模式。第三方付費模式：由保險機(jī)構(gòu)代替患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費。雇主社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)保險費患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費醫(yī)療服務(wù)保險費補償〔簡單雙向補償〕雇主社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)保險費患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付費用醫(yī)療服務(wù)保險費支付費用〔復(fù)雜三角償付模式〕第二節(jié)需方支付方式一、社會醫(yī)療保險的需方支付方式參保人〔需方〕分擔(dān)部分醫(yī)療費用的支付辦法。調(diào)節(jié)需求，增強需方費用意識醫(yī)療保險費用支付的補充方式二、主要的需方支付方式起付線法〔扣除法〕患者先自付一定額度的醫(yī)療費用，超過部分由保險方支付。3種類型：〔1〕年度累計費用起付線法〔2〕單次就診費用起付線法〔3〕單項目費用起付線法二、主要的需方支付方式

按比例分擔(dān)法

共同負(fù)擔(dān)率、共付率固定比例分段比例國際上自付比例一般20%左右

二、主要的需方支付方式

封頂線法

廣義：包括最高保險限額法、最高自付限額法狹義:最高保險限額法

第三節(jié)供方支付方式一、社會醫(yī)療保險的供方支付方式

社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為第三方向醫(yī)療服務(wù)供方支付費用的方式。供方支付方式：影響醫(yī)療服務(wù)提供方行為的有效手段。供方支付方式：控制醫(yī)療費用的核心。醫(yī)療保險費用支付的主要方式醫(yī)療保險向醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔供方〕的支付方式按服務(wù)項目付費按床日付費按診次付費按人頭付費按病種付費(DRG)總額預(yù)付按績效付費

二、按服務(wù)項目付費方式〔FFS〕傳統(tǒng)的支付方式按服務(wù)項目〔如診斷、治療、化驗、藥品和護(hù)理等〕的價格計算費用，然后由保險機(jī)構(gòu)付費費用支付額取決于服務(wù)項目的價格和實際服務(wù)量典型的后付制方式二、按服務(wù)項目付費〔FFS〕優(yōu)點：患者選擇性強

收入與服務(wù)量掛鉤，有利于調(diào)動供方積極性各方容易接受操作簡單

二、按服務(wù)項目付費〔FFS〕缺點：只能事后監(jiān)督容易發(fā)生供方誘導(dǎo)需求〔過度檢查、用藥、延長住院、高新技術(shù)過度使用等〕難以制定合理的服務(wù)價格不利于醫(yī)療費用控制帳單審核、檢查、監(jiān)督的工作量大繁瑣，管理成本高三、按服務(wù)單元付費按平均費用支付、定額支付服務(wù)單元，如：一個門診人次、一個住院人次、一個住院床日按服務(wù)單元付費：根據(jù)歷史資料等確定平均服務(wù)單元費用標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)服務(wù)單元量進(jìn)行費用支付。費用支付量=平均服務(wù)單元費用標(biāo)準(zhǔn)×服務(wù)單元量三、按服務(wù)單元付費按診次付費〔門診〕1.確定門診次均費用標(biāo)準(zhǔn)門診次均費用標(biāo)準(zhǔn)=某時段門診總費用÷門診人次2.門診費用醫(yī)保支付量門診費用支付量=門診次均費用標(biāo)準(zhǔn)×門診實際人次三、按服務(wù)單元付費按床日付費〔住院〕1.確定日均住院費用〔床日費用〕標(biāo)準(zhǔn)日均住院費用標(biāo)準(zhǔn)=某時段所有出院病人總住院費用÷總住院天數(shù)2.住院費用醫(yī)保支付量住院費用支付量=床日費用標(biāo)準(zhǔn)×實際住院天數(shù)三、按服務(wù)單元付費優(yōu)點：操作簡單，管理成本較低激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低次均服務(wù)成本缺點：可能刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加門診次數(shù)或住院天數(shù)，以增加服務(wù)收入醫(yī)院可能為節(jié)約成本，降低服務(wù)質(zhì)量案例：

云南省祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療

住院按床日付費模式四、按病種付費〔DRGs〕又稱按疾病診斷分類、按疾病相關(guān)組(DiagnosisRelatedGroups)定額預(yù)付費根據(jù)國際疾病診斷分類〔ICD-9〕標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病診斷、年齡和性別等分為假設(shè)干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為假設(shè)干級，通過臨床路徑測算出每個組各個分類級別的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)對某組某級疾病進(jìn)行定額費用支付四、按病種付費〔DRGs〕實質(zhì)：疾病診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)化費用支付按每位病人所屬的疾病分類和等級定額預(yù)付醫(yī)院的收入與每個病種及診斷、治療分類有關(guān)〔即歸入哪一類、哪一組〕，而與治療過程中發(fā)生的實際費用無關(guān)。四、按病種付費〔DRGs〕實踐：美國、英國、法國、德國、澳大利亞等優(yōu)點：有利于縮短住院天數(shù)激勵醫(yī)院節(jié)約成本減少誘導(dǎo)性消費能兼顧質(zhì)量與費用控制四、按病種付費〔DRGs〕實施DRG的難點：制定DRG的技術(shù)性較強實施DRG對醫(yī)院、醫(yī)生素質(zhì)的要求很高實際執(zhí)行中如何對疾病進(jìn)行合理分組四、按病種付費〔DRGs〕DRG的缺點：在診斷界限不清的情況下，仍然存在醫(yī)院為獲取更多收入，人為使診斷升級的可能存在醫(yī)院讓病人多次出院再住院，以增加住院次數(shù)的可能四、按病種付費〔DRGs〕我國尚不具備引進(jìn)推廣DRG的條件我國部分地區(qū)按單病種付費的實踐北京：10種單病種付費〔闌尾炎、白內(nèi)障、膽結(jié)石，….〕陜西：新農(nóng)合單病種付費實踐只針對少數(shù)病種，沒有實現(xiàn)病種全覆蓋，不是真正意義上的DRG五、按人頭付費

醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的被保險人總?cè)藬?shù)，定期支付固定費用醫(yī)院收入與服務(wù)人數(shù)成正比優(yōu)點對服務(wù)質(zhì)量和費用均能有效控制激勵開展疾病預(yù)防五、按人頭付費缺點：可能出現(xiàn)為節(jié)省費用而減少必要的服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量，或